Formulaire d`inscription JNSAP

Journée nationale du sport et de l’activité physique
(6, 7, 8 et 9 mai 2010)
Milieu municipal
Formulaire d’inscription et d’obtention d’un soutien financier
Renseignements sur la municipalité
Nom de la municipalité : Population :
Nom de la personne-ressource :
Occupation : Courriel :
Téléphone : Télécopieur :
Adresse : Code postal :
Journée nationale du sport et de l’activité physique
Activité(s) prévue(s)
Précisez le titre de l’activité, la date/heure, le lieu de chaque activité et le nombre de
personnes (au besoin, annexez des feuilles descriptives)
Titre de l’activité
Date et heure
Lieu
Soutien financier (disponible uniquement pour les activités en lien avec la JNSAP)
Veuillez nous indiquer à quelle(s) fin(s) sera utilisé le soutien financier de la JNSAP.
Objet
Montant
Animation et encadrement (salaire de l’animateur, frais de transport, etc.)
$
Publicité et promotion (bannières, fanions, signalisation, dépliants, etc.)
$
Location de plateaux et d’équipement (système de son, porte-voix, bâton
de marche, etc.)
$
Embauche de personnel (entretien, nettoyage de terrain ou sentier, etc.)
$
Logistique (nourriture, envois postaux, frais de transport, etc.)
$
TOTAL
$
Outils promotionnels (aucun frais)
Outil
Quantité
Affiche Journée nationale du sport et de l’activité physique
Veuillez retournez votre formulaire d’ici le 30 avril 2010 à :
Agence de la santé et des services sociaux de l’Outaouais (Kino-Québec)
A/s Mme Karine Lafrenière
104, rue Lois, Gatineau (Québec) J8Y 3R7
Télécopieur : 819 777-0271 -- Courriel : karine_lafreniè[email protected]