Document Demande d`administration de fer intraveineux

769803489 2597 / V001 / 109861
DEMANDE D’ADMINISTRATION DE FER INTRAVEINEUX A L’UNITE DE JOUR
A L’ATTENTION DE LA COORDINATRICE DES FLUX DES PATIENTS :
TEL : [phone] - FAX : [phone] – E-MAIL : fluxpatie[email protected]
Nom et prénom du patient : ………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : .................................................. tél. : …………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Poids : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Allergie (SVP préciser médicament, type / gravité allergie) : ………………………………………………………………..
Attitude de réanimation (RéA OUI / NON, Projet limité, etc.) : …………………………………………………………….
Nom et prénom médecin prescripteur : ............................................................................................................
Date / tampon / signature : ...............................................................................................................................
Tél : ..................................................................... Fax : …………………………………………………………………….……
NB : Nous rappelons que le traitement de fer i.v aura lieu que pour les indications reconnues dans les
recommandations EHC V1.1 28Sept2016, sous réserve d’une demande dument complétée.
ESPACE RESERVE EHC (SVP laisser vide)
MEDECIN EHC
Nom et prénom, date, signature de validation : ………………………………………………………..………………………………..
Commentaires : ………………………..……..………………………………………………………………………………………………………….
COORDINATRICE DES FLUX
Convocation (date/heure RDV) : ………………………………………,…………………………………………………………………………
Remarques : ……………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Hémoglobine : ………………… g/dL (du …. /… /……..)
Ferritine : …………………. microg/L (du …. /… /……..)
Indication au traitement :
- Indication selon point 3. des recommandations de
prescription de fer injectable EHC V1.1
28Sept2016 (p.ex. grossesse, cancer, etc.) :
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- 1ère intention ☐ 2ème intention ☐
Traitement demandé :
- Ferrinject®, posologie : ………………………………
- Venofer®, posologie : …………………………………