TECHNIQUE CHIRURGICALE ® Tri CCC PROTHÈSE TOTALE DE GENOU À MOUVEMENT ROTATOIRE WWW.SERF-DEDIENNESANTE.COM Sommaire 1 - La technique TLD P4 2 - Recommandations P5 3 - Planification pré-opératoire P6 4 - Coupes fémorale et tibiale P7-P15 A - Coupe fémorale distale B - Coupe tibiale 5 - Equilibrage ligamentaire A - Equilibrage ligamentaire en extension B - Equilibrage ligamentaire en flexion 6 - Préparation fémorale A B C D E - Mesure du fémur Coupe fémorale antérieure, postérieure et chanfreins Coupe de la chambre fémorale Coupe du 3ème chanfrein Vérification et essai de la pièce fémorale p 7-11 p 12-15 P16-P19 p 16-17 p 18-19 P20-P23 p.20 p.21 p.22 p.22 p.23 7 - Préparation tibiale P24 8 - Tige d’extension tibilale P25-P26 A B C D E - Principe Indications Recommandations Composition de l’ancillaire spécifique Préparation du tibia 9 - Préparation de la rotule p.25 p.25 p.25 p.26 p.26 P27 10 - Essais P28 11 - Mise en place des implants P29-P30 12 - Instrumentation P31-P33 13 - Notes P34-P35 1 - La technique TLD (Tension Ligamentaire Différentielle) La technique TLD repose sur le principe fondamental d’équilibre ligamentaire en extension et en flexion, dont le but est d’obtenir un genou stable dans toute l’amplitude de mobilité active et passive. Cette stabilité ligamentaire permet de maintenir en contact permanent les composants prothétiques entre eux, et diminue le risque de luxation du plateau mobile. En extension, le réglage de l’équilibre ligamentaire se fait essentiellement par libération des tissus mous. En flexion, ce réglage se fait en réséquant plus ou moins d’os sur les condyles postérieurs. L’épaisseur de cette coupe fémorale postérieure varie en fonction de la tension ligamentaire différentielle obtenue en flexion (celle-ci pouvant différer en fonction de la laxité ligamentaire, de l’anatomie, de la pente tibiale postérieure...), et sera déterminée par l’utilisation d’un système de spacers avec cales prenant appui sur la coupe tibiale et reproduisant l’espace en extension. La technique TLD permet d’obtenir une coupe fémorale postérieure parallèle à la coupe tibiale avec des ligaments collatéraux en tension, induisant le plus souvent une légère rotation externe du composant fémoral, favorable à l’équilibre rotulien. 4 2 - Recommandations ! Le composant fémoral et le plateau polyéthylène mobile doivent être de la même taille. La taille de l’implant rotulien doit préférentiellement correspondre au composant fémoral. La taille de l’embase tibiale est par contre indépendante des autres pièces. Tibia = taille fémur +/- 1. Le tibia et le fémur peuvent Ñtre préparés dans l’ordre souhaité par le chirurgien. l est cependant conseillé de commencer par le fémur, les coupes permettant alors d’exposer le tibia, facilitant ainsi la résection des ménisques et la coupe tibiale. Les coupes devront Ñtre réalisées avec une lame dont l’épaisseur peut varier de E à E,FK mm. 5 3 – Planification pré-opératoire > Un planning pré-opératoire doit être établi avant l’intervention. l détermine l’angle de la coupe fémorale par : L’axe mécanique du fémur L’axe anatomique des FfG distaux du fémur La coupe fémorale distale et la coupe tibiale sont tracées sur les radiographies, pour permettre une vérification per-opératoire. l est essentiel de s’assurer que l’axe mécanique du tibia se confond avec l’axe centro-médullaire. Si le tibia est courbe, il est recommandé de réaliser la coupe tibiale avec l’instrumentation de visée externe. Des calques aident à la planification pré-opératoire, en matérialisant les axes centro-médullaires. 6 4 - Coupes fémorale et tibiale A - Coupe fémorale distale F A l’aide du foret étagé (F), forer le fémur au centre de la ligne de hiteside. L’orifice d’entrée doit Ñtre situé à E cm au-dessus de l’échancrure, en avant de l’insertion fémorale du croisé postérieur. Aléser, ensuite, avec un alésoir de EN mm afin de faciliter l’entrée de la tige centro-médullaire. 7 4 - Coupes fémorale et tibiale A - Coupe fémorale distale Assemblage viseur fémoral ETAPE 1 A Mettre bien à plat la pièce A sur la pièce B ETAPE 2 B 8 4 - Coupes fémorale et tibiale A - Coupe fémorale distale Assemblage viseur fémoral Encliquetage de la pièce A dans la pièce B ETAPE 3 Faire pivoter la pièce A afin de la mettre dans le rail ETAPE 4 9 4 - Coupes fémorale et tibiale A - Coupe fémorale distale A C B Monter le support réglable de bloc fémoral distal (A) sur la poignée de tige centromédullaire fémorale (B). Visser la tige centro-médullaire. Choisir l’angle du valgus fémoral (G, I, K, M ou EEw) et fixer avec la goupille (C). ntroduire la tige centro-médullaire jusqu’au contact du support de bloc fémoral distal avec l’un des condyles. Une tige centro-médullaire courte est disponible pour les cas particuliers. 10 4 - Coupes fémorale et tibiale A - Coupe fémorale distale E D ntroduire dans la languette du support réglable (A) le bloc de coupe fémoral distale (E) jusqu’à la butée. Vérrouiller le papillon. Percer à la mèche 3,2 les trous marqués N et mettre en place F clous de fixation (Q). A Retirer l’ensemble tige centromédullaire poignée (B) support réglable (A) après avoir enlevé la goupille (C). Abaisser le bloc de coupe jusqu’au contact avec le fémur. Visser les deux poignées pour le maintenir fermement pendant la coupe. Réaliser la coupe. La résection distale est dans ce cas égale à 8 mm. l est possible de faire varier de -F mm (J mm), xF mm (EN mm), ou xH mm (EF mm) en translatant le bloc de coupe distale (E) sur les pins. l est possible d’utiliser des pins de fixation divergents afin d’augmenter la stabilité du bloc de coupe. 11 4 - Coupes fémorale et tibiale B - Coupe Tibiale Visée centro-médullaire F A l’aide du foret étagé (F), forer le tibia proximal au centre du massif pré-spinal. K L ntroduire la tige centro-médullaire (K) sur laquelle est montée la glissière orientable (L). 12 4 - Coupes fémorale et tibiale B - Coupe Tibiale Visée centro-médullaire Mettre en place le support de bloc de coupe tibiale (M). M N Puis le bloc de coupe tibiale (N). 13 4 - Coupes fémorale et tibiale B - Coupe Tibiale Visée externe P L M Le piqueur (P) est impacté au centre du massif pré-spinal. Mettre en place le support de bloc de coupe tibiale (M), la rallonge (Q) et le tube coulissant (R). Q Le réglage de la pente postérieure de la coupe tibiale est possible par la translation du tube coulissant (R) sur la pince à cheville (S). Si l’axe (Q-R) est parallèle au tibia, la pente de la coupe tibiale est de Iw. R S 14 4 - Coupes fémorale et tibiale B - Coupe Tibiale Le palpeur tibial (O) doit Ñtre positionné du cÚté le moins usé, déterminant une résection de 8 mm. La molette du support de bloc de coupe tibiale permet l’ajustage précis du niveau de coupe. Celui-ci peut Ñtre contrÚlé à l’aide d’une faux. O N M Retirer la tige, la glissière orientable et le support de bloc de coupe tibiale. N Rapprocher le bloc de coupe (N) du tibia et compléter sa fixation par une ou deux broches obliques (Q) supplémentaires. Pratiquer la coupe au travers de la fente. Q 15 5 - Equilibrage ligamentaire A - Equilibrage ligamentaire en extension S R Les coupes distales et tibiales ont été réalisées. Le genou étant en extension, introduire l’ensemble spacer T x 8 (R) et adaptateur (S) dans l’espace articulaire (représentant l’épaisseur distale du condyle). S’il ne rentre pas ou s’il persiste un flexum, recouper le tibia Y S’il flotte, utiliser un spacer d’épaisseur supérieure (xEN, xEF,W). 16 6 - Equilibrage ligamentaire en extension Tester la tension des ligaments latéraux en imprimant au genou des mouvements de varus et de valgus. En cas de déséquilibre ligamentaire, procéder à la libération progressive, en extension, du ligament rétracté, jusqu’à obtenir l’égalisation des tensions ligamentaires. Augmenter le cas échéant l’épaisseur du spacer. ContrÚler l’alignement du membre inférieur. Les coupes fémorales distales, et tibiales ont été effectuées. On introduit un spacer (ex : Tx8) x adaptateur. Dans cet exemple, le LL est rétracté et le compartiment externe s’ouvre en varus. Après libération progressive du LL, on introduit un spacer supérieur (ex : T x EN). A la fin de cette première étape : Le membre inférieur doit être normo-axé Le genou doit être stable en extension Le niveau de l’interligne articulaire doit être respecté Il ne doit pas y avoir de flessum, ni de recurvatum. 17 5 - Equilibrage ligamentaire en flexion Mettre le genou à MNw de flexion Y ntroduire le spacer utilisé précédemment, sans l’adaptateur. Evaluer la tension ligamentaire par des mouvements de varus et de valgus. Si la tension ligamentaire est suffisante et équilibrée dans les deux compartiments, passer à l’étape suivante. S’il existe une laxité en flexion, introduire en la glissant sur le spacer, la cale dont l’épaisseur permettra d’équilibrer la tension des ligaments latéraux (F, H ou J mm). Pour obtenir une rotation externe du carter fémoral, il est nécessaire de mettre en place une cale plus épaisse dans le compartiment externe. L’idéal est d’obtenir une rotation externe de 3 à 5° du composant fémoral. Dans ce cas, on réséquera plus d’os sur le condyle interne que sur le condyle externe. Dans les déformations sévères en valgus avec atrophie du condyle externe, il peut se révéler nécessaire d’utiliser la cale de 8 mm (J mm x F mm). 18 5 - Equilibrage ligamentaire en flexion Spacer T x EN. ! Cale de F mm compartiment interne Cale de H mm compartiment externe. Si la cale interne est plus épaisse que la cale externe, le carter fémoral sera positionné en rotation interne, ce qui est préjudiciable pour l’équilibre fémoro-patellaire. Mise en place du mesureur. X 19 6 - Préparation fémorale U A - Mesure du fémur T S Positionner le mesureur (T) sur le spacer (S), bien à plat sur la coupe fémorale distale, en modifiant si besoin le degré de flexion du genou. Fixer par deux pins le mesureur (T) ou percer les trous avec un forÑt de G,F mm. Déterminer la taille du composant fémoral à l’aide de l’index fémoral (U). En cas de doute (si la lecture est entre deux tailles), retenir la taille supérieure pour le bloc de coupe car la TR CCC est une prothèse à référence postérieure. 20 6 - Préparation fémorale B - Coupe fémorale antérieure, postérieure et chanfreins I 1 - mpacter le bloc de coupe 4-en-1 (I) de la taille souhaitée puis le fixer par deux pins obliques. 2 - Vérifier à l’aide de la faux afin de contrÚler le positionnement sur la corticale antérieure. 3 - Si la coupe est insuffisante, le bloc de coupe de la taille inférieure est installé à la place dans les trous situés sur la coupe distale. 4 - Pratiquer la coupe antérieure. Cette coupe doit affleurer la corticale antérieure du fémur. Procéder ensuite à la coupe postérieure, puis aux chanfreins antérieur et postérieur. 21 6 - Préparation fémorale C - Coupe de la chambre fémorale Positionner le guide-coupe de chambre (J) correspondant à la taille fémorale. Le positionnement médio-latéral déterminera le centrage du carter fémoral. Fixer le guide - coupe avec deux ou quatre pins à tête. Visser les poignées pour compléter la stabilité. Procéder aux coupes latérales et à la coupe médiane de l’échancrure inter-condylienne. J T1: Taille 1 T2: Tailles 2, 2+, 3, 3+ T5: Tailles 4 et 5 D - Coupe du 3ème chanfrein (sous la trochlée) Mettre en place le bloc de coupe du 3ème chanfrein. Procéder à la coupe en posant la lame à plat sur l’outil. 22 6 - Préparation fémorale E - Vérification et essai du carter fémoral Vérifier les coupes en utilisant le gabarit fémoral. Nettoyer soigneusement les coupes fémorales puis mettre en place le fémur d’essai, préalablement monté sur le porte implant. Exciser les ostéophytes postérieurs. 23 7 - Préparation tibiale Choisir le gabarit tibial (T) assurant la meilleure couverture de la coupe tibiale. Ce choix est indépendant de la taille fémorale. (il est recommandé que la taille du tibia soit définie à xf- E par rapport à la taille fémorale). Ex: Un tibia TH pourra Ñtre associé à un femur TG, Gx, H ou I avec l’insert polyéthylène correspondant. T V U Fixer le plateau par F pins verticaux etfou F pins obliques. nstaller la tour de guidage (U), munie des deux poignées, et impacter le défonceur (V). l est recommandé de commencer par le défonceur de la taille inférieure. Exemple : Pour un plateau Taille I, commencer par le défonceur E-F puis G- H et enfin I-J. 24 8 - Tige d’extension tibiale A - Principe La quille de l’implant tibial peut Ñtre allongée par une tige d’extension, disponible en G longueurs et G diamètres. B - Indications L’utilisation d’une tige d’extension est recommandée dans les cas suivants : Ostéoporose sévère Surcharge pondérale Fragilité de l’extrémité supérieure du tibia Fracture ou ostéotomie récentes Reprise de prothèse uni ou tricompartimentale C - Recommandations Les tiges longues peuvent induire, si le tibia est courbe, une bascule frontale ou sagittale de l’implant. Pour cette raison, il est recommandé de privilégier l’utilisation de tiges courtes. Tibia courbe. L’axe anatomique ne correspond pas à l’axe mécanique. L’instrumentation centro-médullaire peut Ñtre utilisée, à condition de translater le point d’entrée, comme indiqué dans la technique de planification préopératoire. L’utilisation d’une tige longue à forte section (ex. LKI, !EH), entraÕne une bascule de l’implant tibial. Dans ce cas, il est recommandé d’utiliser une tige courte (ex. LIN, !EH), et, si nécessaire, de section inférieure (ex. LIN, !EF). 25 8 - Tige d’extension tibiale D - Composition de l’ancillaire spécifique Alésoir EN mm Alésoir EF mm Alésoir EH mm Clé de serrage Canon de perDage pour alésoir de EN mm Canon de perDage pour alésoir de EF mm Canon de perDage pour alésoir de EH mm E - Préparation du tibia La coupe tibiale ayant été réalisée, le gabarit tibial de la taille adéquate est fixé par H clous à tÑte. L’empreinte des ailettes tibiales est préparée à l’aide de la tour de contrÚle et des défonceurs (cf. chapitre K). Le canon du diamètre choisi (EN, EF ou EH mm) est mis en place sur le gabarit tibial. L’alésoir de diamètre correspondant sur moteur est introduit dans le canon de perDage et poussé jusqu’à la graduation correspondant à la longueur souhaitée : Eère graduation : IN mm Fème graduation : KI mm Gème graduation : EFN mm 26 9 - Préparation de la rotule 1 - Saisir la rotule à l’aide de la pince à résection rotulienne. 2 - L’épaisseur de la coupe doit tenir compte de l’usure de la rotule osseuse et de l’épaisseur de l’implant choisi : EPASSEUR DE RESECTON TE 8 mm TF 8,I mm TG M mm TH M,I mm TI EN mm 3 - La coupe est pratiquée au travers des fentes de la pince. Choisir le gabarit rotulien le plus adapté à la surface de section osseuse. l est toutefois recommandé d’utiliser le gabarit de la mÑme taille que le fémur. Si l’arthrotomie est interne et que la rotule est retournée en externe, la poignée doit garder la mÑme orientation (cÚté externe). Mais la mise en place de la pince à cimenter peut s’avérer difficile. Dans ce cas, le forage est réalisé directement sur le gabarit. Réaliser les trois forages avec la mèche à butée à travers le gabarit. Pour le scellement, maintenir la rotule avec la pince à cimenter, le gabarit ayant été remplacé par le médaillon de serrage. 27 10 - Essais Laisser en place le plateau d’essai, maintenu par F pins obliques. Poser le polyéthylène d’essai d’épaisseur du spacer utilisé et de la taille du fémur. mpacter la pièce fémorale d’essai. Contrôle de l’axe du genou : Ce contrÚle est réalisé par la tige d’alignement ou par un cliché radiographique de face. Contrôle de l’équilibre ligamentaire : Si toutes les étapes de l’équilibrage ligamentaire ont été correctement suivies, le genou est axé, et les ligaments sont tendus en extension et en flexion, empÑchant toute laxité en varus et en valgus. S’il existe une laxité interne et externe ou un recurvatum, mettre en place le polyéthylène d’épaisseur supérieure. S’il persiste un flessum irréductible, libérer les coques postérieures et exciser les ostéotypes postérieurs. Si le flessum résiste et que le genou est également tendu en flexion, mettre le polyéthylène d’épaisseur inférieure, ou recouper F mm de tibia. Si le flessum persiste et que le genou est normalement tendu en flexion, recouper F mm de fémur distal (et reprendre les autres coupes fémorales). Contrôle de la course rotulienne : La rotule doit s’engager sans ressaut, et doit Ñtre stable pendant toute la flexion. S’il existe une tendance à la subluxation externe, procéder à la section de l’aileron externe. 28 11 - Mise en place des implants Le composant rotulien doit Ñtre scellé. Les composants fémoraux et tibiaux sont disponibles en deux versions : à cimenter et sans ciment. PROCEDER DANS L’ORDRE SUIVANT : 1 - Nettoyage Nettoyer soigneusement l’articulation, retirer les fragments osseux. 2 - Montage de la tige d’extension (si nécessaire) Dévisser à l’aide de la clé de serrage adaptée le bouchon de l’embase tibiale. Visser la tige d’extension et compléter le serrage à la clé. 29 9 - Préparation 11 - Mise en place de la des rotule implants 3 - Impaction de l’embase tibiale Maintenir le genou en flexion forcée et tiroir antérieur. 4 - Mise en place de l’insert tibial en polyéthylène Placer l’insert sur l’embase tibiale en veillant à ce qu’aucun débris ne se trouve entre les deux surfaces en contact et qu’elle corresponde au fémur choisi. TF et TFx ÎPE F TG et TGx ÎPE G ! Positionner l’insert rotatoire sur l’embase tibiale et insérer la fourchette «safety» jusqu’au clic. 5 - Impaction du composant fémoral Commencer à impacter le composant fémoral sur le genou fléchi à EENw puis ramener le genou à MNw de flexion et finir l’impaction. Réduire le genou, et le maintenir en extension complète pour mettre le ciment en compression le cas échéant. 6 - Scellement du composant rotulien Le composant rotulien est scellé sur le genou en extension. 30 10 - Instrumentation 12 Mise en place des pièces N°/Désignation Références Long/Taille/Diam/Ep Nbre Ep K mmm E 1 Spacer TRCCC MJMFM 2 Adaptateur MJ8HN 3 Mesureur fémoral MJ8FI E 4 ndex fémoral MJ8FH E 5 Support tige cm fémorale 6 Tige cm fémorale 7 Pins avec et sans tÑte 8 Foret à rotule E MJ8MI E MJ8MJ (Longue)-8MK (Courte) F MJ8GN (avec)-8GE (sans) F MJ8E8 E 9 Foret MJ8FM 10 Foret à étage MJ8FN TG.F E E 11 Vérificateur de coupe MJ8KJ E 12 Poignées de blocs de coupe MJ8F8 E 13 Support de bloc de coupe distale 14 Cales MJ8M8 MJ8HH-F à -J E Ep F EpH EpJ G 15 Bloc de coupe fémorale distale MJ8FG E 30 Pince arrache clous sans tÑte MJMHJ E 31 Pince arrache clous à tÑte MJ8IE E 35 Bloc de translation MJ8HK E N°/Désignation Références 16 Piqueur MJMNM 17 Tige cm tibiale MJMEN 18 Glissière orientable 19 Support bloc de coupe tibiale 20 Tube pour visée externe 21 Prolongateur 22 Pince cheville 23 Tige d’alignement 24 Bloc de coupe tibiale Long/Taille/Diam/Ep Nbre Ep K mmm E E MJ8MM E MJMFK et h8N8 F MJ8NF MJ8N8 MJ8NG MJ8GK MJ8EN E F F E E TG.F 25 Palpeur tibial MJ8NM 26 Gabarit tibial 29 Défonceur T F, GnH, InJ MJ8EF-F à -J MJ8EG MJ8EH MJ8HH-F à -J 32 Alésoirs encliquetage AO MJ8HM-EN à -EH I MJ8IF à -IH MJ8HM-E à -G G G 27 Poignée pour gabarit tibial 28 Tour de contrÚle 33 Canon de perDage 34 Clé de serrage E TF à TJ Ep F EpH EpJ I E E G 23 31 9 - Préparation 12 - Instrumentation de la rotule N°/Désignation 40 mpacteur fémoral petit 41 mpacteur fémoral grand 42 mpacteur tibial 43 Râpe plate 44 mpacteur extracteur à condyle 45 Gabarit de rotule 46 Pince de résection rotulienne 47 Pince à cimenter la rotule N°/Désignation 36 Gabarit fémoral 37 Bloc de coupe de chambre 38 Bloc de coupe Gème chanfrein 39 Bloc de coupe H-en-E 32 Références Long/Taille/Diam/Ep MJ8GJ MJ8GH MJ8GI MJ8HE MJ8HI MJ8EK-E à -I MJ8EJ MJ8EM Références MJ8G8-E à -I MJMEI à -MEM MJ88G MJMFK et h8N8 Nbre E E E E E I E E Long/Taille/Diam/Ep Nbre I I E F 10 - Instrumentation 12 Mise en place des pièces N°/Désignation 48 Fémur d’essai droit 49 Fémur d’essai gauche 50 nsert tibial d’essai Références EMJMFN-R à MFJ-R EMJMFN-L à MFJ-L EMJJNE-N8 à JNI-EK Long/Taille/Diam/Ep Nbre K K FI 23 33 9 - Préparation 13 - Notes de la rotule 34 10 - Notes 13 Mise en place des pièces 23 35 SFRADT340008 TRICCC TECH OP ED1-2013 (SERF) Mas des Cavaliers - 217 rue Nungesser F - 34130 Mauguio France Tél. +33 (0)4 67 99 81 11 - Fax. +33 (0)4 67 99 81 10 www.serf-dediennesante.com Dediennesanté-France