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Dossier Educatif Partagé
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Prise en charge des patients lombalgiques
Nom et Prénom du patient :

Demande d’éducation thérapeutique
Faite le : par le patient par le médecin
Identification du patient
Nom : Prénom :
Adresse :
Date de naissance : Lieu :
Tel domicile : Tel portable :
E-mail :
Profession :
Identification de l’équipe médicale et paramédicale
Médecins
Equipe médicale et paramédicale
Médecin traitant :
Tel :
Kinésithérapeute libéral :
Tel :
MPR :
Assistante sociale de proximité :
Tel :
Médecin du travail :
Tel :
Rhumatologue :
Tel :
Neurochirurgien :
Tel :
Diagnostic médical
Lombalgie : oui non
Chronicité : oui non
Origines :
Chirurgie : oui non
Pathologies associées :
Traitements
Pathologie principale :
Autres :

Diagnostic Educatif

Dimension socio-professionnelle :
Quel âge avez-vous ?
Pouvez-vous me décrire votre entourage familial ?
Pouvez-vous me décrire votre lieu de vie ?
En quoi consiste votre activité professionnelle ?
Quelle est votre situation professionnelle actuelle ?
Quelles sont vos conditions de travail ?
Quel est votre moyen de transport ?
Quelles sont vos activités de loisirs ?
A quelle fréquence les pratiquez-vous ?

Dimension biomédicale :
De quelle maladie souffrez-vous ? Depuis combien de temps ?
Quels professionnels avez-vous rencontrés ?
Qui vous a orienté vers notre établissement ?
Quels sont les examens complémentaires que vous avez passés ? Les résultats ?
Décrivez-moi votre traitement ? Qu’est-ce qui vous soulage ?
De quelle façon vous êtes-vous soigné ? (hospitalisation, thérapeutiques diverses ou
médecine parallèle)
Comment évolue votre maladie ?
Quels sont vos antécédents ?
Que pensez-vous de votre poids ?
Parlez-nous de votre sommeil ?
Avez-vous un problème d’audition, de vision ou autres ?