CANCÉROLOGIE D4 T1 Ilan DARMON 2014 2015 DOSSIER N°4 Enoncé Mr P. 68 ans, vous est adressé par son médecin traitant pour fièvre persistante, évoluant depuis 3 semaines associé à une dyspnée progressivement croissante. Il est marié, père de 3 enfants, retraité de la fonction publique. Dans ces antécédents, on note un tabagisme chiffré à 25 PA, une HTA traité par un ARA II, un diabète de type 2 traité par metformine (Glucophage®), une hypercholestérolémie traitée par simvastatine (ZOCOR®), prend de l’Aspirine (KARDEGIC®) 75mg/j et de L’Ibuprofène (ADVIL®) pour une gonarthrose, en automédication, lorsqu’il présente des accès douloureux aigus. Au niveau chirurgical, il a été opéré de l’appendicite dans l’enfance et a présenté une fracture de la cheville gauche suite à un AVP il y a 10 ans. Cliniquement, le patent est pâle, il présente une dyspnée de stade II (NYHA) ; la pression artérielle est à 120/75 mm Hg, la température à 38,5°C, la fréquence cardiaque à 110/min, la SpO2 en air ambiant est à 95 %. A l’auscultation vous retrouvez un souffle diastolique 3/6 au niveau du 2e espace intercostale gauche dont il ne connaissait pas l’existence. L'auscultation pulmonaire est normale. L'abdomen est souple sans hépato-splénomégalie. Il n'y a pas de signe de thrombose veineuse profonde, ni de signe d'insuffisance cardiaque droite. Vous retrouvez une adénopathie sus-claviculaire gauche de 1,5cm de grand axe, dure et fixée ; les autres aires ganglionnaires sont libres. L’examen neurologique ne retrouve pas de déficit sensitivomoteur ni d’anomalie des paires crâniennes. Au bilan biologique : - Hb = 8,7 g/dL ; VGM = 77 µ3; TCMH = 26 pg/cellule ; plaquettes = 458 G/L ; GB = 11,2 G/L dont PNN = 70 %. CRP = 65 mg/L. - Ionogramme sanguin : urée = 4 mmol/L ; créatinine = 80 µmol/L ; K+ = 4,2 mmol/L ; Na+ = 138 mmol/L. - Glycémie = 7,2 mmol/L. - Bandelette urinaire négative. - Bilan enzymologique cardiaque et gaz du sang normaux. - Ferritinémie = 70 µg/L (N : 50 – 150 µg/L), Folate et vitamine B12 normaux. Des hémocultures ont été prélevées, et sont en attente de résultats. L'ECG montre un rythme sinusal sans anomalies particulière. La radiographie pulmonaire est normale. Q1/ Interpréter les résultats des examens biologiques. Q2/ Comment allez-vous compléter votre examen clinique ? Q3/ Votre externe vous tend le bon de transfusion pour que vous le signez et vous demande combien de culots globulaires faut-il commander. Que lui répondez-vous ? Q4/ Quels sont les 4 examens para cliniques non biologique que vous allez prescrire dans ce contexte ? Justifier votre réponse. Votre patient est hospitalisé dans votre service. Deux séries d'hémocultures reviennent positives à Streptococcus Bovis. Q5/ Quel est votre diagnostic ? Quelle en est l’étiologie probable ? [email protected] CANCÉROLOGIE D4 T1 Ilan DARMON 2014 2015 Votre patient bénéficie du traitement antibiotique adapté par voie parentérale pendant 4 semaines. Les examens de surveillance sont rassurants avec une disparition totale de la fièvre. Parmi les examens réalisé au cours de l’hospitalisation, un scanner thoraco-abdomino-pelvien met en évidence deux nodules centimétriques des bases pulmonaires droite et gauche, une dizaine de micronodules hépatiques hypodenses et une masse du sigmoïde. Q6/ Quels résultats attendez-vous d’une biopsie de la masse du sigmoïde ? Q7/ Quel est le stade de la maladie ? Justifiez. Vous envisagez une chimiothérapie selon le protocole FOLFOX (5-fluorouracile, Acide folinique, Oxaliplatine) Q8/ A quelles toxicités s’expose le patient avec ce traitement ? Au cours de sa 3e cure, alors que l’infirmière vient de brancher le bolus de 5FU, le patient présente une violente douleur thoracique, rétro sternale, constrictive, ascendante. L’ECG réalisé en per-critique vous est joint. Q9/ Quelle complication suspectez-vous ? Quelle est votre conduite à tenir dans l’immédiat ? [email protected] CANCÉROLOGIE D4 T1 Ilan DARMON 2014 2015 DOSSIER N°4 Q1/ Anémie car Hb = 8,7 g/dL < 13g/dl Microcytaire car VGM = 77 µ3 < 80 µ3 Hypochrome car TCMH = 26 pg/cellule < 28 Probablement mixte, inflammatoire et par carence martiale car Sd inflammatoire biologique (CRP = 65 mg/l > 5mg/l) et ferritinémie dans la norme basse (en général plus élevée en cas de syndrome inflammatoire isolée). Discrète thrombocytose car plaquettes = 458 G/L > 450 G/L en rapport avec le Sd inflammatoire. Hyperleucocytose car GB = 11,2 G/L > 10 G/L à Polynucléaires neutrophiles car PNN = 70 % = 7,84 G/L > 7,0 G/L Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux. Hyperglycémie car glycémie = 7,2 mmol/L (1,3g/l) > 7 mmol/l (1,26g/l) Q2/ Interrogatoire : Recherche d’un saignement digestif (rectorragies, méléna ; hématémèse) ATCD d’ulcère gastrique Troubles du transit : Constipation, diarrhée, alternance des deux. ATCD familiaux de cancer colique Hémogramme antérieur. / Notion d’anémie antérieure. Examen physique : Toucher rectal (tumeur palpable au niveau du rectum ? méléna) Examen des pieds (porte d’entrée / intertrigo-interorteil) chez un diabétique. Examen bucco-dentaire à la recherche d’un foyer Q3/ Pas d’indication à une transfusion car : Tolérance correcte de l’anémie. Hb > 8g/dL Carence martiale (supplémentation en fer possible pour corriger l’anémie). Si transfusion = ZERO à la Q3/ Q4/ Devant l’anémie probablement ferriprive, recherche d’une cause digestive par : FOGD - à la recherche d’un ulcère favorisé par la prise d’aspirine et d’AINS Coloscopie : - A la recherche d’un polype ou d’un cancer du colon Devant la suspicion d’endocardite infectieuse sur valve native : Echographie cardiaque trans-thoracique et trans-oesophagienne (ETT/ETO) - à la recherche de végétations - à la recherche de complications : mutilation valvulaire ; rupture de cordage / pilier ; abcès de l’anneau ; ulcération - à la recherche d’une fuite valvulaire et pour évaluer son retentissement Panoramique dentaire : A la recherche d’un foyer infectieux [email protected] 7 points 1 1 1 1 1 1 NC 1 11 points 1+1+1 1 2+1 2 1 1 6 points 3 1 NC 2 26 points 2 3 1+1 2 1 2 3 3 3 3 2 CANCÉROLOGIE D4 T1 Ilan DARMON Q5/ Septicémie à Entérocoque associée à un souffle cardiaque Confirmant une Endocardite infectieuse subaiguë Sur valve native aortique Responsable d’une insuffisance aortique A porte d’entrée digestive Associé à une anémie ferriprive / par carence martiale. Sur probable cancer du colon Q6/ Diagnostic positif histologique formel Adénocarcinome Liberkhunien Degré de différenciation Présence d’une mutation de k-ras prédictive de la résistance aux anti-EGFR (cetuximab / ERBITUX ; panitumumab / VECTIBIX). Q7/ Stade IV Car tumeur métastatique Q8/ Toxicités communes : Générale : asthénie, anorexie Hématologique : cytopénie / anémie, leuco-neutropénie et/ou thrombopénie Digestive : nausées, vomissement Muqueuse : mucite / stomatite Stérilité Alopécie (peu fréquent avec ce protocole) Toxicités spécifiques : 5-FU : - Toxicité cardiaque : spasme coronarien - Syndrome palmo-plantaire Oxaliplatine - Neurotoxicité / Neuropathie périphérique cumulative - Réaction d’hypersensibilité Q9/ Ischémie sous-endocardique antéro-septale avec Sd de menace d'infarctus Secondaire à l’injection de 5FU CAT : Arrêt de la perfusion de 5FU (PMZ) Bouffées de TRINITRINE (NATISPRAY®), en position assise Appel du cardiologue En vue d’une coronarographie A visée diagnostique et thérapeutique Bilan biologique : NFS, Plaquettes, TP, TCA ; ionogramme sanguin, créatinine ; enzymes cardiaques (Troponine, CK-Mb, Mb) [email protected] 2014 2015 10 points 1 2 1 1 1 1+1 2 11 points 2 4 2 2 1 5 points 3+2 11 points 1+1 1+1 1 1 NC NC 2 1 2 NC 13 points 2+1 1 2 2 1 2 1 1