Rétention aiguë d`urine

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216. Rétention aiguë d'urine
Objectifs principaux
- Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
Objectifs spécifiques
- Connaître la définition d'une rétention aiguë d'urine
- Savoir la différence entre une rétention aigue et une rétention chronique
- Savoir identifier et expliquer les principaux diagnostics différentiels (anurie,
incontinence)
- Savoir reconnaître un globe vésical à l'examen clinique
- Savoir prescrire les examens complémentaires nécessaires en urgences
- Savoir qu'une rétention d'urine est une urgence thérapeutique
- Pouvoir énumérer les principales causes de rétention d'urines;
- Connaître les indications et les contre indications respectives du drainage
vésical par sondage urétral et par cathéter sus-pubien.
- Connaître les précautions techniques et d'aseptie indispensables lors d'un
drainage vésical, quelle qu'en soit la technique.

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A l’état normal, la vessie se vide complètement à chaque miction. Il
existe deux grands types de rétention :
 La rétention aiguë
 La rétention chronique
RETENTION AIGUE D'URINE
DEFINITION
C’est l’impossibilité totale d’uriner malgré un besoin pressant, elle est
liée à un obstacle à l’évacuation vésicale ou à une obstruction urodynamique.
Elle peut survenir dans un contexte de troubles mictionnels anciens ou
inopinément. Elle est différente de l’anurie ou l’envie d’uriner est absente, la
vessie étant vide.
Elle atteint essentiellement l’homme, elle peut être déclenchée par
toutes situations favorisant la congestion pelvienne (excès de tables, voyages
comportant une station assise prolongée etc…).
SIGNES CLINIQUES
Interrogatoire
Il faut faire préciser
- l’histoire de la maladie : les circonstances d'apparition de la rétention, l'heure
d'arrêt des mictions, l'existence d'épisode identique ( rétention antérieure qui
aurait cédé spontanément, sondage ... ), troubles mictionnels préexistants.
- les antécédents : maladie neurologique, intervention portant sur la prostate,
l'urètre, infection urinaire ou urétrale, lithiase urinaire.
- l’existence de signes associés ; douleurs sus pubiennes, envie d'uriner.
Examen clinique
- Parfois difficile chez un patient algique, anxieux et agité, il met en évidence le
signe principal qui est le globe vésical : matité sus pubienne à convexité

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supérieure et douloureuse; Il peut être parfois visible, de profil, chez le patient
maigre sous l’aspect d'une voussure sus pubienne
- Le toucher rectal, pratiqué , en l'absence de syndrome septique aiguë, pourra
retrouver une pathologie prostatique responsable de la rétention ou qui lui est
associée :
adénome : glande augmentée de volume, souple, de consistance
élastique, à limites nettes avec disparition du sillon médian.
cancer : glande pierreuse, irrégulière, asymétrique
prostatite : glande œdématiée et douloureuse.
mais il pourra être normal
Le toucher rectal sera à refaire après évacuation du globe vésical, car le globe
repousse la prostate vers le rectum et peut faire croire à une hypertrophie.
- L'examen clinique permet d'identifier une étiologie prostatique, son
retentissment par la palpation des fosses lombaires et des organes génitaux
externes, mais d'autres causes possibles par l'examen neurologique sensitivo-
moteur du périné.
Le diagnostic de globe vésical impose de soulager le malade sans tarder
par drainage vésical, tout en mettant en route les investigations
complémentaires, car c'est une urgence thérapeutique
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN URGENCE
Le bilan doit être simple et permettre un diagnostic et une prise en charge
précoce. Il comprend les examens suivants :
ECBU, Créatininémie, Numération sanguine, bilan d'hémostase
Echographie
Lorsque le globe vésical n’est pas facile à mettre en évidence cliniquement
(malade obèse) l'échographie sus pubienne pourra vérifier qu'il existe bien une
vessie pleine. L'échographie rénale permet d'apprécier le retentissement sus
jacent de la rétention (distension des cavités, signes de pyélonéphrite sur le
parenchyme.

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CONDUITE A TENIR EN URGENCE: LE DRAINAGE VESICAL
Il faut d’urgence évacuer la vessie pour soulager le malade.
Le sondage vésical
C’est le mode habituel de drainage de la vessie. Il ne s’agit pas d’un
geste anodin, car 50 % des rétrécissements de l'urètre sont dus à des
sondages traumatiques ou septiques.
Il faut une asepsie rigoureuse. Après désinfection du méat urétral avec
une solution antiseptique on utilisera si possible un champ percé et des gants
stériles.
Le diamètre des sondes est classé selon l'échelle de CHARRIERE ( 6
à 30 ). On choisira une sonde de calibre moyen ( 18 ou 20 CH. ) moins
traumatisante.
La sonde le plus couramment utilisée est la sonde de FOLLEY qui
comporte à son extrémité un ballonnet pouvant être rempli de sérum
physiologique par un canal séparé de la lumière de la sonde. Une fois la sonde
en place dans la vessie, le ballonnet est gonflé avec 5 à 10 cm3 de sérum .
L’extrémité de la sonde peut être droite ou béquillée.
La lubrification de la sonde est importante. Elle sera réalisée avec une
ampoule d’huile de vaseline ou mieux avec un gel lubrifiant contenant un
anesthésique de contact type gel de xylocaïne.
La mise en place est plus délicate chez l'homme, car il faut franchir les
deux courbures de l’urètre ;
 la 1ère courbure s'efface lorsqu'on met la verge au zénith. La
sonde va
alors butter contre la 2ème courbure
 la 2ème courbure s'efface lorsqu'on rabat la verge entre les
jambes du
patient et la sonde va pouvoir pénétrer dans la vessie
Le ballonnet est alors gonflé et le collecteur d’urine mis en place.

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Le sondage urétral est contre indiqué en cas de rétention fébrile (prostatite
aiguë) de sténose urétrale. Il est déconseillé en cas de distension rénale à
urines claires (globe avec cavités rénales dilatées, urines aseptiques) du fait du
risque d'ensemencement du haut appareil lors de cette manœuvre rétrograde)
Le cathétérisme sus pubien
C'est le drainage de la vessie au moyen d'un trocart mise en place par
voie percutanée hypogastrique.
Il faut s'assurer de l'existence du globe vésical, (+++) car si la vessie
est vide le risque est de perforer les anses intestinales avec le trocart.
Après une anesthésie locale cutanée et sous cutanée une courte
incision est réalisé au bistouri à 2 travers de doigt au dessus du pubis. Un
trocart est alors franchement introduit dans le globe vésical puis, par sa
lumière, un cathéter est poussé dans la vessie. Le trocart est alors enlevé, le
cathéter fixé a la peau et raccordé au collecteur d’urines.
Il est contre indiqué en cas de rétention par caillotage vésical, par
tumeur de vessie. Les troubles de l'hémostase, les cicatrices de laparotomie
sont des contre-indications relatives (repérage échographique du globe)
Avantages et inconvénients
Le sondage vésical est simple à réaliser et assure un drainage
efficace, car déclive. En outre la sonde peut, grâce a son ballonnet auto-
statique, être laissée à demeure.
Cependant le sondage est traumatisant pour l'urètre et comporte le
risque d'infection ascendante.
Le drainage par cystocathéter est toujours possible quand existe un
globe vésical. Il est peu infectant et respecte l'urètre.
Par contre, il s’agit d’un drainage non déclive et qui ne peut rester
longtemps en place.
Dans tous les cas, la levée de la rétention d'urine dot s'accompagner de
mesures de réhydratation en prévision du risque de syndrome de levée