Le dossier de présentation du projet

Fonds de dotation territorial angevin
Appel à projets n°1
Dossier de présentation du projet
Dossier de présentation de projet à retourner complété avec les documents annexes ci-dessous :
- Déclaration au Journal Officiel ;
- Statuts ;
- Rapport d’activité 2012 ;
- Liste des membres du Conseil d’Administration ;
- Relevé d’identité bancaire.
Dossier à retourner avec les documents annexes le vendredi 14 juin 2013 au plus tard par mail à [email protected] et par courrier à l’adresse :
Fonds de dotation territorial angevin
32/34 avenue de Chanzy
49000 Angers
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traitement de texte, ces espaces peuvent être libérés : ne pas manipuler la taille des cadres de réponse. Le
document ne devra pas excéder 12 pages.
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Identification de la structure porteuse du projet
Nom de la structure :
Type de structure (association collectivité locale, autre) :
Objet statutaire :
Description des activités générales :
Date de création :
Date de publication au Journal Officiel :
Adresse :
Site internet :
Nom et fonction du responsable légal de la structure :
Téléphone du responsable légal de la structure:
Courriel du responsable légal de la structure:
Nombre de salariés (nombre de contrats de travail):
… dont contrats aidés :
Nombre de salariés (ETP) :
Nombre de bénévoles :
Nombre d’adhérents :
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Le projet
Projet répondant aux critères de sélection :
Intitulé :
Descriptif du projet :
Objectifs du projet :
Nom et fonction du responsable du projet :
Adresse des locaux :
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Téléphone du responsable du projet :
Courriel du responsable du projet :
Coût du projet :
Montant du don demandé affecté au projet :
Affectation précise du don (et notamment préciser si affectation au fonctionnement ou à l’investissement) :
Territoire d’action du projet (commune, quartier, urbain, rural, …) :
Public bénéficiaire du projet :
Calendrier du projet, détail des étapes (précisez la durée totale du projet) :
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Moyens mis en œuvre pour la réalisation du projet (moyens matériels, humains, méthodes,…) :
Besoins auxquels le projet entend répondre :
Outil(s) d’évaluation de l’impact du projet :
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Caractère exemplaire ou innovant du projet :
Reproductibilité du projet :
Complémentarité avec des actions existantes portées par d’autres structures :
Partenariats/coopération/consultation avec d’autres structures sur le projet :
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Dimension participative du public bénéficiaire / respect du libre choix (axe 1 « Favoriser l’autonomie des
personnes ») :
Préoccupation environnementale (axe 2 « Habitat et environnement ») :
Vous inscrivez-vous dans une démarche de création/pérennisation d’emploi au sein de votre structure (conversion
contrats aidés / CDD, CDI, …) ? Explicitez votre réponse :
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Comment comptez-vous valoriser votre projet ?
Pensez-vous qu’il soit intéressant pour les membres du fonds de dotation d’effectuer une visite et de prendre
connaissance de la concrétisation du projet ? Et si oui, à quelle étape du projet ?
Information complémentaire, si besoin:
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Annexe 1 : compte de résultat 2012 et budget prévisionnel 2013
(fonctionnement)
CHARGES
Achats (total)
- Prestations de service
- Matières et fournitures
Services extérieurs (total)
- Locations mobilières et
immobilières
- Entretien
- Assurances
-
Compte
de
résultat
2012
(en €)
Budget
prév.
2013
(en €)
PRODUITS
Compte
de
résultat
2012
(en €)
Budget
prév.
2013
(en €)
Aides publiques et privées
acquises (total)
Détailler :
-
Autres services extérieurs
(total)
- Honoraires
- Publicité, publications
- Déplacements, missions
-
Aides publiques et privées
demandées (total)
Détailler
-
Charges de personnel (total)
- Rémunérations du personnel
et charges sociales
-
Ressources propres (total)
- Vente produits et services
- cotisations, dons
-
Autres charges de gestion
courante, impôts et taxes
Produits divers
Charges financières
Produits financiers
Charges exceptionnelles
Produits exceptionnels
Dotations aux amortissements
et aux provisions et/ou fonds
dédiés
Reprise sur amortissements et
provisions et/ou fonds dédiés
TOTAL DES CHARGES
Résultat (excédent)
TOTAL DES PRODUITS
Résultat (déficit)
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Annexe 2 : Bilan au 31/12/2012
ACTIF
Immobilisations corporelles et
incorporelles
Immobilisations corporelles et
incorporelles nettes des
amortissements
Immobilisations financières
Total actif immobilisé
Stocks en cour
Créances d’exploitation
- dont subventions acquises à
recevoir
Charges constatées d’avance
Disponibilités
TOTAL ACTIF
31/12/2012 (en €)
PASSIF
Capitaux propres
31/12/2012 (en €)
Résultat (+ ou -)
Subventions d’investissement
Provisions pour risques et charges
Dettes (moyen et long terme)
Fonds dédiés
Total ressources permanentes
Dettes d’exploitation et hors
exploitation
Produits constatés d’avance
Dettes financières court terme
TOTAL PASSIF
Mise à disposition, prêts, dons en nature (locaux, véhicules, matériel,….) (lister, ne pas chiffrer) :
Bénéficié en 2012
Prévisions 2013
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Annexe 3 : budget prévisionnel du projet (si lié au fonctionnement)
Année
CHARGES
(en €)
Achats (total)
- Prestations de service
- Matières et fournitures
Services extérieurs (total)
- Locations mobilières et
immobilières
- Entretien
- Assurances
-
Année
(si
nécessaire)
(en €)
Année
PRODUITS
(en €)
Année
(si
nécessaire)
(en €)
Aides publiques et privées
acquises (total)
Détailler :
-
Autres services extérieurs
(total)
- Honoraires
- Publicité, publications
- Déplacements, missions
-
Aides publiques et privées
demandées (total)
Détailler
-
Charges de personnel (total)
- Rémunérations du personnel
et charges sociales
-
Ressources propres (total)
- Vente produits et services
- cotisations, dons
-
Autres charges de gestion
courante, impôts et taxes
Produits divers
Charges financières
Produits financiers
Charges exceptionnelles
Produits exceptionnels
Dotations aux
amortissements et aux
provisions et/ou fonds dédiés
Reprise sur amortissements
et provisions et/ou fonds
dédiés
TOTAL DES CHARGES
TOTAL DES PRODUITS
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Mise à disposition, prêts, dons en nature (locaux, véhicules, matériel, bénévolat….) (lister, ne pas chiffrer) dans le
cadre du projet :
Année
Année
(si nécessaire)
Annexe 4 : budget prévisionnel du projet (si lié à de l’investissement)
Année
EMPLOIS
Immobilisations (total) :
-
Année
(si
nécessaire)
RESSOURCES
Année
Année
(si
nécessaire)
Ressources propres
Subventions
d’investissement
acquises (total) :
Subventions
d’investissement
demandées (total) :
-
TOTAL EMPLOIS
TOTAL RESSOURCES
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