projet d`encadrement des etudiants en stage
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PROJET D’ENCADREMENT DES ETUDIANTS EN STAGE Hémodialyse 1. Finalité du projet Répondre à la mission de formation des instituts de formation en soins infirmiers et des unités de soins en amenant les étudiants à acquérir des compétences professionnelles selon leur niveau de formation. Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 1 2. Caractéristiques du projet a. Contexte réglementaire pour l’étudiant et pour les formateurs A.1. Pour l’étudiant en soins infirmiers Arrêté du 6 septembre 2001 relatif à l’évaluation continue des connaissances et des aptitudes acquises au cours des études conduisant au diplôme d’état Infirmier Titre 1er, Article 4.1.2/4.2.2./4.3.2 : « Evaluation clinique…l’évaluation est assurée par un enseignant….et par la personne responsable de l’étudiant en stage ». Article 6 : « à l’issue de chacun des stages effectués tout au long de l’année une évaluation est réalisée en collaboration avec l’équipe ayant…assuré l’encadrement…, par la personne du service responsable du stage. » Titre III : obtention du diplôme d’état (mise en situation professionnelle) Article 14 : « l’évaluation de cette épreuve est assurée par un surveillant participant à la formation dans un autre centre que celui dont relève l’étudiant et par un infirmier en exercice depuis au moins trois ans et ayant participé à des évaluations en cours de scolarité » Article 15 (jury de DE) : « …, le jury comprend…trois infirmiers en exercice depuis au moins trois ans et ayant participé à des évaluations en cours de scolarité ». A.2. Pour Les soignants assurant l’encadrement de l’étudiant en stage : Circulaire DGS/SDO n°05-92 du 9 décembre 1992, relative à la formation des étudiants infirmiers « …nécessité de veiller à l’encadrement de la formation des étudiants infirmiers effectuant un stage hospitalier. Il appartient au surveillant infirmier de chaque service de prendre la mesure nécessaire pour assurer un bon suivi de l’activité des stagiaires en fonction de la nature du service, de ses conditions de fonctionnement. La désignation d’un infirmier chargé d’assurer un tutorat auprès de l’étudiant…chaque fois qu’elle est possible… ».. «…nécessité de veiller à ce que les actes accomplis par les étudiants infirmiers qui présentent un risque pour les patients s’effectuent en présence et sous le contrôle d’un infirmier diplômé ». Décret n°93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières . Art 31 : « l’infirmier chargé de la coordination et de l’encadrement veille à la bonne exécution des actes accomplis par les infirmiers….et par les étudiants infirmiers placés sous sa responsabilité ». Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier . Art 14 : « selon le secteur d’activité où il exerce, …l’infirmier propose des actions, les organise ou y participe dans les domaines suivants : (…) - encadrement des stagiaires en formation. » Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 2 Charte du service infirmier du G.H.H (février 1997) : « le service de soins infirmiers s’engage par rapport aux collègues…à accueillir et encadrer les nouveaux collègues ou stagiaires… ». b. Etudiants en soins infirmiers et Jurisprudence L’étudiant infirmier est considéré par la législation et la jurisprudence comme un professionnel de santé responsable de ses actes au même titre que tout autre infirmier dès lors qu’il se trouve sur les lieux d’un stage en situation professionnelle dispensant des soins aux patients selon l’article L477 du code de la santé publique. L. 477 du Code de la Santé Publique : dérogation à l'exercice de la profession d'infirmier, le faisant fonction d'infirmier n'existant pas, ni lors de remplacement, (l'étudiant doit réaliser les soins du diplôme AS ou AP) , ni entre la date de l'écrit/jour de stage et les résultats promulgués. Le juge va considérer la responsabilité de l'étudiant à plusieurs niveaux , en fonction de son niveau de formation : - intégration progressive des soins infirmiers - en fonction des stages, - en fonction du niveau scolaire. Ainsi donc sont mis en action les référents de stages - (tutorat - circulaire DGS/SDO/ n° 592 du 9 décembre 1992) - (voir faire, savoir le faire, le faire seul sous observation) Les étudiants ne font pas partie de l'effectif du service, l'étudiant doit appliquer la théorie apprise à l'IFSI; les IDE doivent tenir compte de la charte du patient hospitalisé qui précise que le patient doit être averti qu'un soin va être réalisé par une personne en formation initiale ou continue. L’encadrement : la responsabilité de chacun est engagée : soignants, cadre infirmier et formateurs. 3. Préalables nécessaires au projet a. Population : Ce projet s’adresse aux étudiants infirmiers de : 3ème année Pour un encadrement optimal, le nombre souhaité d’étudiants par niveau et par stage est de : nombre ère 1 année 0 2ème année 0 ème 3 année 1 b. pour l’ensemble des partenaires, l’élaboration d’un projet d’encadrement suppose : la clarification des termes utilisés dans la feuille d’appréciation de stage (annexe 1) la maîtrise de la démarche de soins, c’est-à-dire la méthodologie de la résolution de problème appliquée aux soins infirmiers. Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 3 4. Objectifs pédagogiques a- objectifs (cf projet de formation, IFSI GHH, 28-01-2003) apprentissage de la démarche de soins infirmiers en se référant à différents concepts, centrée sur les besoins de la personne humaine Accents mis sur : - les diagnostics infirmiers - les transmissions ciblées maîtrise du geste de manière à assurer des soins de qualité Accents mis sur : - les principes d’hygiène et d’asepsie - l’importance de l’organisation - l’apprentissage des gestes de 1er secours équilibre de la formation de manière à préparer à un exercice professionnel centré sur la personne dans tous les champs disciplinaires Accents mis sur : - la santé publique - les sciences humaines préparer un exercice professionnel qui garantisse la sécurité des patients lors des soins Accents mis sur : - l’apprentissage des calculs de doses et de débits - l’apprentissage du contrôle transfusionnel b- formation théorique modules 1ère année 2ème année 3ème année Soins infirmiers (SI) aux personnes âgées SI aux personnes atteintes d’affections digestives SI aux personnes atteintes de - troubles de la conduite alimentaire - ayant des conduites toxicomaniaques et alcooliques SI aux personnes atteintes d’affections traumatologiques et orthopédiques SI aux personnes atteintes de maladies infectieuses SI aux personnes atteintes de névroses et de troubles dépressifs SI aux personnes atteintes d’affections endocriniennes SI aux personnes atteintes d’hémopathies et de cancers SI aux personnes atteintes d’affections gynécologiques SI aux personnes atteintes d’affections du système nerveux SI aux personnes âgées SI aux personnes atteintes d’affections cardiovasculaires SI en pédiatrie et pédo psychiatrie SI aux personnes atteintes de psychoses Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 4 SI aux personnes atteintes d’affections néphrologiques et urologiques SI aux urgences et en réanimation Transfusion sanguine SI aux personnes âgées atteintes de troubles neuro psychiatriques et aux personnes atteintes de déficiences mentales SI aux personnes atteintes d’affections ORL, stomatologiques, ophtalmologiques et dermatologiques 5. Identification du service Le service de dialyse se compose de 2 unités : o o 1 Centre d’hémodialyse, poste 33150, ouvert du lundi au samedi de 7heures à 19 heures. Il existe un système d’astreinte fonctionnant de 19heures à 7 heures du lundi au vendredi et de 19 heures le samedi au lundi 7 heures (1 IDE et 1 médecin) 1 Unité de formation de dialyse à domicile, poste 33059, ouvert de 8 heures à 17 heures du lundi au vendredi et de 8 heures à 12 heures le samedi o Il se trouve au niveau – 1 du hall nord de l’hôpital J.Monod et dispose d’une entrée directe sur l’extérieur o Le centre d’hémodialyse travaille en collaboration avec le service de néphrologie pour les hospitalisations conventionnelles, avec les services de jour et de semaine pour les hospitalisations de courte durée et avec le plateau médico-technique. o La DAD travaille en collaboration avec l’ANIDER (association normande pour l’installation à domicile des épurations rénales) et les services de soins à domicile o Composition de l’équipe médicale et paramédicale 1 Chef service : Dr H 3 Médecins néphrologues : Drs A, K, P 1 Cadre Supérieur : Mme CHRISTINE A 1 FF Cadre : BERNARD R 11,45 IDE en centre et 3 IDE en DAD ; 3,75 AS en centre ; 2,5 secrétaires ; 0,5 ASH 1 CES brancardier et manutentionnaire Personnes participant à l’activité du service : 1 psychologue 1 diététicienne 1 assistante sociale 1 pharmacienne 1 technicien bio médical L’équipe de brancardage La société DALKIA (société de traitement de l’eau) Les laboratoires d’hygiène Les ambulanciers et les taxis Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 5 o Horaires centre 36h hebdomadaires réparties en 3 jours de travail de 12 heures. Planning prévisionnel sur 13 semaines 36h hebdomadaires réparties en 3 jours de travail de 12h ou 4 jours de 9 heures. Planning prévisionnel sur 4 semaines IDE AS ASH Dialyse à domicile 37h hebdomadaires réparties sur 6 jours de travail. Planning prévisionnel sur 3 semaines 17h30 de travail hebdomadaire réparties en 5 jours de 3h30 o Locaux Capacité d’accueil :- 10 postes (9 lits et un fauteuil) de patients chroniques - 1 poste de patients aigus. 1 salle de cathétérisme Le service comporte en outre : 1 local technique bio médical 1 local technique traitement de l’eau 1 salle de cathétérisme 3 bureaux médicaux 1 salle de consultation 1 secrétariat 2 réserves de matériel 1 office patient 1 office personnel 1 salle de réunion polyvalente 1 bureau cadre infirmier 1 lingerie des vestiaires patients et agents L’unité de formation de dialyse à domicile comprend : 2 bureaux de consultation 1 salle de formation 1 pièce d’archivage Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 6 o Profil des usagers et Nature des soins dispensés en hémodialyse Profil patient Pathologies les plus fréquentes Soins spécifiques les plus dispensés Examens fréquents Insuffisance rénale chronique -Néphropathies diabétiques -Néphropathies vasculaires athéromateuses -Glomérulonéphrites chroniques -Maladies systémiques ou néphropathies d’origine indéterminée 1ère dialyse : accueil du patient, présentation des locaux, de l’équipe soignante, d’un hémodialyseur. Repérage FAV, hygiène du bras de la FAV, conseils vestimentaires, d’hygiène, de surveillance de la FAV. Ponction de la FAV, branchement sur hémodialyseur en présence du médecin. Exécution des traitements prescrits, surveillance de la séance. Débranchement. Programmation des futures séances, des examens (radio, cardio, dermato…). Surveillance de le FAV Traitement d’entretien : Repérage FAV, hygiène du bras de la FAV, ponction de la FAV, branchement sur hémodialyseur. Exécution des traitements prescrits, surveillance de la séance. Débranchement. Autres gestes : tunellisation de cathéters Radios pulmonaires, pesée, tension artérielle, pouls, température, mesure de la PVC, mise en place du monitoring, bilans sanguins, hémoglucotest, bilans de fin de dialyse, Insuffisance rénale aigue OAP, insuffisance cardiaque, IR transitoire ( par obstacle, médicamenteuse, pathologie non encore décelée) Insuffisance rénale chronique accueillie en urgence OAP, hyperkaliémie Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 Accueil du patient amené par les urgences, la cardiologie ou la néphrologie. Recueil des coordonnées du patient, de sa famille. Pose de cathéter fémoral ou jugulaire par le médecin après repérage écho doppler, puis contrôle radio. Prise des constantes (pouls, tension, monitoring, pesée si possible). Bilan sanguin. Branchement pour séance. Surveillance de la séance, du iono, de l’HGT. Application des traitements. débranchement Patient amené par les urgences ou par le SAMU directement en hémodialyse. Même prise en charge que pour IRA 7 Bilans sanguins, phlébographies, dopplers, Radios pulmonaires, pesée, tension artérielle, pouls, température, mesure de la PVC, hémoglucotest, bilans pré greffe Radios pulmonaires, Bilans sanguins, pesée, tension artérielle, pouls, température, mesure de la PVC. Radios pulmonaires, Bilans sanguins, pesée, tension artérielle, pouls, température, mesure de la PVC. Profil des usagers et Nature des soins dispensés en formation DAD Profil patient Pathologies les plus fréquentes Soins spécifiques les plus dispensés Insuffisance rénale chronique -Néphropathies diabétiques -Néphropathies vasculaires athéromateuses -Glomérulonéphrites chroniques -Maladies systémiques ou néphropathies d’origine indéterminée Patients suivis par néphrologues et consultations pré dialyse : -éducation diététique, prévention -explication des traitements, des différences entre hémodialyse et dialyse péritonéale -choix avec patient si possible de la méthode de dialyse -si hémodialyse : consultation chirurgien et anesthésiste pour création de FAV - si dialyse péritonéale : consultation chirurgien et anesthésiste pour mise en place cathéter de DP, surveillance et soins d’émergence, consultations pour suivi, dialyses péritonéales, holters Examens fréquents bilans sanguins, phlébographie, doppler, holters En hémodialyse : o Organisation du travail mise en place Journées de 12 heures de travail avec prise en charge de 2 séances par jour. 4 IDE présentes par jour avec prise en charge de 2 à 3 patients par séance. Astreintes de 19h à 7h du lundi soir au dimanche matin, et de 7h le dimanche matin au lundi matin 7h. 1 IDE référente pour 3 à 4 dossiers patients. Visite médicale 2 fois par jour en début de séances et disponibilité des médecins sur l’amplitude des séances. pas de transmissions ciblées ni de transmissions orales, mais transmissions sur le cahier de dialyse et sur un cahier de transmissions. Cours de médecins. Staff hebdomadaire le jeudi de 14h à16h pour étude de 4 dossiers avec l’IDE référente et l’équipe médicale de dialyse. Staff hebdomadaire pluridisciplinaire, avec les médecins d’hémodialyse et de néphrologie, les cadres de néphrologie et de dialyse, l’IDE coordinatrice de l’ANIDER, une infirmière de dialyse à domicile afin de planifier les patients et d’organiser les mouvements de patients entre l’ANIDER, le centre, l’hospitalisation traditionnelle et les alternatives. Cours des médecins Conseil de gestion hebdomadaire avec les médecins et les cadres axé sur l’organisation et les projets de service. Désinfection de boucle le lundi à 19h tous les 15 jours après débranchement de tous les patients, avec accord des IDE et entraînant un rinçage de tous les générateurs de dialyse. Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 8 o Outils de travail utilisés par l’équipe Dossier Patient et Classeur dialyse Logiciel DIALOG Planification murale par patient Classeurs de Protocoles médicaux et infirmiers. Classeurs Qualité : CLIN, HEMOVIGILANCE, Vigilances, Procédures administratives, Notes de service… En formation DAD : o Organisation du travail mise en place Journées de 7h24 de travail réparties pour obtenir une ouverture du centre de 8h à 17 h Staff hebdomadaire pluridisciplinaire, avec les médecins d’hémodialyse et de néphrologie, les cadres de néphrologie et de dialyse, l’IDE coordinatrice de l’ANIDER, une infirmière de dialyse à domicile afin de planifier les patients et d’organiser les mouvements de patients entre l’ANIDER, le centre, l’hospitalisation traditionnelle et les alternatives. Travail en collaboration régionale pour la dialyse péritonéale (TIR) Visites des patients à domicile Formation des infirmiers libéraux et des patients o Outils de travail utilisés par l’équipe Dossier Patient: Logiciel DIALOG Classeurs de Protocoles médicaux et infirmiers, Classeur dialyse péritonéale Classeurs Qualité : CLIN, HEMOVIGILANCE, Vigilances, Procédures administratives, Notes de service… Logiciels spécifiques à la dialyse péritonéale 6. Organisation de l’encadrement et moyens mis en place a. Objectifs généraux du service Découvrir et approfondir les connaissances théoriques nécessaires dans l’unité de soins (pathologies et thérapeutiques les plus souvent rencontrées) Identifier et réaliser les soins spécifiques réalisés dans le service, en fonction des protocoles établis Enrichir ses capacités d’organisation en identifiant l’organisation mise en place dans l’unité pour assurer la continuité des soins, et en utilisant les outils mis en place. Savoir se situer et travailler en équipe Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 9 b. Différentes phases du Stage Accueil : La semaine précédant le stage, le cadre rencontre l’étudiant afin de : o remplir la fiche de suivi de l’étudiant (stages effectués, bilan des points forts/points faibles de l’étudiant), cf. annexe 2 Présenter : o Le service à l’aide du classeur « organisation », les locaux, la spécificité de la dialyse et des patients chroniques o L’équipe o Les attentes de l’équipe d’encadrement par rapport au stage (questionnement, positionnement) o Désacralisation des générateurs de dialyse et repositionnement du stage dans le contexte de la formation et dans l’optique du futur cursus infirmier. Désigner 2 infirmières référentes qui seront plus particulièrement chargées de l’encadrement de l’étudiant. Elaborer avec l’étudiant d’un planning de stage Remettre le livret d’encadrement et les objectifs du stage Observation : o Période de 2 à 3 jours pendant laquelle l’étudiant devra observer et comprendre l’organisation du service, des séances et du déroulement d’un traitement dialytique. o A la fin de cette période l’étudiant définira ses objectifs de stage. - Connaissances des activités : o L’étudiant devra mettre en adéquation ses connaissances théoriques et pratiques afin d’effectuer certains soins dans le respect des protocoles et des procédures du service. Il devra acquérir les techniques qu’il ne possèderait pas encore et sont utilisées en hémodialyse. o Son questionnement devra lui permettre de progresser également sur le plan théorique durant le stage. o En cours de stage (à la moitié) un bilan sera effectué avec l’étudiant, le cadre et les infirmières référentes pour recentrer, si besoin, les efforts nécessaires. o Ses objectifs devront être atteints. o L’étudiant a la possibilité, pendant toute la durée de son stage d’assister aux différents examens, consultations et interventions pratiquées en rapport direct avec l’hémodialyse : création de FAV, pose de cathéter central, journée d’observation en formation de dialyse à domicile… Prise en charge du patient: o Dans la dernière semaine de son stage, l’étudiant devra être capable de prendre en charge, toujours avec l’encadrement d’une infirmière référente, le traitement dialytique de 2 patients ainsi que les traitements autres. L’étudiant note chaque jour sur la grille des Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 10 objectifs opérationnels de stage les soins vus et/ou réalisés et le nom de l’IDE qui l’a suivi. c. Formalisation des principes de suivi Bilan de stage Entretien de fin de 1ère semaine avec le cadre +/- 1 IDE référente afin de : - prendre connaissance du classeur d’acquisitions de l’étudiant - prioriser les objectifs proposés (cf grille « objectifs opérationnels du stage ») en fonction du cursus, des points à améliorer et de la spécificité du service (l’étudiant surlignera les objectifs prioritaires) - noter la date de l’entretien sur la fiche de suivi de l’étudiant Bilan de milieu de stage (fin de 2ème semaine- début de la 3ème) en présence de l’étudiant, des IDE qui l’ont encadré et du cadre afin d’évaluer : - le niveau d’atteinte des objectifs (soins effectués, acquis, non acquis) - les capacités relationnelles et faire le point sur son intégration dans l’équipe - le comportement en termes d’apprentissage (questionnement, intérêt, implication…) - noter la date de l’entretien sur la fiche de suivi de l’étudiant Bilan de fin de stage : - Il sera effectué par les différentes personnes ayant encadré l’étudiant. Chacune donnera son avis et le cadre tranchera en cas de litige. Le rapport de stage lui sera remis et l’appréciation générale, les points forts, points faibles et orientations des efforts lui seront explicités de manière à le maintenir dans un contexte de progrès. - photocopier le rapport et l’archiver avec la fiche de suivi de l’étudiant. Démarche de soins En dehors d’une évaluation, l’étudiant devra présenter au cadre une démarche de soins qui aura pour but de l’aider à comprendre les interactions des pathologies entre elles ainsi que des traitements médicamenteux entre eux. Cette évaluation formative ne comptera pas dans la note d’appréciation de fin de stage. 7. Evaluation a. Formative Cf. démarche de soins b. Normative - une mise en situation professionnelle peut être programmée avec l’ IFSI le rapport de stage (cf paragraphe précédent) Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 11 8. Conclusion Ce document est évolutif, il sera évalué et réajusté si besoin après une année d’utilisation à partir des éléments suivants : remarques interrogations questionnements : Des étudiants, de l’équipe soignante et de l’équipe enseignante. 9. Bibliographie a. b. c. d. e. f. 10. projet d’encadrement de Médecine de Jour, GHH (avril 2001) projet d’encadrement du Service Caravelle, GHH (mars 2004) projet de formation de l’IFSI, GHH (janvier 2001) fiche d’identification de stage, IFSI responsabilité juridique de l’infirmière, Légifrance, 16 juin 2004, www.infoweb.org/A/legislation santé/textes/droit.htm textes réglementaires : o arrêté du 6 septembre 2001 relatif à l’évaluation continue des connaissances et des aptitudes acquises au cours des études conduisant au diplôme d’état infirmier o circulaire DGS/SDO n°05-92 du 9 décembre 1992, relatif à la formation des étudiants infirmiers o décret n°93-221 du 16 février 1993, relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières o décret n°2002-194 du 11 février 2002, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier o charte du service infirmier du GHH, février 1997 o Annexes Annexe Annexe Annexe Annexe 1 : clarification des termes 2 : fiche de suivi des étudiants en stage 3 : objectifs opérationnels de stage de 3ème année 4 : Anatomie physiologie rein sain, rein malade, l’hémodialyse, le générateur, les fistules artério-veineuses, les cathéters, rôle de l’IDE pendant une séance de dialyse et lors d’incidents ou accidents. Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 12 Annexe 1 APPRECIATION DE STAGE : clarification des termes CAPACITES PERSONNELLES « Fait preuve de respect vis-à-vis des personnes et des lieux » Respect d’autrui, politesse, amabilité ; pas de dégradation des locaux et/ou du matériel « Fait preuve de discrétion professionnelle » Notion de secret professionnel et de confidentialité « Fait preuve de curiosité intellectuelle » Pose des questions, s’intéresse aux différentes pathologies, se documente, consulte le dossier du patient…cherche à recueillir des informations « Prend des initiatives » Va au-devant du soin tout en mesurant ses capacités. « S’inscrit dans un processus d’autoévaluation » Est capable de faire le bilan objectif de ses capacités et de ses besoins tant au niveau théorique que pratique, est capable de se remettre en cause CAPACITES METHODOLOGIQUES « Recueille des informations utilisables » Recueil d’informations orales auprès du patient, du médecin, de l’équipe ; recueil d’informations écrites dans le dossier et différents documents (biblio) et les comprend. « Analyse la situation » Est capable de faire les liens entre ses connaissances, la pathologie, les prescriptions médicales, les soins réalisés et l’état du patient. Est capable de les réactualiser en fonction de l’évolution des patients « Identifie le ou les problèmes posés » Connaissance du ou des problèmes du jour « Détermine les objectifs de soins » Sous-entend que l’étudiant ait fait une analyse préalable « Prévoit ses actions en fonction des ressources de la personne et du service » Adapte son soin en tenant compte des priorités et des urgences « Organise des actes de soins avec méthode » Capacité à prévoir le déroulement du soin en fonction de l’état du patient, des protocoles et des procédures « Assure des transmissions précises à l’ensemble des personnes concernées » Transmissions orales et écrites, complètes et utilisables (observation et résultat de l’action réalisée) « Evalue l’atteinte des objectifs » Les soins réalisés sont efficaces, non dommageables CAPACITES TECHNIQUES « Acquiert et utilise les connaissances théoriques et cliniques correspondant aux soins dispensés en fonction du niveau de formation auquel l’étudiant est parvenu» Sait réactualiser ses connaissances en fonction de la spécificité du service « Réalise les actes de soins avec dextérité » Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 13 Concerne la gestuelle : habileté, efficacité « Applique les règles d’hygiène et d’asepsie nécessaires à la sécurité des personnes » Ne met pas en danger la sécurité du patient par un manque de rigueur au niveau de l’hygiène CAPACITES D’ADAPTATION « S’adapte à l’organisation du lieu de stage » Sait utiliser les outils du service :cahier de dialyse, planification…, s’organise en fonction de la périodicité des séances « Fait preuve de rigueur dans ses horaires » Ponctualité « Collabore avec les différentes catégories de personnel » Médecin, IDE, AS, ASH , diététicienne, brancardier manutentionnaire, ambulanciers, taxis… CAPACITES RELATIONNELLES « Identifie les différents comportements et en évalue les conséquences » Sait identifier les étapes de la maladie chronique et adopte une attitude positive « Applique les différentes techniques relationnelles en fonction des personnes et en apprécie les limites » Sait utiliser les techniques d’entretien d’écoute, de relation d’aide « Etablit une communication adaptée aux personnes soignées » S’adapte aux connaissances des patients « Etablit une communication adaptée aux situations » Situation de crise d’angoisse, d’agitation… « Etablit une communication adaptée à l’équipe de travail» Choisit le moment adéquat pour son questionnement en tenant compte du secret professionnel et de la discrétion, fait preuve de respect. « Contrôle ses réactions affectives » Se contrôle, sait maîtriser ses émotions CAPACITES EDUCATIVES ET PEDAGOGIQUES « Donne, en fonction des besoins de la personne ou des groupes de personnes, des conseils ou des réponses adaptées » Conseils en matière d’alimentation et de diététique, d’IRC, de diabète, d’hygiène de vie, éducation et informations à propos des FAV, des cathéters (en accord avec l’équipe soignante) « Participe à l’information et à la formation d’autres stagiaires » Critère non évalué : 1 seul étudiant par période de stage CAPACITES D’ORGANISATION « Organise et planifie son travail » Est capable de prendre en charge 2 patients et sait organiser les soins avec efficacité « Tient compte des priorités » Sait réactualiser son organisation en fonction des nouvelles priorités « S’adapte aux situations d’urgence » Sait se positionner en situation d’urgence pour aider l’équipe sans la géner Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 14 Annexe 4 ANATOMIE –PHYSIOLOGIE DU REIN (Rappel) ANATOMIE Les reins sont au nombre de deux, l’un à droite et l’autre à gauche, en forme de haricot , pesant environ 140 gr, mesurant environ 12 cm de long et environ 6 cm de largeur, 3 cm d’épaisseur, de coloration rouge, de consistance ferme ; leur surface est lisse et régulière. Ils sont situés dans la cavité rétro péritonéale de part et d’autre de la colonne vertébrale dans la fosse lombaire. PHYSIOLOGIE Le rôle physiologique du rein est double. Il assure une fonction d’excrétion et de régulation de la circulation sanguine mais aussi des fonctions endocrines. - Fonction endocrine * métabolisme phosphocalcique * système rénine angiotensine * érythropoïétine CF rein sain (annexe) - Fonction exocrine * maintien de l’homéostasie Equilibre hydro sodé Equilibre électrolytique Equilibre acido-basique *élimination des déchets Urée Créatinine Acide urique Glucose PHYSIOPATHOLOGIE (CF rein malade) On parle d’insuffisance rénale terminale lorsque la clairance de la créatinine est < 10 ml/minute HEMODIALYSE - définition c’est l’élimination des produits de déchets et maintien de l’équilibre hydro électrolytique de l’organisme au moyen d’un échange discontinu de solutés et d’eau entre le sang du malade et une solution de dialyse de composition voisine de celle du liquide extracellulaire normal au travers d’une membrane semi-perméable . C’est un mécanisme de diffusion et d’ultrafiltration. La diffusion : elle s’applique aux substances dissoutes, capables de traverser la membrane semi-perméable à l’exclusion des protéines plasmatiques. Le mouvement de la substance se fait du milieu le plus concentré vers le milieu le moins concentré. Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 15 L’ultrafiltration : soustraction de l’eau qui passe du secteur sanguin vers le liquide de dialyse sous l’effet d’un gradient de position . REIN SAIN Elimine les déchets : (produits par les aliments et les muscles) UREE CREATININE ACIDE URIQUE Régulation : eau, sel, potassium Participe à la formation des globules rouges Contrôle la tension artérielle Transforme la vitamine D (indispensable à la calcification des os) REIN MALADE 1 - Accumule les déchets : Augmentation de l’urée : troubles digestifs Augmentation créatinine : fatigue 2 - Diminution des urines : Augmentation du poids : OMI , OAP, 3 - Pas d’élimination de sel : HTA, OAP 4 - Augmentation du potassium : Diarrhée, tremblements, troubles cardiaques 5 - Anémie 6 - HTA 7 - Diminution calcium, augmentation du phosphore, les parathyroïdes travaillent trop Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 16 L’HEMODIALYSE : DEFINITION : C’est une méthode d’épuration extra rénale qui consiste à mettre en contact le sang du patient avec un liquide appelé dialysat au travers d ‘une mince membrane semi-perméable. Cette membrane sert de filtre. PRINCIPE : Les échanges en hémodialyse font appel à deux grands principes : - la diffusion ou dialyse - l’ultrafiltration ou convection. La diffusion : C’est un transport passif de solutés à travers une membrane semi-perméable qui permet à l’eau et aux molécules de petits poids moléculaires de passer dans les deux sens , en fonction des différences de concentration de part et d’autre de cette membrane. L’ultrafiltration : C’est le principe qui permet d’éliminer l’eau en excès chez le patient durant la séance de dialyse. C’est une différence de pression hydrostatique de chaque côté de la membrane avec - une pression positive chez le patient compartiment sanguin - une pression négative dans le compartiment dialysat Pour réaliser une séance d’hémodialyse il faut donc : - un générateur - un dialyseur ou rein artificiel - un patient doté d’un abord vasculaire. LE GENERATEUR : Tous les générateurs de dialyse fonctionnent de la même manière. Alimentés par de l’eau de qualité pour l’hémodialyse : - ils préparent le dialysat (eau +acide + bicarbonate) - ils contrôlent le dialysat : pH, température, - ils assurent la circulation du dialysat (500 ml/mn) - ils assurent l’ultrafiltration (perte de poids du patient) - ils assurent la circulation extra –corporelle - ils se désinfectent. LE DIALYSAT Le bain de dialyse est préparé à partir d’eau, d’acide et de bicarbonate dont la teneur en sodium et bicarbonate est standard, mais dont les concentrations d’autres ions tels que potassium, calcium, glucose sont variables selon la prescription médicale. La dilution est réalisée à partir d’une programmation qui mesure généralement la conductivité électrique totale de la solution et son pH. La conductivité moyenne est de 140 ms/cm soit en équivalence une natrémie à 140 mmol et un pH à 7,3. Le débit dialysat est choisi par le médecin et est en moyenne de 500 ml/mn. Enfin, lors du retour du dialysat, l’appareil vérifie la présence éventuelle de sang. Le dialysat usagé est évacué dans l’égout. Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 17 LA CIRCULATION EXTRA-CORPORELLE 1) Circuit artériel Ligne artérielle (rouge) Le sang du patient est aspiré à partir de l’aiguille par une pompe à sang dont on règle le débit selon la prescription (250 à 300 ml/mn) et arrive dans le vase d’expansion qui sert à éviter les àcoups de pression liés à la pompe. Puis le sang arrive dans le dialyseur. 2) Circuit veineux Ligne veineuse (bleue) Le sang sort du dialyseur et arrive dans le piège à bulle et prévient l’injection d’air au patient , et permet de mesurer la pression veineuse (PV) qui est positive. DESINFECTION la désinfection d’un générateur est la suite logique de son utilisation. Pour être désinfecté efficacement, le circuit doit être propre. Entra chaque séance on effectue une désinfection avec du DIALOX * suivi d’un rinçage. Le soir on laisse ce produit désinfectant toute la nuit dans la machine et on effectue le rinçage matin. Si le patient à une sérologique hépatique ou H I V positifs on effectue une double désinfection javel + DIALOX. ROLE I.D.E PENDANT UNE SEANCE Le déroulement d’une séance d’hémodialyse passe par différentes étapes. Préparation du matériel : Après vérification des prescriptions médicales,(bain de dialyse et dialyseur) - installation des lignes artérielle et veineuse - mettre le capillaire sur la pince - purge du circuit extra corporel et du dialyseur avec 2 litres de sérum physiologique, afin d’éliminer l’air et les résidus de produit stérilisant. - Lorsque le bain de dialyse est prêt, on connecte les tuyaux d’arrivée et de la sortie du dialysat sur le rein. Accueil du patient : - pesée - lavage de la fistule à l’eau et au savon puis séchage - installation confortable - remplir le cahier de dialyse - calcul de la perte de poids (ultrafiltration) : différence entre le poids d’arrivée et le poids « sec » définit par le médecin. - Prise de la tension artérielle Branchement : Sortir le matériel nécessaire à la ponction : - set de branchement stérile comprenant une paire de gants, un champ, des compresses, des sparadraps. Y ajouter le désinfectant (chlorexhidine aqueuse) les aiguilles, - IDE met un masque et une sur blouse, des lunettes et un masque au patient - Vérifier l’état de la FAV - Lavage antiseptique des mains et mettre les gants Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 18 - - - - Installation du champ et désinfection du bras Pose des aiguilles dans la FAV Fixer ces dernières avec les sparadraps Connecter la ligne artérielle sur l’aiguille la plus basse, mettre le débit à 100 ml/mn cela entraîne le sang en chassant le sérum physiologique contenu dans les lignes et le dialyseur. Lorsque le circuit devient rosé au niveau du piège à bulles veineux, on arrête la pompe et on connecte la ligne à l’aiguille veineuse. La pompe à sang redémarre à 100 ml/mn puis on augmente progressivement selon prescription médicale (250 à 300 ml/mn) en surveillant le bras du patient et la pression veineuse. On injecte l’anticoagulant dans le circuit au niveau artériel (LOVENOX ou héparine). On fixe les lignes au bras du patient et on l’installe confortablement On contrôle la pression artérielle du patient On fixe les alarmes sur le générateur On remplit le cahier de dialyse : Heure débit sang anticoagulant pression veineuse uf horaire uf totale Si le patient est diabétique on contrôle sa glycémie On effectue les prescriptions médicales de médicaments : Fer Alimentation parentérale Vitamines Recharge en calcium FONZYLANE Transfusion Antibiotiques Surveillance de la séance : C’est au minimum une surveillance horaire, voire plus rapprochée selon l’état et la pression artérielle du patient. - prise de la TA - état clinique - HGT si nécessaire - noter tous les paramètres sur le cahier (heure ,TA, débit, PV ,perte de poids réelle) - prévenir les éventuels incidents - avoir une attitude rassurante, prévenante afin que le patient se sente en sécurité. - Répondre à ses besoins : o Besoin de se restaurer o Besoin d’uriner o Besoin de se reposer o Besoin de se distraire o besoin de s’informe Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 19 Le débranchement : Lorsque le temps de dialyse est écoulé et la perte de poids atteinte, on procède à la restitution du sang du patient. - habillage de l’IDE - lavage antiseptique des mains, mettre des gants non stériles - arrêt de la pompe à sang - clamper la ligne et l’aiguille artérielle - brancher la ligne sur une poche de sérum physiologique - mettre la pompe à sang en route - restituer les globules au patient. Lorsque le circuit devient rosé arrêté le débit. - Clamper la ligne et l’aiguille veineuse. - Déconnecter. - Enlever les aiguilles et compression des points de ponction avec des compresses stériles. Celle ci peut être faite par le patient. - Nettoyer le bras et faire un pansement. - Prise de la TA couchée du patient - Aide au lever en contrôlant TA - Pesée - Donner prochain RDV - démontage du générateur stérilisation nettoyage du lit et de la chambre réfection du lit ménage transmissions ROLE IDE LORS DES INCIDENTS ET ACCIDENTS POUVANT SURVENIR LORS D’UNE SEANCE D’HEMODIALYSE . Une technique adaptée et bien maîtrisée, ainsi qu’une bonne surveillance devraient limiter considérablement les incidents et accidents. L’HYPOTENSION ET LES CRAMPES ; Les crampes sont les signes d’une ultrafiltration trop rapide ou d’un poids sec mal évalué. Ce sont les incidents les plus fréquents en hémodialyse. Les signes : - bâillements - sueurs - nausées - convulsions sont les signes avant-coureurs d’une chute de pression artérielle. Une chute tensionnelle modérée peut ainsi être corrigée rapidement en baissant l’ultrafiltration et en mettant le patient en position de déclivité. Une chute plus importante nécessite l’arrêt de l’ultrafiltration et la perfusion de sérum physiologique pour prévenir le risque d’arrêt circulatoire. Dans les cas extrême, perfusion d’un soluté macromoléculaire sur prescription ou la restitution du sang permettra de retrouver une pression artérielle correcte. Les crampes peuvent être soulagées par l’injection de chlorure de sodium sur prescription ou par massage avec une pommade décontractante. Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 20 LA DOULEUR A LA PONCTION : L’IDE s’assure qu’elle n’est pas liée à un problème infectieux. La douleur à la ponction peut être soulagée par l’application d’une pommade anesthésique environ 20 minutes avant la séance LES PERTES DE SANG : Elles peuvent survenir soit par : - rupture de la membrane (rare) - déconnexion d’une ligne - retrait de l’aiguille - fuite sur le circuit - défaillance d’un clamp excès d’héparinisation peut être responsable d’une hémostase difficile ou d’une hémorragie. Ces incidents sont détectés rapidement grâce aux alarmes de pression sur le circuit extracorporel. L’infirmière doit contrôler l’intégralité du circuit et résoudre le problème. L’EMBOLIE GAZEUSE : Elle est provoquée par l’entrée d’air dans le circuit sanguin. Cette anomalie est détectée au niveau du piège à bulles de la ligne veineuse. Cette ligne se trouve clampée automatiquement. L’infirmière devra être vigilante. Elle repèrera l’entrée d’air, y remédiera et purgera tout le circuit avant de redémarrer la dialyse. LA COAGULATION : Elle est liée au défaut d’héparinisation, à un débit sang trop faible , hémoglobine élevée, ou arrêt trop prolongé du circuit. REACTIONS ALLERGIQUES : Elles peuvent se produire dès le début de la séance. Elles peuvent avoir différentes origines : -allergie aux membranes -allergie aux produits stérilisants -allergie à l’anticoagulant Ces réactions de type anaphylactique doivent être évaluée par le médecin qui sera prévenu immédiatement. Selon l’intensité de la réaction, elle peut nécessité l’arrêt de la dialyse. DYSPNEE : Etiologies : œdème pulmonaire Embolie pulmonaire Crise d’asthme Rôle : prévenir le médecin Mettre sous oxygène Scoper. TROUBLES DU RYTHME : Etiologies : kaliémie ( hyper ou hypo) Hypercalcémie Rôle : scoper Doser kaliémie, calcémie, enzymes cardiaques Mettre sous oxygène Mettre en route la dialyse après accord médical. Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 21 FIEVRE ET FRISSONS : Etiologies : infections bronchiques Infections de l’abord vasculaire Toutes les autres infections (urinaires, dermato, etc.) Rôle : prise de la température Faire bilan sanguin (iono CRP hémoculture NFS) Prévenir le médecin Appliquer les prescriptions AUTRES ROLES DE L’INFIRMIERE : - programmer et contrôler les vaccinations (hépatite B, tétanos) gestion des stocks et commandes de pharmacie programmer les examens prescrits et les consultations Prendre les rendez-vous pour le bilan pré greffe. Participer à l’élaboration des protocoles Entretenir une liaison permanente avec les familles, les services Réservation des vacances. Rôle de formation et d’encadrement des personnels paramédicaux. Rôle d’éducation du patient et de sa famille. Régime alimentaire (interdits banane, chocolats, fruits secs) plus consultation diététicienne Restriction hydrique en fonction de la diurèse (500 ml + diurèse, ou 750 ml si anurique) Surveillance de la F.A.V Hygiène intérêt de la prise des médicaments information sur l’hémodialyse L’infirmière en hémodialyse doit assurer des soins de qualité. Pour y répondre, elle devra avoir une bonne formation théorique et pratique. L’I.D.E doit mettre l’accent sur deux éléments : la sécurité et l’efficacité. LES FISTULES LES DIFFERENTS TYPES Il faut permettre de créer un abord vasculaire permettant de débiter 300ml/mn de sang pour une efficacité maximale. a) Les fistules distales : - radio radiale : artère radiale – veine radiale - radio cubitale : artère radiale – veine cubitale -cubito cubitale : artère cubitale – veine cubitale b) les fistules proximales : - huméro basilique : artère humérale – veine basilique - huméro céphalique : artère humérale – veine céphalique Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 22 c) les goretex Lorsque les vaisseaux ne sont plus de bonne qualité, le chirurgien créé un vaisseau artificiel avec une prothèse qu’il anastomose à une veine et une artère. L’INTERVENTION 1) la technique Le praticien (chirurgien ou urologue le plus souvent) relie ensemble une artère à une veine superficielle. Il en résulte un débit élevé dans la veine qui va se développer. Cette intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie locale (bloc plexique). Il faut attendre entre 1 et 2 mois après l’intervention pour la ponction. On retire les fils 8 à 12 jours après l’intervention - 2) Examens Avant l’intervention on pratique : un doppler artério-veineux des 2 bras une phlébographie des 2 bras un bilan préopératoire une consultation d’anesthésie un ECG et une radio pulmonaire LES INCIDENTS a) La diffusion : - - Lors de la ponction ou lorsque le malade bouge trop son bras, l’aiguille peut transpercer le vaisseau : . Gonflement autour de l’aiguille . Hématome . Augmentation de la P.V. (pression veineuse) . Baisse du débit artériel . Douleur Il faut retirer l’aiguille et repiquer, ou mettre en uni poncture et comprimer sur et autour le point de ponction. Après l’hémostase, mettre des compresses avec du sodium à 10 %. Surveiller la taille de l’hématome Mettre une pommade anti-ecchymose Laisser reposer jusqu’à disparition de l’hématome. b) L’infection : - Locale : un point rouge se forme sur un ancien point de ponction. Celui-ci peut être accompagné d’un écoulement purulent. Faire un prélèvement bactériologique Ne pas piquer l’abord autour de ce point Montrer au médecin Prendre la température Antibiothérapie locale et générale. Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 23 Générale : - Elle se manifeste par une rougeur sur tout le trajet - Ne pas ponctionner la F.A.V. car risque de septicémie - Prendre la température - Prévenir le médecin - Faire prélèvement bactériologique - Sur l’autre bras prélever le bilan (iono, NFS, CRP, hémoculture) La dialyse sera effectuée sur KT fémoral temporaire, et selon la gravité le chirurgien ligature la FAV. c) L’anévrisme : - il peut se développer à tous les niveaux de la fistule, mais essentiellement aux points de ponction répètes - ne pas piquer dans cette zone - contrôle par doppler et fistulographie - intervention chirurgicale si nécessaire d) - la sténose réduction du diamètre si artérielle : problème de débit si veineuse : augmentation de la PV, et difficulté de drainage contrôle par doppler et fistulographie lors de la fistulographie, le radiologue va dilater le rétrécissement avec des sondes à ballonnet. Si récidive pose de stent. e) la thrombose - absence de thrill et de pouls - dureté de l’abord - si essai de ponction …. Sang noir - prévenir le médecin - faire un bilan sur le dos de la main du côté opposé si la thrombose est récente pose d’une perfusion de thrombolytique en attendant une désobstruction radiologique ou chirurgicale. En cas d’échec, pose d’un cathéter central et création d’un nouvel abord vasculaire. f) - l’ischémie : fréquente lors des pathologies artérielles (athérome, diabète) froideur des extrémités et décoloration pouvant aller jusqu’à la nécrose. Soit ligature de la fistule, ou amputation du doigt. g) Les hyper débits : Ils peuvent donner une insuffisance cardiaque. Il faut mesurer le débit de la fistule avec un TRANSONIC. Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 24 SURVEILLANCE INFIRMIERE D’UN I .R.C. DIALYSE DANS UN SERVICE PRESERVER LE CAPITAL VEINEUX +++++ Prise de sang et perfusion distale et sur le bras opposé à l’abord vasculaire RESPECTER LES APPORTS HYDRIQUES (perfusion + boissons ) et LES APPORTS EN SODIUM RISQUE D’ O.A.P RESPECTER LES APPORTS EN POTASSIUM (perfusion + boissons + traitement per-os) RISQUE D’HYPERKALIEMIE PREVOIR AVEC LE SERVICE LES JOURS ET HEURES DE LA SEANCE DE DIALYSE PREVENIR LA DIETETICIENNE ET RESPECTER LE REGIME PRESCRIT (DANS TOUS LES CAS HYPOKALIEMIANT) SURVEILLANCE DE LA FISTULE SURVEILLANCE DES SIGNES DE SURCHARGE : LES CATHETERS LES DIFFERENTS TYPES Ils peuvent être à simple courant (uni poncture) ou à double lumière selon la prescription médicale. - cathéter fémoral : voie d’urgence - cathéter jugulaire - cathéter tunnélisé : en attente de création ou de développement de FAV - cathéter jugulaire type PERM CATH : pour les personnes qui n’ont plus de possibilité de création de FAV LA POSE Elle est réalisée par les néphrologues du service 1) LA PREPARATION DU PATIENT - Lui expliquer le geste - Lui mettre une blouse de bloc - Mettre un brassard à tension et scoper le patient - Faire le champ : -raser si besoin -nettoyage à la BETADINE scrub -rinçage au sérum physiologique -badigeonnage à la BETADINE Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 25 2) PREPARATION DU MATERIEL L’IDE sort tout le matériel selon le protocole et selon le cathéter posé 3) LA POSE L ‘ IDE sert le médecin qui PATIENT est habillé stérilement .L ‘ IDE rassure le patient tout en lui expliquant les actes effectués par le médecin. Après la pose, L’ IDE demande une radio de contrôle et la montre à l’opérateur. LE BRANCHEMENT - Installation confortable de la personne Lui mettre une blouse de bloc Lui mettre un masque LA SURVEILLANCE Elle est commune à tous les services Risque infectieux +++++ Secteur médecine A Urgences Projet encadrement HEMODIALYSE, ,B.Ricouard; Avril 2004 26
