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Dossier Educatif Partagé ------------------Prise en charge des patients lombalgiques Nom et Prénom du patient : Demande d’éducation thérapeutique par le patient Faite le : par le médecin Identification du patient Nom : Adresse : Prénom : Date de naissance : Tel domicile : E-mail : Profession : Lieu : Tel portable : Identification de l’équipe médicale et paramédicale Médecins Médecin traitant : Tel : MPR : Equipe médicale et paramédicale Kinésithérapeute libéral : Tel : Assistante sociale de proximité : Tel : Médecin du travail : Tel : Rhumatologue : Tel : Neurochirurgien : Tel : Diagnostic médical oui oui non non Chirurgie : oui Pathologies associées : non Lombalgie : Chronicité : Origines : Traitements Pathologie principale : Autres : Diagnostic Educatif Dimension socio-professionnelle : Quel âge avez-vous ? Pouvez-vous me décrire votre entourage familial ? Pouvez-vous me décrire votre lieu de vie ? En quoi consiste votre activité professionnelle ? Quelle est votre situation professionnelle actuelle ? Quelles sont vos conditions de travail ? Quel est votre moyen de transport ? Quelles sont vos activités de loisirs ? A quelle fréquence les pratiquez-vous ? Dimension biomédicale : De quelle maladie souffrez-vous ? Depuis combien de temps ? Quels professionnels avez-vous rencontrés ? Qui vous a orienté vers notre établissement ? Quels sont les examens complémentaires que vous avez passés ? Les résultats ? Décrivez-moi votre traitement ? Qu’est-ce qui vous soulage ? De quelle façon vous êtes-vous soigné ? (hospitalisation, thérapeutiques diverses ou médecine parallèle) Comment évolue votre maladie ? Quels sont vos antécédents ? Que pensez-vous de votre poids ? Parlez-nous de votre sommeil ? Avez-vous un problème d’audition, de vision ou autres ? Dimension cognitive et psycho affective : Que vous a-t-on expliqué de la maladie ? Comment décrivez-vous ce qu’il vous arrive ? Pourriez-vous m’expliquer quel impact a votre mal au dos dans la vie de tous les jours ? Dans la vie professionnelle ? Quelles modifications sont apparues au niveau de vos relations sociales, familiales et au niveau des loisirs ? Comment vivez-vous ces modifications ? Pourriez-vous m’expliquer comment votre entourage réagit face à votre maladie ? De quelle manière vous sentez-vous soutenu ? Dimension motivationnelle : Qu’attendez-vous de nous ? Quels sont vos objectifs et votre motivation ? Comment pensez-vous que nous puissions vous aider ? Quels sont vos projets à la sortie ? Si reprise professionnelle : Comment envisagez-vous votre reprise professionnelle ? LE DIAGNOSTIC EDUCATIF NOM ……………………… PRENOM ………………… --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DIMENSION SOCIO PROFESSIONNELLE SITUATION FAMILIALE En couple Seul Parents Enfants Nombre : Âge : SITUATION PROFESSIONNELLE Activité professionnelle Sans profession Retraite Etudiant Profession : Motif : Niveau d’études : Projet professionnel : HYGIENE DE VIE Loisirs / sports : OUI NON Lesquels : A quel rythme ? La lombalgie gêne – t-elle dans sa pratique ? Comment ? Taille : Poids : Autres problèmes ( audition, vue , sommeil …) : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HABITAT / ENVIRONNEMENT LIEU DE VIE : Ville Campagne Maison Appartement ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DIMENSION BIO MEDICALE Depuis combien de temps le patient est-il lombalgique ? HISTOIRE DE LA MALADIE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Examens complémentaires : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Fréquence actuelle des crises : Douleur permanente Douleur ponctuelle Douleur nocturne Douleur diurne Antécédents : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Arrêt de travail : oui non Fréquence :……………………….. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IMPLICATION DE L’ENTOURAGE : La lombalgie est – elle connue : - De sa famille ? oui non Attitude : - De ses amis ? oui Attitude : non - De son entourage professionnel / scolaire ? oui non Attitude : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DIMENSION COGNITIVE ET PSYCHO AFFECTIVE Qu’est-ce que la lombalgie pour lui ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Comment vit- il la lombalgie au quotidien ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TRAITEMENT Quels médicaments prend-il ? Posologie ? Fréquence ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Le traitement est- il efficace ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Autres thérapeutiques : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. PROJETS / DIMENSION MOTIVATIONNELLE Quels sont les projets du patient ? (par ordre de priorité) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… POINTS FORTS POUR L’ETP POINTS FAIBLES POUR L’ETP Compétences à l’entrée THEMES QUESTIONS La place des abdominaux Anatomiques La place des extenseurs du rachis Le rôle des abdominaux Le rôle des extenseurs du rachis Physiologiques Les exercices de renforcement des abdominaux Les exercices de renforcement des extenseurs du rachis Connaissances Les étirements des abdominaux Les étirements des extenseurs du rachis Des antalgiques Médicaments (rôles) Pathologie Capacités d’anticipation Capacités d’auto-soin Connaît-il A-t-il Adhère-t-il Utilise-t-il Fait-il A-t-il fait Organisation et gestion au quotidien a-t-il a-t-il mis en place Pratique-t-il fait-il appel à Des anti-inflammatoires Des décontractants Le cycle du déconditionnement Les signes annonciateurs d’une crise douloureuse Des situations à risque Notions d’économie rachidienne Aux traitements médicamenteux D’autres thérapies Des étirements Une adaptation de son activité physique (diminution et/ou arrêt) Un environnement adapté Des moyens et adaptations au niveau professionnel Une activité physique Une aide externe ponctuelle si besoin acquis En cours d’acquisition Non acquis Fausses informations Compétences à la sortie THEMES QUESTIONS La place des abdominaux Anatomiques La place des extenseurs du rachis Le rôle des abdominaux Le rôle des extenseurs du rachis Physiologiques Les exercices de renforcement des abdominaux Les exercices de renforcement des extenseurs du rachis Connaissances Les étirements des abdominaux Les étirements des extenseurs du rachis Des antalgiques Médicaments (rôles) Pathologie Capacités d’anticipation Capacités d’auto-soin Connaît-il A-t-il Adhère-t-il Utilise-t-il Fait-il A-t-il fait Organisation et gestion au quotidien a-t-il a-t-il mis en place Pratique-t-il fait-il appel à Des anti-inflammatoires Des décontractants Le cycle du déconditionnement Les signes annonciateurs d’une crise douloureuse Des situations à risque Notions d’économie rachidienne Aux traitements médicamenteux D’autres thérapies Des étirements Une adaptation de son activité physique (diminution et/ou arrêt) Un environnement adapté Des moyens et adaptations au niveau professionnel Une activité physique Une aide externe ponctuelle si besoin acquis En cours d’acquisition Non acquis Fausses informations Evaluation physique Entrée Sortie Distance doigt-sol Test de Ito Flechisseurs Extenseurs Evaluation psychologique Récapitulatif questionnaire SF 36 à l’entrée : Domaines score Interprétation Activité Physique Limitations dues à l’état physique Douleur physique Vie et relations avec les autres Santé psychique Limitations dues à l’état psychique Vitalité Santé perçue Récapitulatif de l’échelle HAD à l’entrée : Score Echelle anxiéte Echelle dépression Interprétation Récapitulatif questionnaire SF 36 à la séance post-séjour : Domaines Score Interprétation Activité Physique Limitations dues à l’état physique Douleur physique Vie et relations avec les autres Santé psychique Limitations dues à l’état psychique Vitalité Santé perçue Récapitulatif de l’échelle HAD à la séance post-séjour : Score Echelle anxiéte Echelle dépression Interprétation
