3) la vascularisation et l`innervation

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Anatomie Jeudi 16 mars 2006 Anne-Laure Salado
Jérôme Fontes
Charles-Henri Serre
LE PETIT BASSIN
L’APPAREIL URINAIRE
A- LA VESSIE :
C’est un réservoir musculaire, faisant suite aux uretères, qui a une double fonction :
- fonction de réservoir : stockage des urines émises de façon continue par les uretères.
- Fonction de miction : éliminer de manière intermittente les urines.
La vessie est un organe sous-péritonéal. Elle est située dans la partie antérieure du petit bassin
(petit bassin = pelvis).
1) Anatomie descriptive :
vue latérale gauche de la vessie
Forme :
La vessie présente plusieurs faces et plusieurs bords, qui sont différents selon que la vessie est
vide ou pleine :
Vessie vide : Elle possède donc :
- une face craniale
- une face ventro-caudale. C’est une face de forme convexe en avant et en bas, et qui est à
la fois ventrale et latérale.
- Une face dorsale qui reçoit les uretères
- Un bord latéral droit
- Un bord latéral gauche
- Un bord dorsal
- L’apex : partie antérieure de la vessie, qui se poursuit par l’ouraque, qui est un cordon, un
élément fibreux, qui va de l’apex de la vessie jusqu’à l’ombilic (= résidus du canal
allantoïdien).
- Un angle dorso-latéral droit
- Un angle dorso-latéral gauche
A l’union des faces dorsales et ventrales, se trouve l’abouchement de l’urètre = c’est le col de
la vessie.
Vessie pleine : Elle devient globuleuse, presque sphérique. Ce changement de forme se fait
par distension de la paroi ventrale, mais surtout de la paroi craniale. La vessie devient alors
abdominale.
Capacité :
Elle est de 300 mL en moyenne chez l’adulte, et peut atteindre en pathologie 1 à 2 L. Chez le
nouveau-né, sa capacité est réduite à 50 mL.

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Configuration interne :
Segment postérieure de la coupe frontale de la vessie, passant par l’urètre.
C’est ce que l’on voit quand on fait une cystoscopie (endoscopie vésicale).
On voit :
- la muqueuse vésicale, habituellement lisse. Mais elle est très souvent relevée par des
faisceaux musculaires saillants. En pathologie la vessie peut s’hypertrophier, on parle
alors de « vessie de lutte », et lorsque les muscles sont particulièrement saillants : « vessie
à colonne ».
- l’abouchement des uretères = ostium de l’uretère, appelé aussi méat urétéral.
- L’ostium interne de l’urètre, au niveau du plan du col vésical.
L’espace triangulaire entre ces trois orifices forme le trigone. Ce trigone est limité en
haut, entre le 2 méats urétéraux, par le pli inter-urétérique.
Structure :
La vessie, c’est aussi du muscle. Elle possède une paroi qui est formée de plusieurs
couches musculaires intriquées, pour former la musculeuse de la vessie = le détrusor. Au
niveau du trigone se trouve le muscle trigonal, qui correspond au prolongement vers l’urètre
de certaines fibres musculaires de l’uretère.
Au niveau du col vésical, les fibres musculaires forment le sphincter lisse de l’urètre.
Il y a des fibres circulaires externes qui permettent de fermer la lumière du col de l’urètre, et
des fibres longitudinales internes qui permettent l’ouverture de ce conduit.
La terminaison de l’uretère dans la vessie :
Coupe de l’uretère par son orifice.
L’uretère arrive derrière la vessie, traverse le détrusor, = trajet intra-mural et continue
son trajet à l’intérieur de la vessie sous la muqueuse = trajet sous-muqueux de l’uretère. Dans
sa partie intra-murale, lorsque la vessie se remplit, elle écrase l’uretère et constitue donc un
système anti-reflux.
Sur un plan fonctionnel :
On distingue deux parties dans la vessie :
- la base vésicale, qui correspond à la région du trigone essentiellement. C’est une région
fixe. C’est un élément important pour la continence urinaire.
- Tout le reste de la vessie correspond au dôme vésical (ou la calotte vésicale), qui est une
partie mobile et distensible. Cet élément a un rôle de réservoir.

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2) Rapports :
La vessie est contenue dans la loge vésico-urétrale, dans la partie ventrale de la cavité
pelvienne (=cylindre).
On définit 3 loges dans le pelvis, comprises entre la symphyse pubienne et le sacrum,
et cernées latéralement par les lames sacro-pubiennes : formées de tissus fibreux et contenant
un contigent nerveux végétatif = plexus hypogastrique inférieur ;
- En avant : la loge vésico-urétrale
- Au milieu : la loge génitale
- En arrière : la loge rectale
Latéralement on trouve l’artère hypogastrique (iliaque interne) qui donne une branche
pour chaque loge (au total, trois branches).
 Rapports craniaux :
Vue droite de la coupe sagittale médiale du petit bassin chez l’homme et chez la femme.
- Le péritoine :la face supérieure de la vessie est recouverte par le péritoine pariétal
chez l’homme.Chez la femme, la face supérieure de la vessie est en rapport avec l’utérus, qui
est couché sur la vessie. Le péritoine forme un cul-de-sac vésico-utérin entre la vessie et
l’utérus, avant de recouvrir l’utérus.
-Le colon sigmoïde : ferme le petit bassin.
-+/- les anses grêles si le sigmoïde est court. En cas de cancer du sigmoïde on retrouve
souvent des fistules vessie-sigmoïde.
 Rapports ventraux et latéraux :
-l’aponévrose ombilico-prévésicale qui ferme en avant la loge vésico-urétrale. Cette
aponévrose est un tissu fibreux recouvrant la face ventrale de la vessie ; elle est convexe en
bas et en avant. Elle est tendue entre les 2 artères ombilicales, artères naissant de l’artère
hypogastrique et suivant les bords latéraux de la vessie, elle adopte une forme de hamac
soutenant la face ventrale de la vessie.
-La paroi pelvienne :
On trouve en avant la symphyse pubienne et les pubis de chaque côté.
Latéralement, on trouve la paroi pelvienne latérale qui comprend :
- le muscle obturateur interne, qui s’insère dessus le muscle élévateur de l’anus, recouvert
par le fascia pelvien. Elevator ani et fascia pelvien constituent le diaphragme pelvien.
- Le nerf obturateur qui passe dans le foramen obturé. Une tumeur de la vessie peut
compresser le nerf obturateur.
- L’artère iliaque commune, externe et interne et leur veine correspondante.
- L’artère obturatrice
- L’artère ombilicale
-Le conduit déférent chez l’homme, qui surcroise l’artère ombilicale en passant
ensuite par-dessus cette artère.
-L’espace retro-pelvien = espace de Retzius entre la paroi et l’aponévrose ombilico-
prévésicale.
Vessie pleine : Il existe des rapports en plus avec la paroi abdominale. Elle peut être sentie à
la palpation abdominale quand elle est distendue = globe vésical. Elle peut être ponctionnée
au ras du pubis (ponction sus-pubienne, éviter le péritoine !).

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 Rapports dorsaux : Ils sont différents chez l’homme et chez la femme :
Chez l’homme :
Voies génitales avec les vésicules séminales et le conduit déférent (il passe de latéral à
postérieur). Il présente à ce niveau l’ampoule du conduit déférent et les vésicules séminales
sont en latéral du conduit déférent.
Entre la vessie et les voies génitales, on trouve les uretères. Plus en arrière, on trouve
le rectum. Entre le rectum et les voies génitales, le péritoine forme un cul de sac recto-vésical,
appelé le cul de sac de Douglas. Il se prolonge par une cloison appelée septum recto-vésical et
se termine sur le centre tendineux du périnée qui appartient au périnée profond.
Chez la femme :
Col de l’utérus et en dessous le vagin. Entre le vagin et la vessie, présence d’une
cloison appelée cloison vésico-vaginale, dans laquelle on voit l’arrivée de l’urètre.
 Rapports caudaux :
Chez l’homme :
L’urètre entouré de la prostate, le diaphragme pelvien.
Chez la femme :
Diaphragme pelvien. Hiatus uro-génital = fente uro-génitale : passe en avant de
l’urètre et en arrière du vagin.
3) LA VASCULARISATION ET L’INNERVATION
LA VASCULARISATION
Les artères
La vessie est très bien vascularisée avec des vaisseaux souvent anastomotiques, en outre, il
existe de très grandes variations d’un individu à l’autre.
L’artère iliaque primitive donne les artères iliaques externe et interne.
La vessie est vascularisée par :
- les artères vésicales supérieures issues des artères ombilicales qui sont destinées aux
faces supérieures et latérales de la vessie.
- une artère vésicale inférieure qui est une branche plus ou moins directe de l’artère
iliaque interne, elle donne des rameaux pour la partie postéro-inférieure de la vessie.
- l’artère pudendale interne qui présente un trajet particulier : elle passe sous le muscle
élévateur et donne une branche remontant vers la face ventrale de la vessie qui est la branche
vésicale antérieure.
Ce sont les trois branches principales.

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Les veines
Elles forment des plexus très importants, ceci explique la fréquence importante des
thromboses dans le petit bassin : c’est un grand réseau anastomotique.
Ces veines se jettent dans un plexus veineux surtout développé sur la paroi latérale de
la vessie.
Ce plexus veineux se draine dans deux directions, deux courants :
- les veines antéro-inférieures vont se drainer vers l’espace rétro pubien où se trouve le
plexus retro-pubien = plexus de Santorini (en avant de l’urètre et de la vessie), qui se
jette lui même dan la veine honteuse interne.
- les autres veines se drainent vers le haut et se jettent dans la veine iliaque interne par
le biais des veines vésicales.
Les lymphatiques
Ils sont importants, à cause des cancers de la vessie (qui est un cancer fréquent).
Ils se drainent principalement vers des ganglions le long de l’artère iliaque externe,
mais aussi vers les ganglions iliaques internes.
Quelques uns naissent près du col et vont vers des nœuds situés près du promontoire (à
la limite du petit bassin).
L’INNERVATION
La vessie est un organe lisse donc son innervation est végétative (motrice et sensitive), les
troubles de la continence urinaire d’origine nerveuse sont fréquents.
Innervation motrice
Elle a deux contingents, un sympathique et un parasympathique.
- Le sympathique : issu de segments médullaires de T11 à L1. A partir de ces
segments, présence de chaque côté des nerfs splanchniques qui se regroupent pour
former le plexus hypogastrique supérieur , il se trouve en regard de la bifurcation
aortique , il donne de chaque côté le nerf hypogastrique.
- Le parasympathique : issu des segments sacrés ; à partir de S2,S3 et S4 va
naître le plexus honteux donnant le nerf pudendal. Par ce plexus passent les fibres
parasympathiques et ces fibres vont former les nerfs érecteurs qui gagnent le plexus
hypogastrique inférieur, dans lequel se mélangent des fibres sympathiques et
parasympathiques, et il en ressort les nerfs vésicaux qui sont à la fois sympathique et
parasympathique.
L’innervation parasympathique intervient au moment du remplissage (fermeture du col
et relaxation du détrusor)
L’innervation orthosympathique permet la contraction de la vessie.