Le dossier de présentation du projet

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Fonds de dotation territorial angevin
Appel à projets n°1
Dossier de présentation du projet
Dossier de présentation de projet à retourner complété avec les documents annexes ci-dessous :
- Déclaration au Journal Officiel ;
- Statuts ;
- Rapport d’activité 2012 ;
- Liste des membres du Conseil d’Administration ;
- Relevé d’identité bancaire.
Dossier à retourner avec les documents annexes le vendredi 14 juin 2013 au plus tard par mail à contact@fonds-
territorial-angevin.org et par courrier à l’adresse :
Fonds de dotation territorial angevin
32/34 avenue de Chanzy
49000 Angers
Le dossier sous son format Word contient des espaces de réponse figés. En cas d’utilisation d’autres logiciels de
traitement de texte, ces espaces peuvent être libérés : ne pas manipuler la taille des cadres de réponse. Le
document ne devra pas excéder 12 pages.

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Identification de la structure porteuse du projet
Nom de la structure :
Type de structure (association collectivité locale, autre) :
Objet statutaire :
Description des activités générales :
Date de création :
Date de publication au Journal Officiel :
Adresse :
Site internet :
Nom et fonction du responsable légal de la structure :
Téléphone du responsable légal de la structure:
Courriel du responsable légal de la structure:
Nombre de salariés (nombre de contrats de travail):
… dont contrats aidés :
Nombre de salariés (ETP) :
Nombre de bénévoles :
Nombre d’adhérents :

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Le projet
Projet répondant aux critères de sélection :
Intitulé :
Descriptif du projet :
Objectifs du projet :
Nom et fonction du responsable du projet :
Adresse des locaux :

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Téléphone du responsable du projet :
Courriel du responsable du projet :
Coût du projet :
Montant du don demandé affecté au projet :
Affectation précise du don (et notamment préciser si affectation au fonctionnement ou à l’investissement) :
Territoire d’action du projet (commune, quartier, urbain, rural, …) :
Public bénéficiaire du projet :
Calendrier du projet, détail des étapes (précisez la durée totale du projet) :

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Moyens mis en œuvre pour la réalisation du projet (moyens matériels, humains, méthodes,…) :
Besoins auxquels le projet entend répondre :
Outil(s) d’évaluation de l’impact du projet :