avis d`entree pour les traitements ambulatoires a l`attention de la
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DEMANDE DE TRAITEMENT AMBULATOIRE A L’UNITE DE JOUR A L’ATTENTION DE LA COORDINATRICE DES FLUX DES PATIENTS : TEL : 079 172 86 45 - FAX : 021 804 20 32 – E-MAIL : [email protected] Nom et prénom du patient :... ........................................................................................................................... Date de naissance : .................................................. Atteignable au no. de tél. : ........................................... Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Traitement demandé : ....................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Poids du patient : ............................................................................................................................................... Dosage : ............................................................................................................................................................. Fréquence : ........................................................................................................................................................ Si transfusion sanguine, information donnée sur les risques (OUI et date / NON) : …………………………………….. Examens souhaités : .......................................................................................................................................... Diagnostic principal / Co-morbidités actives / Antécédents significatifs / Autres informations médicales relevantes : ........................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Attitude / projet thérapeutique : ...................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Allergies (SVP préciser médicament, type et gravité de l’allergie, année de survenue, éventuelles investigations pour documenter l’étiologie) : ................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ Attitudes : Réanimer Ne pas réanimer Autres limitations (p. ex. pas de soins intensifs, pas de dialyse, pas d’intubation, pas d’antibiotiques, etc.) : ...................................................................................................................... SVP INDIQUER SI NON-REA OU AUTRE LIMITATION DISCUTEE AVEC LE PATIENT OU SON REPRESENTANT THERAPEUTIQUE : OUI NON Traitement actuel (SVP indiquer nom DCI, dosage et posologie journalière) : ................................................. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Laboratoire / rapports / examens joints (SVP préciser) : .................................................................................. UDJ-DemandePrestationAmbulatoire-V2.0 18.05.2016 om 109043 Nom et prénom médecin prescripteur :............................................................................................................. Date / tampon / signature : ............................................................................................................................... Tél : ..................................................................... Fax :…………………………………………………………………………………… ESPACE RESERVE EHC (SVP laisser vide) MEDECIN EHC, nom et prénom : ....................................................................................................................... Traitement confirmé (OUI / NON, éventuels commentaires) : ………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………….. .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Eventuel contact avec le médecin prescripteur (date, informations obtenues, commentaires) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Date / tampon / signature : ............................................................................................................................... Tél : ............................................................................ Date de remise de la demande à l’UdJ par le médecin EHC : ............................................................................ UDJ-DemandePrestationAmbulatoire-V2.0 18.05.2016 om 109043
