ORL

ORL
-1- Pathologies de l'oreille et examens
L'otoscopie
L’otoscopie est un examen réalisé par le médecin (généraliste, pédiatre ou ORL) qui vise à
visualiser le tympan et le conduit auditif externe. Pour cela, le médecin utilise un instrument
spécifique : l'otoscope.
Indications : otites externes et moyennes, bouchons de cérumen, corps étrangers (coton,
insecte, …)
Matériel : Microscope binoculaire, otoscope.
L'encombrement fréquent du CAE par des débris cérumineux ou épidermiques.
La multitude des aspects pathologiques: à ce titre, l'analyse méthodique de la couleur du
tympan, de ses reliefs, de son contour constitue une première approche diagnostique avant le
recours à des explorations complémentaires notamment audio-tympanométriques.
- La réalisation d’une otoscopie dans les meilleures conditions passe par une installation
parfaite de l’enfant laissant au praticien ses deux mains libres. L’examen du CAE proprement
dit doit commencer par son inspection en tirant sur le pavillon vers le haut et l’arrière pour
apprécier ses dimensions et choisir un spéculum de calibre adéquat. L’éclairage est un
élément fondamental, quelque soit le système utilisé.
La lampe frontale telle que le réalise le miroir de Clar est l’emblème de l’ORL. Il offre
l’avantage d’une maniabilité et d’une vision binoculaire.
Le microscope binoculaire est un instrument incomparable parce qu’il offre une source
lumineuse dont l’intensité est supérieure à toutes les autres, mais sa pratique est inutilisable en
cas d’impossibilité d’immobilisation totale de la tête, ce qui est fréquent chez le nouveau-né et
l’enfant.

L’otoscope est l’instrument le plus maniable surtout lors des visites à domicile. Muni d’un
excellent éclairage de type halogène, il utilise des embouts adaptés à la taille du CAE.
Avec le développement des procédés endoscopiques, les systèmes optiques rigides ont
contribué à améliorer la luminosité et surtout l’extension du champ de vision. Cette méthode
d'exploration est devenue indispensable dans la réalisation d’une otoscopie, tout au moins
pour les ORL. La vision "grand angulaire" des endoscopes actuels permet d’apprécier à la fois
l’ensemble de la membrane tympanique et les parois du CAE et de réaliser un bilan
diagnostique particulièrement précis et très rapide. Lorsque l’optique est couplée à une
caméra vidéo, la pénétration et le guidage de celle-ci se font sur un écran de télévision ce qui
permet l’analyse d’une image particulièrement agrandie. Toutes les photos de tympan
présentées sur ce site ont été réalisées suivant cette technique.
Pièges
Le développement de l'os temporal s'achève vers l'âge d'un an. Le diamètre de la membrane
tympanique chez le nouveau-né et l'enfant est comparable à celui de l'adulte, environ 8,5 à 10
mm. L'épaisseur tympanique est, par contre, supérieure à celle de l'adulte en raison d'une plus
grande densité de la couche épidermique. Ceci explique chez le nouveau-né, un aspect
otoscopique plus épais, moins transparent et avec des reliefs peu visibles. Cet aspect
tympanique est également favorisé par la présence de mésenchyme ou de liquide amniotique
dans les cavités de l'oreille moyenne, le temps qu'ils disparaissent par drainage au travers de la
trompe d'Eustache.
Otoscopie normale
Tout examen otoscopique doit commencer par celui de l'oreille présumée saine. En effet, en
l'absence d'antécédents, la normalité tympanique sera donnée en fonction de l'examen du
tympan opposé à la lésion qui amène à consulter.
Un tympan normal est classiquement transparent, de couleur grise, bien tendu autour de la
circonférence, que fait le fond du CAE. Certains éléments sont spontanément identifiables soit
directement, soit par transparence (photo). Les autres structures appartenant à l'oreille
moyenne ne peuvent être visualisées qu'en cas d'absence de tympan ou de perforation siégeant
face à la structure anatomique considérée.
L'audiométrie
Mesure de l'activité auditive des sons (fréquences et décibels).
L'audiométrie est un ensemble de mesures qui consistent à déterminer le profil
audiométrique d'une personne, c'est à dire à fournir un état précis sur son audition.
On différencie l'audiométrie tonale et l'audiométrie vocale.

L'audiométrie tonale sert à mesurer par voie aérienne et par voie osseuse le seuil d'audition
pour l'ensemble des fréquences conversationnelles, de 125 à 8000 Hz en aérienne et de 250 à
4000 Hz en osseuse. On utilise en conduction aérienne un casque ou encore un haut-parleur
(placé à 1m en position frontale). En conduction osseuse on utilise un vibrateur.
L'audiométrie vocale sert à mesurer à l'aide de listes de mots, dites phonétiquement
équilibrées, la compréhension de la personne à différents niveaux d'intensité. On obtient
généralement une courbe en s. On utilise un casque ou encore un haut-parleur.
Il existe encore de nombreux tests audiométriques, mais leur utilisation est moins répandue.
Ces mesures sont réalisées par les docteurs ORL, certains médecins généralistes, les médecins
du travail, et enfin les audioprothésistes.
Audiogrammes des oreilles Gauche et Droite
Potentiel auditif évoqué
C'est l'enregistrement de l'activité électrique du cerveau en corrélation avec les stimulations
sensorielles (visuelles, auditives,.). Cela pour évaluer la conduction de l'influx nerveux sur les
voies sensorielles et d détecter le retard à la transmission du message.
On détecte ainsi des lésions sur la gaine de myéline.
Indications : Sclérose en plaque.
Le patient doit être calme, détendu et à distance d'une PL (photophobie et phonophobie).
Il en existe de trois types :
- Visuel : nerfs optique vers lobe occipital, stimulation par flash lumineux,
- Auditif : dans le noir, avec casque, on passe un clique aigu, le relevé se fait par une électrode
derrière l'oreille,
- Somesthésique : conduction du nerfs périphérique et voie centrale (sensibilité cutanée) vers
le cortex pariétal. La stimulation se fait par excitation élective au niveau musculaire
(membres supérieurs et inférieurs). La réponse est recueillie au niveau du cuir chevelu et
des poignets. Il est un peu douloureux (Valium avant).

: Signaux MEG recueillis chez deux sujets pour 500 Hz, 1000 Hz et 2000 Hz
Cette figure représente les signaux magnétiques recueillis chez deux sujets (a) cortex droit
(sujet R196), (b) cortex gauche (sujet R197) sur les 37 canaux MEG. Les valeurs des 37
capteurs sont superposées.
Tympanométrie
A Rappel physiologique
Le tympan est une membrane élastique, mobile de part et d'autre d'une position d'équilibre.
Tympan
(En position médiane,
d'équilibre)
C'est dans cette position
d'équilib
(En position médiane, d'équilibre)

C'est dans cette position d'équilibre, que le tympan "absorbe" au mieux les ondes sonores qui
le frappent.
En d'autre termes. c'est dans cette position d'équilibre, que la déformabilité tympanique est la
plus grande
La déformabilité autrement dit le déplacement du tympan est proportionnel à l'absorption de
l'énergie cinétique de l'onde sonore.
C 'est l'amplitude du déplacement tympanique qui conditionne la transmission de
l'information sonore à l'oreille interne, cette dernière la convertissant en signaux électriques
destinés nés aux centres nerveux.
Le tympan se trouve au repos dans cette position d'équilibre lorsque la pression externe est
égale à la pression interne, donc lorsque la trompe d'Eustache s'ouvre normalement.
B) Fonctionnement du tympanomètre
Principe de fonctionnement: Si vous lancez une balle contre un mur en mousse son énergie
cinétique sera absorbée par la mousse et la balle ne rebondira pas, par contre si le mur est en
en béton le rebond sera maximum car l'énergie de la balle sera presque restituée en totalité.
Une sonde obture le conduit auditif externe, elle envoie un son calibré sur le tympan, une
partie de ce son est absorbée, une
partie est renvoyée, cette dernière
part est recueillie par un
microphone et l'appareil en
détermine la quantité. En vertu du
principe vu précédemment, on sait
que cette part renvoyée est d'autant
plus faible que le tympan est dans
sa position d'équilibre, par contre
s'il existe une dépression relative
par exemple de - 200 mm d' eau
dans l'oreille moyenne, parce que la
trompe d' eustache ne fait pas
correctement son travail d'aérateur,
le tympan va être attiré vers
l'intérieur de l'oreille il sera donc
plus rigide et moins absorbant. Pour
lui faire retrouver sa position
d'équilibre théorique et son
absorption maximum, il faudra
exercer dans le conduit de l'oreille une contre dépression d'une valeur équivalente à celle qui
règne dans l'oreille moyenne.