ORL

ORL
-1- Pathologies de l'oreille et examens
L'otoscopie
L’otoscopie est un examen réalisé par le médecin (généraliste, pédiatre ou ORL) qui vise à
visualiser le tympan et le conduit auditif externe. Pour cela, le médecin utilise un instrument
spécifique : l'otoscope.
Indications : otites externes et moyennes, bouchons de cérumen, corps étrangers (coton,
insecte, …)
Matériel : Microscope binoculaire, otoscope.
L'encombrement fréquent du CAE par des débris cérumineux ou épidermiques.
La multitude des aspects pathologiques: à ce titre, l'analyse méthodique de la couleur du
tympan, de ses reliefs, de son contour constitue une première approche diagnostique avant le
recours à des explorations complémentaires notamment audio-tympanométriques.
- La réalisation d’une otoscopie dans les meilleures conditions passe par une installation
parfaite de l’enfant laissant au praticien ses deux mains libres. L’examen du CAE proprement
dit doit commencer par son inspection en tirant sur le pavillon vers le haut et l’arrière pour
apprécier ses dimensions et choisir un spéculum de calibre adéquat. L’éclairage est un
élément fondamental, quelque soit le système utilisé.
La lampe frontale telle que le réalise le miroir de Clar est l’emblème de l’ORL. Il offre
l’avantage d’une maniabilité et d’une vision binoculaire.
Le microscope binoculaire est un instrument incomparable parce qu’il offre une source
lumineuse dont l’intensité est supérieure à toutes les autres, mais sa pratique est inutilisable en
cas d’impossibilité d’immobilisation totale de la tête, ce qui est fréquent chez le nouveau-né et
l’enfant.
L’otoscope est l’instrument le plus maniable surtout lors des visites à domicile. Muni d’un
excellent éclairage de type halogène, il utilise des embouts adaptés à la taille du CAE.
Avec le développement des procédés endoscopiques, les systèmes optiques rigides ont
contribué à améliorer la luminosité et surtout l’extension du champ de vision. Cette méthode
d'exploration est devenue indispensable dans la réalisation d’une otoscopie, tout au moins
pour les ORL. La vision "grand angulaire" des endoscopes actuels permet d’apprécier à la fois
l’ensemble de la membrane tympanique et les parois du CAE et de réaliser un bilan
diagnostique particulièrement précis et très rapide. Lorsque l’optique est couplée à une
caméra vidéo, la pénétration et le guidage de celle-ci se font sur un écran de télévision ce qui
permet l’analyse d’une image particulièrement agrandie. Toutes les photos de tympan
présentées sur ce site ont été réalisées suivant cette technique.
Pièges
Le développement de l'os temporal s'achève vers l'âge d'un an. Le diamètre de la membrane
tympanique chez le nouveau-né et l'enfant est comparable à celui de l'adulte, environ 8,5 à 10
mm. L'épaisseur tympanique est, par contre, supérieure à celle de l'adulte en raison d'une plus
grande densité de la couche épidermique. Ceci explique chez le nouveau-né, un aspect
otoscopique plus épais, moins transparent et avec des reliefs peu visibles. Cet aspect
tympanique est également favorisé par la présence de mésenchyme ou de liquide amniotique
dans les cavités de l'oreille moyenne, le temps qu'ils disparaissent par drainage au travers de la
trompe d'Eustache.
Otoscopie normale
Tout examen otoscopique doit commencer par celui de l'oreille présumée saine. En effet, en
l'absence d'antécédents, la normalité tympanique sera donnée en fonction de l'examen du
tympan opposé à la lésion qui amène à consulter.
Un tympan normal est classiquement transparent, de couleur grise, bien tendu autour de la
circonférence, que fait le fond du CAE. Certains éléments sont spontanément identifiables soit
directement, soit par transparence (photo). Les autres structures appartenant à l'oreille
moyenne ne peuvent être visualisées qu'en cas d'absence de tympan ou de perforation siégeant
face à la structure anatomique considérée.
L'audiométrie
Mesure de l'activité auditive des sons (fréquences et décibels).
L'audiométrie est un ensemble de mesures qui consistent à déterminer le profil
audiométrique d'une personne, c'est à dire à fournir un état précis sur son audition.
On différencie l'audiométrie tonale et l'audiométrie vocale.
L'audiométrie tonale sert à mesurer par voie aérienne et par voie osseuse le seuil d'audition
pour l'ensemble des fréquences conversationnelles, de 125 à 8000 Hz en aérienne et de 250 à
4000 Hz en osseuse. On utilise en conduction aérienne un casque ou encore un haut-parleur
(placé à 1m en position frontale). En conduction osseuse on utilise un vibrateur.
L'audiométrie vocale sert à mesurer à l'aide de listes de mots, dites phonétiquement
équilibrées, la compréhension de la personne à différents niveaux d'intensité. On obtient
généralement une courbe en s. On utilise un casque ou encore un haut-parleur.
Il existe encore de nombreux tests audiométriques, mais leur utilisation est moins répandue.
Ces mesures sont réalisées par les docteurs ORL, certains médecins généralistes, les médecins
du travail, et enfin les audioprothésistes.
Audiogrammes des oreilles Gauche et Droite
Potentiel auditif évoqué
C'est l'enregistrement de l'activité électrique du cerveau en corrélation avec les stimulations
sensorielles (visuelles, auditives,.). Cela pour évaluer la conduction de l'influx nerveux sur les
voies sensorielles et d détecter le retard à la transmission du message.
On détecte ainsi des lésions sur la gaine de myéline.
Indications : Sclérose en plaque.
Le patient doit être calme, détendu et à distance d'une PL (photophobie et phonophobie).
Il en existe de trois types :
- Visuel : nerfs optique vers lobe occipital, stimulation par flash lumineux,
- Auditif : dans le noir, avec casque, on passe un clique aigu, le relevé se fait par une électrode
derrière l'oreille,
- Somesthésique : conduction du nerfs périphérique et voie centrale (sensibilité cutanée) vers
le cortex pariétal. La stimulation se fait par excitation élective au niveau musculaire
(membres supérieurs et inférieurs). La réponse est recueillie au niveau du cuir chevelu et
des poignets. Il est un peu douloureux (Valium avant).
: Signaux MEG recueillis chez deux sujets pour 500 Hz, 1000 Hz et 2000 Hz
Cette figure représente les signaux magnétiques recueillis chez deux sujets (a) cortex droit
(sujet R196), (b) cortex gauche (sujet R197) sur les 37 canaux MEG. Les valeurs des 37
capteurs sont superposées.
Tympanométrie
A Rappel physiologique
Le tympan est une membrane élastique, mobile de part et d'autre d'une position d'équilibre.
Tympan
(En position médiane,
d'équilibre)
C'est dans cette position
d'équilib
(En position médiane, d'équilibre)
C'est dans cette position d'équilibre, que le tympan "absorbe" au mieux les ondes sonores qui
le frappent.
En d'autre termes. c'est dans cette position d'équilibre, que la déformabilité tympanique est la
plus grande
La déformabilité autrement dit le déplacement du tympan est proportionnel à l'absorption de
l'énergie cinétique de l'onde sonore.
C 'est l'amplitude du déplacement tympanique qui conditionne la transmission de
l'information sonore à l'oreille interne, cette dernière la convertissant en signaux électriques
destinés nés aux centres nerveux.
Le tympan se trouve au repos dans cette position d'équilibre lorsque la pression externe est
égale à la pression interne, donc lorsque la trompe d'Eustache s'ouvre normalement.
B) Fonctionnement du tympanomètre
Principe de fonctionnement: Si vous lancez une balle contre un mur en mousse son énergie
cinétique sera absorbée par la mousse et la balle ne rebondira pas, par contre si le mur est en
en béton le rebond sera maximum car l'énergie de la balle sera presque restituée en totalité.
Une sonde obture le conduit auditif externe, elle envoie un son calibré sur le tympan, une
partie de ce son est absorbée, une
partie est renvoyée, cette dernière
part est recueillie par un
microphone et l'appareil en
détermine la quantité. En vertu du
principe vu précédemment, on sait
que cette part renvoyée est d'autant
plus faible que le tympan est dans
sa position d'équilibre, par contre
s'il existe une dépression relative
par exemple de - 200 mm d' eau
dans l'oreille moyenne, parce que la
trompe d' eustache ne fait pas
correctement son travail d'aérateur,
le tympan va être attiré vers
l'intérieur de l'oreille il sera donc
plus rigide et moins absorbant. Pour
lui faire retrouver sa position
d'équilibre théorique et son
absorption maximum, il faudra
exercer dans le conduit de l'oreille une contre dépression d'une valeur équivalente à celle qui
règne dans l'oreille moyenne.
Ceci ce traduira sur le
tympanogramme par
une courbe dont le
sommet se situera sur
la ligne -200 mm S'il
existe du liquide en
abondance derrière le
tympan, dans l'oreille
moyenne, comme cela
s'observe dans l'otite
séreuse, ce liquide,
étant donné les forces
de capillarité qu'il engendre, va retenir le tympan et même une dépression de 400mm d'eau ne
parviendra pas à ramener le tympan dans sa position d'équilibre, la courbe prendra l'aspect
d'une ligne légèrement pentue.
Lors de la manœuvre de
Valsalva, le tympan est
brutalement déformé et
rigidifié par
l'hyperpression qui
s'installe dans l'oreille
moyenne, on passe donc
brutalement d'une
absorption maximum à
une absorption
minimum, ce qui se
traduit par un saut de l'aiguille sur le voyant de l'appareil, et, si la trompe d'eustache tarde à se
rouvrir, l'hyperpression rigidifiante persistant à l'intérieure de l'oreille moyenne, il sera
possible de récupérer une absorption tympanique maximale en appliquant dans le conduit
externe une contre pression cette fois positive pour annuler les effets de la sur pression
interne. Le sommet de la courbe se situera alors sur la ligne, par exemple, + 150 si la
surpression interne est elle même de + 150.
Vertiges
Sensation erronée de déplacement de l'environnement associé à des symptômes
neurovégétatifs (nausées, vomissement, pâleur, sueur,…) et à des trouble de l'équilibre
postural.
Deux types de sensations sont couramment nommés vertiges :
1. Le vertige vrai, correspondant à la sensation rotatoire et nauséeuse provoquée par une
perception de mouvement différente entre la vision et l'organe vestibulaire.
2. La sensation vertigineuse, sans sensation de rotation, rattachable à de nombreux
syndromes cliniques, sans spécificité nette, parmi lesquels on peut compter les
malaises, l'HTA, l'hypotension, la fièvre, (liste non exhaustive).
Le vertige, sensation de malaise et d'anxiété lorsque le sujet se trouve en hauteur, est un
phénomène à part.
-2- Pathologies du nez et examens
A) Les pathologies
1- Rhinorrhées
Ecoulement nasal (sanglant ou non), elle peut être antérieure (par les narines) ou
postérieure (par le pharynx), aigue (cad ponctuel puis disparaît) ou chronique (cad qui
dure un certain temps > 2 ou 3 semaines)
La coloration d'une rhinorrhée peut être :



Claire (rhino sinusite, allergie, trauma crânien)
Purulent ou mucopurulent (rhino sinusite, corps étrangers)
Hémorragique (traumatisme, épistaxis (provenance de la muqueuse nasale).
-2- Sinusite
Inflammation de la muqueuse tapissant les sinus de la face (frontaux, maxillaires,
ethmoïdaux, sphénoïdaux).
Elle peut être aigue ou chronique, purulente ou non.
Les sinus vont par paires, il y a symétrie.
-3- Anosmie ou perte de l'odorat
Peut être :


De transmission : obstruction des fosses nasales, c'est passager.
De perception : destruction des filets nerveux olfactifs, c'est définitif.
-4- Dysphonie
Difficulté de la phonation due à des lésions des centres nerveux ou des organes de la
phonation.
-5- Aphonie
Perte de la voix (paralysie, lésion au niveau des organes de la phonation)
B) Les examens
Les nez
Procéder à un examen visuel et externe, inspection du nez et des différentes pazrties en
faisant inspirer et expirer le patient, de profil et la tête penchée en arrière.
La cavité buccale
Cet examen met en avant les anomalies de la base des fosses nasales (pharynx) ou du
voile du palais.
Palpation
Toucher du nez, met en évidence les déviations de la cloison nasale ou délimite les zones
tuméfiées. (nez, sinus).
Examens complémentaires
La rhinoscopie
Examen des fosses nasales, par les narines (avec un spéculum) ou par la gorge (avec un
miroir). Ou avec fibre optiques lumineuses.
Voies d'abord :


Antérieures = narines
Postérieures = pharynx
Indications




Mettre en évidence les rhinites allergiques
Recherche des corps étrangers
Retrouver l'origine d'une épistaxis
Rechercher une hypertrophie des végétations adénoïdes
Réalisation


anesthésie locale par un sprai (xylocaïne)
anesthésie générale pour les rhinoscopies postérieures
soins infirmiers
Ils dépendent des condition de réalisation, sous anesthésie générale cela implique les
procédure pré et post-opératoires.
L'endoscopie
Exploration à l'aide d'un fibroscope souple ou rigide, il complète la rhinoscopie.
Permet l'examen des sinus, larynx, pharynx, ainsi que la prise de prélèvements
bactériologique ou biopsie.
Ce pratique sous anesthésie locale ou générale
Soins infirmiers :


dépendent des conditions d'anesthésie.
Au niveau du prélèvement :
 Identification du patient
 Stérilisation des outils de prélèvement.
Radiographie
Se pratique en cas de doute sur l'aspect malin ou bénin d'une lésion. Dans le cas le plus
grave on peut utiliser aussi l'IRM et le Scanner.
-1- Pathologies de l'oeil et examens
Pathologies
Pour toutes anomalies un plan decorrection peut être mis en place.
-1- Hypermétropie
Ne voit pas bien de près mais bien de loin. C'est congénital.
L'image des rayons lumineux n'est pas
focalisée sur la rétine mais sur un plan
virtuel situé plus en arrière d'elle
L'hypermétropie est due à un oeil trop
court, trop petit avec souvent une cornée
trop plate. L'image des rayons lumineux
n'est pas focalisée sur la rétine mais sur un
plan virtuel situé plus en arrière d'elle.
L'accommodation, quand elle est possible,
ramène ce point sur la rétine permettant
une vision nette.
Généralement l'origine est génétique et peut
ne toucher qu'un seul œil.
L'hypermétropie nçon corrigée peut être à l'origine d'une myopie précoce.
La correction se fait par verre mais peut se faire aussi par laser.
Condition de réalisation par laser






Il faut une hypermétropie faible et stabilisée
Etre âgé du plus de 18 ans
Pas de pathologie oculaires associées
Se fait en soins externes
Les effets secondaires sont rares
La récupération se fait au bout d'une semaine mais peut aussi prendre plusieurs
mois.
-2- La myopie
La vision de loin est floue, mais voit très bien de près.
Pour un œil "normal", c'est à dire qui ne présente pas de défaut de vision, l'image d'un
objet observé se focalise sur la rétine quelle que soit la distance de l'objet. Ceci grâce à
l'accommodation du cristallin, très souple, qui se déforme.
Normal
myopie
Le sujet plisse les yeux pour regarder au loin, ou alors il a tendance à se rapprocher
excessivement de ses cahiers et livres ou de la télévision.
La myopie est un défaut de la vision, c’est un trouble de l’accommodation, l’image se
forme en avant de la rétine au lieu de se former sur la rétine, l’œil est trop long.
Alors l’œil voit mal de loin, les images sont floues ; par contre la vision de près est
correcte ; plus la myopie est importante, plus la vision correcte sera à une distance
proche de l’œil.
C’est le contraire de l’hypermétropie.
Elle apparaît généralement durant l'enfance mais peut apparaître plus tard entre 20 et
30 ans lorsque la vision de près est très sollicitée ou chez la personne âgée (liée à la
cataracte).
Correction par verre ou par chirurgie au laser
Conditions :


intervention sous anesthésie locale (collyre),
éviter le port de lentille une semaine avant ainsi que le maquillage.
La récupération est progressive entre 1 et 3 mois.
-3- L'astigmatisme
L'astigmatisme (astygmatisme astigmatie) est une anomalie de courbure de la cornée
qui présente une forme irrégulière, ovalaire au lieu d’être ronde. Dans l'astigmatisme,
les rayons lumineux se focalisent alors en des points différents en arrière et en avant
de la rétine ce qui provoque une déformation de l'image.
Vision de l'astigmatisme
L'astigmatisme entraîne une vision brouillée, déformée, dédoublée, imprécise à toutes
les distances avec allongement des lignes verticales ou horizontales ou obliques et la
confusion de lettres proches comme le H le M et le N le E et le B ou le 8 et le 0. En
cas d'astigmatisme, l’image est brouillée différemment selon une direction horizontale,
verticale, ou oblique ce qui explique la confusion des lettres
Anomalie de la cornée qui normalement est ronde et qui dans ce cas est ovale. Il y a
des astigmatismes horizontaux et verticaux.
Peut être associé à une myopie ou une hypermétropie.
Correction : par verres ou par laser (même conditions de réalisation que plus haut)
-4- La presbytie
La presbytie est due à la diminution naturelle avec l'âge de la capacité d'
accommodation du cristallin lors de la lecture.
Pour voir de près, le cristallin, lentille transparente à l'intérieur de l'oeil, se bombe
rapidement afin de restituer une image nette : c'est l'accommodation.
L'accommodation permet de faire la mise au
point selon le même principe que l'autofocus
d'un appareil photo. Inéluctablement, le
cristallin vieillit avec l'âge et perd de son
élasticité, le pouvoir d'accommodation
diminue.. La mise au point pour la lecture ne
se fait plus correctement et la distance à
laquelle les yeux lisaient avec netteté
augmente.
Accommodation insuffisante pour ramener l'image sur la rétine.
Apparaît vers 40 ans, devient gênante vers 45ans.Sur un œil hypermétrope elle sera
gênante plus tôt.
Elle touche aussi bien la vision de près que celle de loin.
Intervention au laser très rare.
-5- La cataracte
La cataracte est une affection de l'oeil aboutissant à l'opacité partielle ou totale du cristallin.
Le cristallin, situé entre l'iris et le vitré, est une lentille convergente. Il est constitué d'un
noyau au centre d'un cortex entouré d'une capsule (cristalloïde). La zonule, qui l'unit au
corps ciliaire, maintient en place le cristallin.
La cataracte atteint plus d’une personne sur cinq à partir de 65 ans, plus d’une sur trois à
partir de 75 ans et près de deux sur trois après 85 ans. Baisse de la vue, brouillard,
éblouissement à la lumière vive... cette affection est due au développement d’opacités sur
le cristallin. Le seul traitement est chirurgical.
Baisse progressive de la vue, trouble de la vision des couleurs, gène face à la lumière
vive... Les signes de la cataracte apparaissent dans la grande majorité des cas avec l'âge.
Cette maladie de la vision se révèle le plus souvent à partir de 60 ans. Mais elle n'est pas
rare à partir de 50 et peut même survenir dès l'âge de quarante ans.
Le traitement
Ablation du cristallin malade et remplacement de celui-ci par un implant synthétique.
L'intervention se fait sous anesthésie locorégionale.



Œil dilaté (mydriase fixée)
Se pratique en ambulatoire
Ou en hospitalisation si troubles associées (diabète, cardiaque, …) ou personnes
non accompagnées.
Complications




Infections oculaires
Décollement de la rétine dans la nuit qui suit l'intervention
Œdème central de la rétine
Trouble de la cornée
Les examens
Examen de la cornée
Coloration à la fluorescéine de l'œil mettant en évidence une érosion ou une ulcératio au
niveau de la cornée.
Examen de la pupille
On examine



la taille (mydriase ou myosis),
sa forme, sa réactivité
la symétrie entre les pupilles
Examen essentiel dans les traumatismes crâniens (asymétrie des pupilles), réaction réflexe
à la lumière (si pas de passage au myosis et reste en mydriase => traumatisme crânien).
Surveillance en anesthésie générale : si le sujet est endormi : mydriase, au réveil, le
réflexe de la pupille à la lumière est un des premiers réflexe retrouvé.
Examen de la vision colorée
Diagnostique du daltonisme.
Examens complémentaires
Fond d'œil
Examen à l'ophtalmoscope, du fond de l'œil au travers
des milieux transparents de l'œil :
- rétine
- cornée,
- iris
Humeur aqueuse et vitrée
Permet l'examen de la pupille, des vaisseaux sanguins
et du champ rétinien pour déterminer des pathologies
vasculaires dégénératives ou tumorales provoquées par HTA, diabète…
Permet la surveillance des traumatismes crâniens, de la myopie à la recherche de
complications de la myopie (déchirure ou décollement de la rétine).
Réalisation
Nécessite la dilatation de la pupille (avec des collyres mydriatiques provoquant une
mydriase (atropine).
Examen du champ visuel
Mesure de l'étendue d'un espace qu'un œil immobile peut percevoir autour d'un point fixé.
(un glaucome peut par exemple réduire le champ visuel).
Met en évidence la localisation des voies optiques entre la rétine et l'occipital.
Angiographie rétinienne
De manière générale, l'angiographie est la radiographie des vaisseaux après injection d'un
produit radio opaque.
Au niveau de l'œil : l'angiographie est la photographie des vaisseaux de l'oeil après
l'injection d'un produit colorant : fluorescéine ou vert d'indociane.
Cela permet la visualisation de la vascularisation choroïdienne et rétinienne.