3) la vascularisation et l`innervation
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Anatomie Jeudi 16 mars 2006 Anne-Laure Salado Jérôme Fontes Charles-Henri Serre LE PETIT BASSIN L’APPAREIL URINAIRE A- LA VESSIE : C’est un réservoir musculaire, faisant suite aux uretères, qui a une double fonction : - fonction de réservoir : stockage des urines émises de façon continue par les uretères. - Fonction de miction : éliminer de manière intermittente les urines. La vessie est un organe sous-péritonéal. Elle est située dans la partie antérieure du petit bassin (petit bassin = pelvis). 1) Anatomie descriptive : vue latérale gauche de la vessie Forme : La vessie présente plusieurs faces et plusieurs bords, qui sont différents selon que la vessie est vide ou pleine : Vessie vide : Elle possède donc : - une face craniale - une face ventro-caudale. C’est une face de forme convexe en avant et en bas, et qui est à la fois ventrale et latérale. - Une face dorsale qui reçoit les uretères - Un bord latéral droit - Un bord latéral gauche - Un bord dorsal - L’apex : partie antérieure de la vessie, qui se poursuit par l’ouraque, qui est un cordon, un élément fibreux, qui va de l’apex de la vessie jusqu’à l’ombilic (= résidus du canal allantoïdien). - Un angle dorso-latéral droit - Un angle dorso-latéral gauche A l’union des faces dorsales et ventrales, se trouve l’abouchement de l’urètre = c’est le col de la vessie. Vessie pleine : Elle devient globuleuse, presque sphérique. Ce changement de forme se fait par distension de la paroi ventrale, mais surtout de la paroi craniale. La vessie devient alors abdominale. Capacité : Elle est de 300 mL en moyenne chez l’adulte, et peut atteindre en pathologie 1 à 2 L. Chez le nouveau-né, sa capacité est réduite à 50 mL. -1- Configuration interne : Segment postérieure de la coupe frontale de la vessie, passant par l’urètre. C’est ce que l’on voit quand on fait une cystoscopie (endoscopie vésicale). - - On voit : la muqueuse vésicale, habituellement lisse. Mais elle est très souvent relevée par des faisceaux musculaires saillants. En pathologie la vessie peut s’hypertrophier, on parle alors de « vessie de lutte », et lorsque les muscles sont particulièrement saillants : « vessie à colonne ». l’abouchement des uretères = ostium de l’uretère, appelé aussi méat urétéral. L’ostium interne de l’urètre, au niveau du plan du col vésical. L’espace triangulaire entre ces trois orifices forme le trigone. Ce trigone est limité en haut, entre le 2 méats urétéraux, par le pli inter-urétérique. Structure : La vessie, c’est aussi du muscle. Elle possède une paroi qui est formée de plusieurs couches musculaires intriquées, pour former la musculeuse de la vessie = le détrusor. Au niveau du trigone se trouve le muscle trigonal, qui correspond au prolongement vers l’urètre de certaines fibres musculaires de l’uretère. Au niveau du col vésical, les fibres musculaires forment le sphincter lisse de l’urètre. Il y a des fibres circulaires externes qui permettent de fermer la lumière du col de l’urètre, et des fibres longitudinales internes qui permettent l’ouverture de ce conduit. La terminaison de l’uretère dans la vessie : Coupe de l’uretère par son orifice. L’uretère arrive derrière la vessie, traverse le détrusor, = trajet intra-mural et continue son trajet à l’intérieur de la vessie sous la muqueuse = trajet sous-muqueux de l’uretère. Dans sa partie intra-murale, lorsque la vessie se remplit, elle écrase l’uretère et constitue donc un système anti-reflux. Sur un plan fonctionnel : On distingue deux parties dans la vessie : - la base vésicale, qui correspond à la région du trigone essentiellement. C’est une région fixe. C’est un élément important pour la continence urinaire. - Tout le reste de la vessie correspond au dôme vésical (ou la calotte vésicale), qui est une partie mobile et distensible. Cet élément a un rôle de réservoir. -2- 2) Rapports : La vessie est contenue dans la loge vésico-urétrale, dans la partie ventrale de la cavité pelvienne (=cylindre). On définit 3 loges dans le pelvis, comprises entre la symphyse pubienne et le sacrum, et cernées latéralement par les lames sacro-pubiennes : formées de tissus fibreux et contenant un contigent nerveux végétatif = plexus hypogastrique inférieur ; - En avant : la loge vésico-urétrale - Au milieu : la loge génitale - En arrière : la loge rectale Latéralement on trouve l’artère hypogastrique (iliaque interne) qui donne une branche pour chaque loge (au total, trois branches). Rapports craniaux : Vue droite de la coupe sagittale médiale du petit bassin chez l’homme et chez la femme. - Le péritoine :la face supérieure de la vessie est recouverte par le péritoine pariétal chez l’homme.Chez la femme, la face supérieure de la vessie est en rapport avec l’utérus, qui est couché sur la vessie. Le péritoine forme un cul-de-sac vésico-utérin entre la vessie et l’utérus, avant de recouvrir l’utérus. -Le colon sigmoïde : ferme le petit bassin. -+/- les anses grêles si le sigmoïde est court. En cas de cancer du sigmoïde on retrouve souvent des fistules vessie-sigmoïde. Rapports ventraux et latéraux : -l’aponévrose ombilico-prévésicale qui ferme en avant la loge vésico-urétrale. Cette aponévrose est un tissu fibreux recouvrant la face ventrale de la vessie ; elle est convexe en bas et en avant. Elle est tendue entre les 2 artères ombilicales, artères naissant de l’artère hypogastrique et suivant les bords latéraux de la vessie, elle adopte une forme de hamac soutenant la face ventrale de la vessie. -La paroi pelvienne : On trouve en avant la symphyse pubienne et les pubis de chaque côté. Latéralement, on trouve la paroi pelvienne latérale qui comprend : - le muscle obturateur interne, qui s’insère dessus le muscle élévateur de l’anus, recouvert par le fascia pelvien. Elevator ani et fascia pelvien constituent le diaphragme pelvien. - Le nerf obturateur qui passe dans le foramen obturé. Une tumeur de la vessie peut compresser le nerf obturateur. - L’artère iliaque commune, externe et interne et leur veine correspondante. - L’artère obturatrice - L’artère ombilicale -Le conduit déférent chez l’homme, qui surcroise l’artère ombilicale en passant ensuite par-dessus cette artère. -L’espace retro-pelvien = espace de Retzius entre la paroi et l’aponévrose ombilicoprévésicale. Vessie pleine : Il existe des rapports en plus avec la paroi abdominale. Elle peut être sentie à la palpation abdominale quand elle est distendue = globe vésical. Elle peut être ponctionnée au ras du pubis (ponction sus-pubienne, éviter le péritoine !). -3- Rapports dorsaux : Ils sont différents chez l’homme et chez la femme : Chez l’homme : Voies génitales avec les vésicules séminales et le conduit déférent (il passe de latéral à postérieur). Il présente à ce niveau l’ampoule du conduit déférent et les vésicules séminales sont en latéral du conduit déférent. Entre la vessie et les voies génitales, on trouve les uretères. Plus en arrière, on trouve le rectum. Entre le rectum et les voies génitales, le péritoine forme un cul de sac recto-vésical, appelé le cul de sac de Douglas. Il se prolonge par une cloison appelée septum recto-vésical et se termine sur le centre tendineux du périnée qui appartient au périnée profond. Chez la femme : Col de l’utérus et en dessous le vagin. Entre le vagin et la vessie, présence d’une cloison appelée cloison vésico-vaginale, dans laquelle on voit l’arrivée de l’urètre. Rapports caudaux : Chez l’homme : L’urètre entouré de la prostate, le diaphragme pelvien. Chez la femme : Diaphragme pelvien. Hiatus uro-génital = fente uro-génitale : passe en avant de l’urètre et en arrière du vagin. 3) LA VASCULARISATION ET L’INNERVATION LA VASCULARISATION Les artères La vessie est très bien vascularisée avec des vaisseaux souvent anastomotiques, en outre, il existe de très grandes variations d’un individu à l’autre. L’artère iliaque primitive donne les artères iliaques externe et interne. La vessie est vascularisée par : - les artères vésicales supérieures issues des artères ombilicales qui sont destinées aux faces supérieures et latérales de la vessie. - une artère vésicale inférieure qui est une branche plus ou moins directe de l’artère iliaque interne, elle donne des rameaux pour la partie postéro-inférieure de la vessie. - l’artère pudendale interne qui présente un trajet particulier : elle passe sous le muscle élévateur et donne une branche remontant vers la face ventrale de la vessie qui est la branche vésicale antérieure. Ce sont les trois branches principales. -4- Les veines Elles forment des plexus très importants, ceci explique la fréquence importante des thromboses dans le petit bassin : c’est un grand réseau anastomotique. Ces veines se jettent dans un plexus veineux surtout développé sur la paroi latérale de la vessie. Ce plexus veineux se draine dans deux directions, deux courants : - les veines antéro-inférieures vont se drainer vers l’espace rétro pubien où se trouve le plexus retro-pubien = plexus de Santorini (en avant de l’urètre et de la vessie), qui se jette lui même dan la veine honteuse interne. - les autres veines se drainent vers le haut et se jettent dans la veine iliaque interne par le biais des veines vésicales. Les lymphatiques Ils sont importants, à cause des cancers de la vessie (qui est un cancer fréquent). Ils se drainent principalement vers des ganglions le long de l’artère iliaque externe, mais aussi vers les ganglions iliaques internes. Quelques uns naissent près du col et vont vers des nœuds situés près du promontoire (à la limite du petit bassin). L’INNERVATION La vessie est un organe lisse donc son innervation est végétative (motrice et sensitive), les troubles de la continence urinaire d’origine nerveuse sont fréquents. Innervation motrice Elle a deux contingents, un sympathique et un parasympathique. - Le sympathique : issu de segments médullaires de T11 à L1. A partir de ces segments, présence de chaque côté des nerfs splanchniques qui se regroupent pour former le plexus hypogastrique supérieur , il se trouve en regard de la bifurcation aortique , il donne de chaque côté le nerf hypogastrique. - Le parasympathique : issu des segments sacrés ; à partir de S2,S3 et S4 va naître le plexus honteux donnant le nerf pudendal. Par ce plexus passent les fibres parasympathiques et ces fibres vont former les nerfs érecteurs qui gagnent le plexus hypogastrique inférieur, dans lequel se mélangent des fibres sympathiques et parasympathiques, et il en ressort les nerfs vésicaux qui sont à la fois sympathique et parasympathique. L’innervation parasympathique intervient au moment du remplissage (fermeture du col et relaxation du détrusor) L’innervation orthosympathique permet la contraction de la vessie. -5- B- L’URETRE : C’est le canal évacuateur de l’urine ,chez l’homme , il fait parti des voies génitales. 1- Chez la femme : - Anatomie descriptive Il s’étend du col de la vessie jusqu’au niveau de la vulve. Cet urètre s’ouvre par l’orifice externe de l’urètre appelé ostium externe de l’urètre ou méat urétral. Ce méat forme une saillie au niveau de la vulve. Oblique en bas et en avant, il décrit une discrète courbure concave vers l’avant. Il ne mesure que 3 cm. Structure : même chose qu’au niveau du col de la vessie, on trouve une musculeuse lisse avec deux couches de fibres : -une couche longitudinale interne pour ouvrir -une couche circulaire externe pour fermer . Présence d’une musculature striée appelée sphincter, un peu plus développée en avant qu’en arrière et qui existe surtout au niveau de la partie moyenne de l’urètre. Rapports : Etage supérieur : rapports pelviens Etage inférieur : rapports périnéaux Rapports pelviens : - en avant on trouve la symphyse pubienne et la partie basse de l’espace rétro pubien portant un plexus veineux, ainsi que des ligaments qui sont les ligaments pubo-urétraux, (sont importants dans le maintien de l’urètres en bonne position ). - en latéral, l’urètre est en rapport avec le diaphragme pelvien. - en arrière, le vagin séparé par la fine cloison urétro-vaginale. Rapports périnéaux : Les rapports se font avec les éléments du périnée profond c’est à dire l’ensemble musculo-aponévrotique. En arrière, ce périnée forme le centre tendineux du périnée. Le sphincter se trouve à cheval avec les éléments. Le vagin est assez en contact avec la paroi urétral, ce qui explique qu’il puisse exister des fistules (communication anormale entre les parois) urétro-vaginales. Un peu plus bas, l’urètre est en rapport avec toutes les formations du périnée superficiel qui comprend les formations érectiles. De chaque côté du méat urétral il existe des petites glandes qui sont les glandes paraurétrales ou glandes de SKENE ( en clinique). -6-
