AVIS D`ENTREE POUR LES TRAITEMENTS AMBULATOIRES A L

UDJ-DemandePrestationAmbulatoire-V1.0 05Juin2015 om 109043

DEMANDE DE TRAITEMENT AMBULATOIRE A L’UNITE DE JOUR

A L’ATTENTION DE LA COORDINATRICE DES FLUX DES PATIENTS :

TEL : 079 172 86 45 - FAX : 021 804 20 32 – E-MAIL : fluxpatients@ehc.vd.ch

Nom et prénom du patient :... ...........................................................................................................................

Date de naissance : .................................................. Atteignable au no. de tél. : ...........................................

Adresse :

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Traitement demandé : .......................................................................................................................................

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Dosage : .............................................................................................................................................................

Fréquence : ........................................................................................................................................................

Si transfusion sanguine, information donnée sur les risques (OUI et date / NON) : ……………………………………..

Examens souhaités : ..........................................................................................................................................

Diagnostic principal / Co-morbidités actives / Antécédents significatifs / Autres informations médicales

relevantes : ........................................................................................................................................................

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Attitude / projet thérapeutique : ......................................................................................................................

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Allergies (SVP préciser médicament, type et gravité de l’allergie, année de survenue, éventuelles

investigations pour documenter l’étiologie) : ...................................................................................................

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Attitudes : Réanimer Ne pas réanimer Autres limitations (p. ex. pas de soins intensifs, pas de dialyse, pas

d’intubation, pas d’antibiotiques, etc.) : ......................................................................................................................

SVP INDIQUER SI NON-REA OU AUTRE LIMITATION DISCUTEE AVEC LE PATIENT OU SON REPRESENTANT

THERAPEUTIQUE : OUI NON

Traitement actuel (SVP indiquer nom DCI, dosage et posologie journalière) : .................................................

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Laboratoire / rapports / examens joints (SVP préciser) : .................................................................................. 

UDJ-DemandePrestationAmbulatoire-V1.0 05Juin2015 om 109043

Nom et prénom médecin prescripteur : .............................................................................................................

Date / tampon / signature : ...............................................................................................................................

Tél : .................................................................... Fax :……………………………………………………………………………………

ESPACE RESERVE EHC (SVP laisser vide)

MEDECIN EHC, nom et prénom : .......................................................................................................................

Traitement confirmé (OUI / NON, éventuels commentaires) :

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Eventuel contact avec le médecin prescripteur (date, informations obtenues, commentaires) :

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Date / tampon / signature : ...............................................................................................................................

Tél : ............................................................................

Date de remise de la demande à l’UdJ par le médecin EHC : ............................................................................