Comment traiter une coccygodynie Dr Agnés Mallet La

Comment traiter une coccygodynie
Dr Agnés Mallet
La coccygodynie est une douleur de la région coccygienne à la position assise, souvent
intense, évoluant en dehors de tout déficit neurologique ou de pathologies osseuses. Devant
cette entité exclusivement clinique, sans substratum objectif, on serait tenté à tort de la
considérer comme psychologique voire psychiatrique, comme de nombreuses douleurs
chroniques sans signe organique. Ces algies peuvent se révéler parfois fort handicapantes,
surtout si elles s´intègrent dans une histoire de vie complexe. Or il existe des traitements, en
plus des médicaments per os à visée antalgique, dont on ne saurait priver les malades :
physiothérapie, infiltrations, voire chirurgie.
Pathologie déroutante pour le patient et pour le médecin, la coccygodynie serait une
pathologie bénigne s´il n´y avait pas son caractère souvent très invalidant, pour lequel
l´arsenal thérapeutique est limité. La première étape de la prise en charge passe par
l´identification de cette coccygodynie et son explication au patient. Nommer la douleur, c´est
déjà la reconnaître. Cela permet aussi de faire accepter plus facilement les traitements
adjuvants de type adaptatif. D´autant que le diagnostic ne se fait que sur les caractéristiques
de la douleur elle-même.
Une douleur positionnelle
La douleur de la coccygodynie est fortement positionnelle : elle apparaît en position assise
surtout en arrière, et se majore parfois lors du relevé, mais disparaît en position debout et en
décubitus. L´intensité de la douleur rend parfois la position assise impossible ; cette
impotence fonctionnelle entrave la vie quotidienne et peut empêcher la poursuite des activités
professionnelles.
S´y associe souvent une dyspareunie, avec les répercussions psychologiques qu´on lui
connaît.
On peut retrouver une notion de traumatisme antérieur, incluant une chute ou un
accouchement difficile.
Le tableau peut être compliqué par l´association à une allodynie sacrococcygienne (décubitus
douloureux), une névralgie pudendale, (douleurs dans l´ensemble du périnée antérieur) ou un
syndrome myofacial (douleur du releveur de l´anus et du transverse profond).
Un coccyx mobile ?
Il existe plusieurs hypothèses étiologiques, à commencer par une hyper-mobilité coccygienne,
qui est le substrat de la rééducation physiothérapique. Elle peut s´observer sur la double
radiographie simple du coccyx de profil en position assise puis en position debout ; il faut
laisser au moins 10 minutes la personne dans chaque stature avant la prise des clichés afin de
donner le temps au coccyx de bien se mobiliser.
Dans plus de 60% des cas, on retrouve une anomalie : une mobilité de plus de 25 degrés dans
un quart des cas, une luxation postérieur dans un quart des cas et une épine coccygienne dans
15% des cas.
Les 40% des cas restants pourrait être de cause musculo-ligamentaire, sympathique (ganglion
Impar) ou nerveuse (nerfs de Trolard). Le reste du bilan est normal (IRM, scanner, bilan
coloproctologique et urinaire).
La chirurgie en dernier recours
Traitement de première intention, la physiothérapie fait appel à des techniques de lever des
tensions ou de décontraction des muscles avec des gestes de pression doux, délicats et de
faible amplitude.
Les infiltrations des disques sacrococcygiens donnent un taux de succès de 70%.
Celles du ganglion Impar, le dernier ganglion des chaînes sympathiques lombaires, peuvent
aussi donner de bons résultats. On peut aussi proposer dans certains cas très invalidants une
infiltration sous-cutanée continue des nerfs de Trolard (pose d´un cathéter pour perfusion
continue d´anesthésiques locaux) ou une infiltration des ligaments sacro-épineux.
La chirurgie, de dernier recours pour les cas rebelles, donnerait une amélioration chez plus de
70% chez ces patients. Il s´agit d´une coccygectomie plus ou moins partielle. Elle n´est
toutefois pas dénuée de risque infectieux et d´algies résiduelles. Elle s´adresse principalement
aux coccyx fortement instables après traumatisme.
Référence
D´après la communication de Thibault Riant et Michel Guérinéau (Nantes) : « Comment je
fais, comment je traite une coccygodynie » XXXe Congrès de la Société interdisciplinaire
francophone d´urodynamique et de pelvi-périnéologie (SIFUD-PP), Perpignan, 6-9 juin 2007