avis d`entree pour les traitements ambulatoires a l`attention de la

UDJ-DemandePrestationAmbulatoire-V2.0 18.05.2016 om 109043
DEMANDE DE TRAITEMENT AMBULATOIRE A L’UNITE DE JOUR
A L’ATTENTION DE LA COORDINATRICE DES FLUX DES PATIENTS :
TEL : 079 172 86 45 - FAX : 021 804 20 32 E-MAIL : fluxpatients@ehc.vd.ch
Nom et prénom du patient :... ...........................................................................................................................
Date de naissance : .................................................. Atteignable au no. de tél. : ...........................................
Adresse :
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Traitement demandé : .......................................................................................................................................
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Poids du patient : ...............................................................................................................................................
Dosage : .............................................................................................................................................................
Fréquence : ........................................................................................................................................................
Si transfusion sanguine, information donnée sur les risques (OUI et date / NON) : ……………………………………..
Examens souhaités : ..........................................................................................................................................
Diagnostic principal / Co-morbidités actives / Antécédents significatifs / Autres informations médicales
relevantes : ........................................................................................................................................................
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Attitude / projet thérapeutique : ......................................................................................................................
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Allergies (SVP préciser médicament, type et gravité de l’allergie, année de survenue, éventuelles
investigations pour documenter l’étiologie) : ...................................................................................................
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Attitudes : Réanimer Ne pas réanimer Autres limitations (p. ex. pas de soins intensifs, pas de dialyse, pas
d’intubation, pas d’antibiotiques, etc.) : ......................................................................................................................
SVP INDIQUER SI NON-REA OU AUTRE LIMITATION DISCUTEE AVEC LE PATIENT OU SON REPRESENTANT
THERAPEUTIQUE : OUI NON
Traitement actuel (SVP indiquer nom DCI, dosage et posologie journalière) : .................................................
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Laboratoire / rapports / examens joints (SVP préciser) : ..................................................................................
UDJ-DemandePrestationAmbulatoire-V2.0 18.05.2016 om 109043
Nom et prénom médecin prescripteur : .............................................................................................................
Date / tampon / signature : ...............................................................................................................................
Tél : ..................................................................... Fax :……………………………………………………………………………………
ESPACE RESERVE EHC (SVP laisser vide)
MEDECIN EHC, nom et prénom : .......................................................................................................................
Traitement confirmé (OUI / NON, éventuels commentaires) :
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Eventuel contact avec le médecin prescripteur (date, informations obtenues, commentaires) :
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Date / tampon / signature : ...............................................................................................................................
Tél : ............................................................................
Date de remise de la demande à l’UdJ par le médecin EHC : ............................................................................
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