Cas clinique 6

CANCÉROLOGIE D4 T1
Ilan DARMON
2014
2015
[email protected]
DOSSIER N°4
Enoncé
Mr P. 68 ans, vous est adressé par son médecin traitant pour fièvre persistante, évoluant
depuis 3 semaines associé à une dyspnée progressivement croissante.
Il est marié, père de 3 enfants, retraité de la fonction publique. Dans ces antécédents, on note
un tabagisme chiffré à 25 PA, une HTA traité par un ARA II, un diabète de type 2 traité par
metformine (Glucophage®), une hypercholestérolémie traitée par simvastatine (ZOCOR®),
prend de l’Aspirine (KARDEGIC®) 75mg/j et de L’Ibuprofène (ADVIL®) pour une
gonarthrose, en automédication, lorsqu’il présente des accès douloureux aigus. Au niveau
chirurgical, il a été opéré de l’appendicite dans l’enfance et a présenté une fracture de la
cheville gauche suite à un AVP il y a 10 ans.
Cliniquement, le patent est pâle, il présente une dyspnée de stade II (NYHA) ; la pression
artérielle est à 120/75 mm Hg, la température à 38,5°C, la fréquence cardiaque à 110/min, la
SpO2 en air ambiant est à 95 %. A l’auscultation vous retrouvez un souffle diastolique 3/6 au
niveau du 2e espace intercostale gauche dont il ne connaissait pas l’existence. L'auscultation
pulmonaire est normale. L'abdomen est souple sans hépato-splénomégalie. Il n'y a pas de
signe de thrombose veineuse profonde, ni de signe d'insuffisance cardiaque droite. Vous
retrouvez une adénopathie sus-claviculaire gauche de 1,5cm de grand axe, dure et fixée ; les
autres aires ganglionnaires sont libres. L’examen neurologique ne retrouve pas de déficit
sensitivomoteur ni d’anomalie des paires crâniennes.
Au bilan biologique :
- Hb = 8,7 g/dL ; VGM = 77 µ3; TCMH = 26 pg/cellule ; plaquettes = 458 G/L ; GB =
11,2 G/L dont PNN = 70 %. CRP = 65 mg/L.
- Ionogramme sanguin : urée = 4 mmol/L ; créatinine = 80 µmol/L ; K+ = 4,2 mmol/L ;
Na+ = 138 mmol/L.
- Glycémie = 7,2 mmol/L.
- Bandelette urinaire négative.
- Bilan enzymologique cardiaque et gaz du sang normaux.
- Ferritinémie = 70 µg/L (N : 50 – 150 µg/L), Folate et vitamine B12 normaux.
Des hémocultures ont été prélevées, et sont en attente de résultats.
L'ECG montre un rythme sinusal sans anomalies particulière.
La radiographie pulmonaire est normale.
Q1/ Interpréter les résultats des examens biologiques.
Q2/ Comment allez-vous compléter votre examen clinique ?
Q3/ Votre externe vous tend le bon de transfusion pour que vous le signez et vous
demande combien de culots globulaires faut-il commander. Que lui répondez-vous ?
Q4/ Quels sont les 4 examens para cliniques non biologique que vous allez prescrire dans
ce contexte ? Justifier votre réponse.
Votre patient est hospitalisé dans votre service. Deux séries d'hémocultures reviennent
positives à Streptococcus Bovis.
Q5/ Quel est votre diagnostic ? Quelle en est l’étiologie probable ?

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Votre patient bénéficie du traitement antibiotique adapté par voie parentérale pendant 4
semaines. Les examens de surveillance sont rassurants avec une disparition totale de la fièvre.
Parmi les examens réalisé au cours de l’hospitalisation, un scanner thoraco-abdomino-pelvien
met en évidence deux nodules centimétriques des bases pulmonaires droite et gauche, une
dizaine de micronodules hépatiques hypodenses et une masse du sigmoïde.
Q6/ Quels résultats attendez-vous d’une biopsie de la masse du sigmoïde ?
Q7/ Quel est le stade de la maladie ? Justifiez.
Vous envisagez une chimiothérapie selon le protocole FOLFOX (5-fluorouracile, Acide
folinique, Oxaliplatine)
Q8/ A quelles toxicités s’expose le patient avec ce traitement ?
Au cours de sa 3e cure, alors que l’infirmière vient de brancher le bolus de 5FU, le patient
présente une violente douleur thoracique, rétro sternale, constrictive, ascendante.
L’ECG réalisé en per-critique vous est joint.
Q9/ Quelle complication suspectez-vous ? Quelle est votre conduite à tenir dans
l’immédiat ?

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DOSSIER N°4
Q1/
7 points
Anémie car Hb = 8,7 g/dL < 13g/dl
 Microcytaire car VGM = 77 µ3 < 80 µ3
 Hypochrome car TCMH = 26 pg/cellule < 28
 Probablement mixte, inflammatoire et par carence martiale car Sd inflammatoire
biologique (CRP = 65 mg/l > 5mg/l) et ferritinémie dans la norme basse (en
général plus élevée en cas de syndrome inflammatoire isolée).
Discrète thrombocytose car plaquettes = 458 G/L > 450 G/L en rapport avec le Sd
inflammatoire.
Hyperleucocytose car GB = 11,2 G/L > 10 G/L
 à Polynucléaires neutrophiles car PNN = 70 % = 7,84 G/L > 7,0 G/L
Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux.
Hyperglycémie car glycémie = 7,2 mmol/L (1,3g/l) > 7 mmol/l (1,26g/l)
1
1
1
1
1
1
NC
1
Q2/
11 points
Interrogatoire :
 Recherche d’un saignement digestif (rectorragies, méléna ; hématémèse)
 ATCD d’ulcère gastrique
 Troubles du transit : Constipation, diarrhée, alternance des deux.
 ATCD familiaux de cancer colique
 Hémogramme antérieur. / Notion d’anémie antérieure.
Examen physique :
 Toucher rectal (tumeur palpable au niveau du rectum ? méléna)
 Examen des pieds (porte d’entrée / intertrigo-interorteil) chez un diabétique.
 Examen bucco-dentaire à la recherche d’un foyer
1 + 1 + 1
1
2 + 1
2
1
1
Q3/
6 points
Pas d’indication à une transfusion car :
 Tolérance correcte de l’anémie.
 Hb > 8g/dL
 Carence martiale (supplémentation en fer possible pour corriger l’anémie).
Si transfusion = ZERO à la Q3/
3
1
NC
2
Q4/
26 points
Devant l’anémie probablement ferriprive, recherche d’une cause digestive par :
 FOGD
- à la recherche d’un ulcère favorisé par la prise d’aspirine et d’AINS
 Coloscopie :
- A la recherche d’un polype ou d’un cancer du colon
Devant la suspicion d’endocardite infectieuse sur valve native :
 Echographie cardiaque trans-thoracique et trans-oesophagienne (ETT/ETO)
- à la recherche de végétations
- à la recherche de complications : mutilation valvulaire ; rupture de cordage /
pilier ; abcès de l’anneau ; ulcération
- à la recherche d’une fuite valvulaire et pour évaluer son retentissement
 Panoramique dentaire : A la recherche d’un foyer infectieux
2
3
1 + 1
2
1
2
3
3
3
3
2

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Q5/
10 points
Septicémie à Entérocoque associée à un souffle cardiaque
Confirmant une Endocardite infectieuse subaiguë
Sur valve native aortique
Responsable d’une insuffisance aortique
A porte d’entrée digestive
Associé à une anémie ferriprive / par carence martiale.
Sur probable cancer du colon
1
2
1
1
1
1 + 1
2
Q6/
11 points
Diagnostic positif histologique formel
 Adénocarcinome
 Liberkhunien
Degré de différenciation
Présence d’une mutation de k-ras prédictive de la résistance aux anti-EGFR
(cetuximab / ERBITUX ; panitumumab / VECTIBIX).
2
4
2
2
1
Q7/
5 points
Stade IV Car tumeur métastatique
3+2
Q8/
11 points
Toxicités communes :
 Générale : asthénie, anorexie
 Hématologique : cytopénie / anémie, leuco-neutropénie et/ou thrombopénie
 Digestive : nausées, vomissement
 Muqueuse : mucite / stomatite
 Stérilité
 Alopécie (peu fréquent avec ce protocole)
Toxicités spécifiques :
 5-FU :
- Toxicité cardiaque : spasme coronarien
- Syndrome palmo-plantaire
 Oxaliplatine
- Neurotoxicité / Neuropathie périphérique cumulative
- Réaction d’hypersensibilité
1+1
1+1
1
1
NC
NC
2
1
2
NC
Q9/
13 points
Ischémie sous-endocardique antéro-septale avec Sd de menace d'infarctus
Secondaire à l’injection de 5FU
CAT :
 Arrêt de la perfusion de 5FU (PMZ)
 Bouffées de TRINITRINE (NATISPRAY®), en position assise
 Appel du cardiologue
 En vue d’une coronarographie
 A visée diagnostique et thérapeutique
 Bilan biologique : NFS, Plaquettes, TP, TCA ; ionogramme sanguin, créatinine ;
enzymes cardiaques (Troponine, CK-Mb, Mb)
2 + 1
1
2
2
1
2
1
1