Document Demande d`administration de fer intraveineux
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DEMANDE D’ADMINISTRATION DE FER INTRAVEINEUX A L’UNITE DE JOUR A L’ATTENTION DE LA COORDINATRICE DES FLUX DES PATIENTS : TEL : 079 172 86 45 - FAX : 021 804 20 32 – E-MAIL : [email protected] Nom et prénom du patient : ……………………………………………………………………………………………………………….. Date de naissance :.................................................. tél. : ………………………………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Poids : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Allergie (SVP préciser médicament, type / gravité allergie) : ……………………………………………………………….. Attitude de réanimation (RéA OUI / NON, Projet limité, etc.) : ……………………………………………………………. Hémoglobine : ………………… g/dL (du …. /… /……..) Ferritine : …………………. microg/L (du …. /… /……..) Indication au traitement : - Indication selon point 3. des recommandations de prescription de fer injectable EHC V1.1 28Sept2016 (p.ex. grossesse, cancer, etc.) : ………………………………………………………………..………….. …………………………………………………………………………….. - 1ère intention ☐ 2ème intention ☐ Traitement demandé : - Ferrinject®, posologie : ……………………………… - Venofer®, posologie : ………………………………… Nom et prénom médecin prescripteur : ............................................................................................................ Date / tampon / signature : ............................................................................................................................... Tél : ..................................................................... Fax : …………………………………………………………………….…… NB : Nous rappelons que le traitement de fer i.v aura lieu que pour les indications reconnues dans les recommandations EHC V1.1 28Sept2016, sous réserve d’une demande dument complétée. ESPACE RESERVE EHC (SVP laisser vide) MEDECIN EHC Nom et prénom, date, signature de validation : ………………………………………………………..……………………………….. Commentaires : ………………………..……..…………………………………………………………………………………………………………. COORDINATRICE DES FLUX Convocation (date/heure RDV) : ………………………………………,………………………………………………………………………… Remarques : ……………………..………………………………………………………………………………………………………………………… 769803489 2597 / V001 / 109861
