Coupes fémorale et tibiale

TECHNIQUE CHIRURGICALE
®
Tri CCC
PROTHÈSE TOTALE DE GENOU
À MOUVEMENT ROTATOIRE
WWW.SERF-DEDIENNESANTE.COM
Sommaire
1 - La technique TLD
P4
2 - Recommandations
P5
3 - Planification pré-opératoire
P6
4 - Coupes fémorale et tibiale
P7-P15
A - Coupe fémorale distale
B - Coupe tibiale
5 - Equilibrage ligamentaire
A - Equilibrage ligamentaire en extension
B - Equilibrage ligamentaire en flexion
6 - Préparation fémorale
A
B
C
D
E
-
Mesure du fémur
Coupe fémorale antérieure, postérieure et chanfreins
Coupe de la chambre fémorale
Coupe du 3ème chanfrein
Vérification et essai de la pièce fémorale
p 7-11
p 12-15
P16-P19
p 16-17
p 18-19
P20-P23
p.20
p.21
p.22
p.22
p.23
7 - Préparation tibiale
P24
8 - Tige d’extension tibilale
P25-P26
A
B
C
D
E
-
Principe
Indications
Recommandations
Composition de l’ancillaire spécifique
Préparation du tibia
9 - Préparation de la rotule
p.25
p.25
p.25
p.26
p.26
P27
10 - Essais
P28
11 - Mise en place des implants
P29-P30
12 - Instrumentation
P31-P33
13 - Notes
P34-P35
1 - La technique TLD
(Tension Ligamentaire Différentielle)
La technique TLD repose sur le principe fondamental d’équilibre ligamentaire en extension et en
flexion, dont le but est d’obtenir un genou stable dans toute l’amplitude de mobilité active et passive.
Cette stabilité ligamentaire permet de maintenir en contact permanent les composants prothétiques
entre eux, et diminue le risque de luxation du plateau mobile.
En extension, le réglage de l’équilibre ligamentaire se fait essentiellement par libération des tissus
mous.
En flexion, ce réglage se fait en réséquant plus ou moins d’os sur les condyles postérieurs.
L’épaisseur de cette coupe fémorale postérieure varie en fonction de la tension ligamentaire
différentielle obtenue en flexion (celle-ci pouvant différer en fonction de la laxité ligamentaire, de
l’anatomie, de la pente tibiale postérieure...), et sera déterminée par l’utilisation d’un système de
spacers avec cales prenant appui sur la coupe tibiale et reproduisant l’espace en extension.
La technique TLD permet d’obtenir une coupe fémorale postérieure parallèle à la coupe tibiale avec des
ligaments collatéraux en tension, induisant le plus souvent une légère rotation externe du
composant fémoral, favorable à l’équilibre rotulien.
4
2 - Recommandations
!
Le composant fémoral et le plateau polyéthylène mobile
doivent être de la même taille.
La taille de l’implant rotulien doit préférentiellement
correspondre au composant fémoral.
La taille de l’embase tibiale est par contre indépendante des
autres pièces.
Tibia = taille fémur +/- 1.
˜ Le tibia et le fémur peuvent Ñtre préparés dans l’ordre souhaité par le chirurgien. l est cependant
conseillé de commencer par le fémur, les coupes permettant alors d’exposer le tibia, facilitant ainsi la
résection des ménisques et la coupe tibiale.
˜ Les coupes devront Ñtre réalisées avec une lame dont l’épaisseur peut varier de E à E,FK mm.
5
3 – Planification pré-opératoire
> Un planning pré-opératoire doit être établi avant l’intervention.
l détermine l’angle de la coupe fémorale par :
˜ L’axe mécanique du fémur
˜ L’axe anatomique des FfG distaux du fémur
La coupe fémorale distale et la coupe tibiale sont tracées sur les radiographies, pour
permettre une vérification per-opératoire.
l est essentiel de s’assurer que l’axe mécanique du tibia se confond avec l’axe
centro-médullaire. Si le tibia est courbe, il est recommandé de réaliser la coupe tibiale
avec l’instrumentation de visée externe.
Des calques aident à la planification pré-opératoire, en matérialisant les axes
centro-médullaires.
6
4 - Coupes fémorale et tibiale
A - Coupe fémorale distale
F
A l’aide du foret étagé (F), forer le fémur au centre de la
ligne de hiteside. L’orifice d’entrée doit Ñtre situé à E cm
au-dessus de l’échancrure, en avant de l’insertion fémorale
du croisé postérieur.
Aléser, ensuite, avec un alésoir de EN mm afin de faciliter
l’entrée de la tige centro-médullaire.
7
4 - Coupes fémorale et tibiale
A - Coupe fémorale distale
Assemblage viseur fémoral
ETAPE 1
A
Mettre bien à plat la pièce A sur la pièce B
ETAPE 2
B
8
4 - Coupes fémorale et tibiale
A - Coupe fémorale distale
Assemblage viseur fémoral
Encliquetage de la pièce A dans la pièce B
ETAPE 3
Faire pivoter la pièce A afin de la mettre
dans le rail
ETAPE 4
9
4 - Coupes fémorale et tibiale
A - Coupe fémorale distale
A
C
B
Monter le support réglable de bloc fémoral distal (A)
sur la poignée de tige centromédullaire fémorale (B).
Visser la tige centro-médullaire.
Choisir l’angle du valgus fémoral (G, I, K, M ou EEw) et fixer avec la
goupille (C).
ntroduire la tige centro-médullaire jusqu’au contact du
support de bloc fémoral distal avec l’un des condyles.
Une tige centro-médullaire courte est disponible pour les
cas particuliers.
10
4 - Coupes fémorale et tibiale
A - Coupe fémorale distale
E
D
ntroduire dans la languette du support réglable (A) le
bloc de coupe fémoral distale (E) jusqu’à la butée.
Vérrouiller le papillon.
Percer à la mèche 3,2 les trous marqués N et mettre en place
F clous de fixation (Q).
A
Retirer l’ensemble tige centromédullaire poignée (B) support réglable (A) après avoir enlevé la goupille (C).
Abaisser le bloc de coupe jusqu’au contact avec le fémur.
Visser les deux poignées pour le maintenir fermement pendant
la coupe.
Réaliser la coupe.
La résection distale est dans ce cas égale à 8 mm.
l est possible de faire varier de -F mm (J mm), xF mm (EN mm),
ou xH mm (EF mm) en translatant le bloc de coupe distale
(E) sur les pins.
l est possible d’utiliser des pins de fixation divergents afin d’augmenter la stabilité du bloc de coupe.
11
4 - Coupes fémorale et tibiale
B - Coupe Tibiale
Visée centro-médullaire
F
A l’aide du foret étagé (F), forer le tibia proximal au centre du massif pré-spinal.
K
L
ntroduire la tige centro-médullaire (K) sur laquelle
est montée la glissière orientable (L).
12
4 - Coupes fémorale et tibiale
B - Coupe Tibiale
Visée centro-médullaire
Mettre en place le support de bloc
de coupe tibiale (M).
M
N
Puis le bloc de coupe tibiale (N).
13
4 - Coupes fémorale et tibiale
B - Coupe Tibiale
Visée externe
P
L
M
Le piqueur (P) est impacté au centre du massif pré-spinal.
Mettre en place le support de bloc de coupe tibiale (M),
la rallonge (Q) et le tube coulissant (R).
Q
Le réglage de la pente postérieure de la coupe tibiale est possible
par la translation du tube coulissant (R) sur la pince à cheville (S).
Si l’axe (Q-R) est parallèle au tibia, la pente de la
coupe tibiale est de Iw.
R
S
14
4 - Coupes fémorale et tibiale
B - Coupe Tibiale
Le palpeur tibial (O) doit Ñtre positionné du cÚté le
moins usé, déterminant une résection de 8 mm.
La molette du support de bloc de coupe
tibiale permet l’ajustage précis du niveau de coupe.
Celui-ci peut Ñtre contrÚlé à l’aide d’une faux.
O
N
M
Retirer la tige, la glissière orientable et le support
de bloc de coupe tibiale.
N
Rapprocher le bloc de coupe (N) du tibia
et compléter sa fixation par une ou deux broches
obliques (Q) supplémentaires.
Pratiquer la coupe au travers de la fente.
Q
15
5 - Equilibrage ligamentaire
A - Equilibrage ligamentaire en extension
S
R
Les coupes distales et tibiales ont été réalisées.
Le genou étant en extension, introduire l’ensemble spacer T x 8 (R) et adaptateur (S) dans l’espace
articulaire (représentant l’épaisseur distale du condyle).
˜ S’il ne rentre pas ou s’il persiste un flexum, recouper le tibia Y
˜ S’il flotte, utiliser un spacer d’épaisseur supérieure (xEN, xEF,W).
16
6 - Equilibrage ligamentaire en extension
Tester la tension des ligaments latéraux en imprimant au genou
des mouvements de varus et de valgus.
En cas de déséquilibre ligamentaire, procéder à la libération
progressive, en extension, du ligament rétracté, jusqu’à obtenir
l’égalisation des tensions ligamentaires.
Augmenter le cas échéant l’épaisseur du spacer.
ContrÚler l’alignement du membre inférieur.
Les coupes fémorales
distales, et tibiales ont
été effectuées.
On introduit un
spacer (ex : Tx8) x
adaptateur. Dans cet
exemple, le LL est
rétracté et le
compartiment externe
s’ouvre en varus.
Après libération
progressive du LL,
on introduit un spacer
supérieur
(ex : T x EN).
A la fin de cette première étape :
Le membre inférieur doit être normo-axé
Le genou doit être stable en extension
Le niveau de l’interligne articulaire doit être respecté
Il ne doit pas y avoir de flessum, ni de recurvatum.
17
5 - Equilibrage ligamentaire en flexion
Mettre le genou à MNw de flexion Y
ntroduire le spacer utilisé précédemment, sans l’adaptateur.
Evaluer la tension ligamentaire par des mouvements de varus et de valgus.
˜ Si la tension ligamentaire est suffisante et équilibrée dans les deux compartiments, passer à l’étape
suivante.
˜ S’il existe une laxité en flexion, introduire en la glissant sur le spacer, la cale dont l’épaisseur permettra
d’équilibrer la tension des ligaments latéraux (F, H ou J mm).
Pour obtenir une rotation externe du carter fémoral, il est nécessaire de mettre en place une cale
plus épaisse dans le compartiment externe.
L’idéal est d’obtenir une rotation externe de 3 à 5° du composant fémoral. Dans ce cas, on réséquera plus d’os sur le condyle interne que sur le condyle externe.
Dans les déformations sévères en valgus avec atrophie du condyle externe, il peut se révéler nécessaire
d’utiliser la cale de 8 mm (J mm x F mm).
18
5 - Equilibrage ligamentaire en flexion
Spacer T x EN.
!
Cale de F mm
compartiment interne
Cale de H mm
compartiment externe.
Si la cale interne est plus
épaisse que la cale externe,
le
carter
fémoral
sera
positionné
en
rotation
interne,
ce
qui
est
préjudiciable pour l’équilibre
fémoro-patellaire.
Mise en place
du mesureur.
X
19
6 - Préparation fémorale
U
A - Mesure du fémur
T
S
Positionner le mesureur (T) sur le spacer (S), bien à plat sur la coupe fémorale distale, en modifiant si
besoin le degré de flexion du genou.
Fixer par deux pins le mesureur (T) ou percer les trous avec un forÑt de G,F mm.
Déterminer la taille du composant fémoral à l’aide de l’index fémoral (U).
En cas de doute (si la lecture est entre deux tailles), retenir la taille supérieure pour le bloc de coupe car la
TR CCC est une prothèse à référence postérieure.
20
6 - Préparation fémorale
B - Coupe fémorale antérieure, postérieure et chanfreins
I
1 - mpacter le bloc de coupe 4-en-1 (I) de la taille souhaitée puis le fixer par deux pins obliques.
2 - Vérifier à l’aide de la faux afin de contrÚler le positionnement sur la corticale antérieure.
3 - Si la coupe est insuffisante, le bloc de coupe de la taille inférieure est installé à la place dans les trous
situés sur la coupe distale.
4 - Pratiquer la coupe antérieure. Cette coupe doit affleurer la corticale antérieure du fémur.
Procéder ensuite à la coupe postérieure, puis aux chanfreins antérieur et postérieur.
21
6 - Préparation fémorale
C - Coupe de la chambre fémorale
Positionner le guide-coupe de chambre (J) correspondant à la taille fémorale. Le positionnement
médio-latéral déterminera le centrage du carter fémoral.
Fixer le guide - coupe avec deux ou quatre pins à tête.
Visser les poignées pour compléter la stabilité.
Procéder aux coupes latérales et à la coupe médiane de l’échancrure inter-condylienne.
J
T1: Taille 1
T2: Tailles 2, 2+, 3, 3+
T5: Tailles 4 et 5
D - Coupe du 3ème chanfrein (sous la trochlée)
Mettre en place le bloc de coupe du 3ème chanfrein. Procéder à la coupe en posant la lame à plat
sur l’outil.
22
6 - Préparation fémorale
E - Vérification et essai du carter fémoral
Vérifier les coupes en utilisant le gabarit fémoral.
Nettoyer soigneusement les coupes fémorales puis mettre en place le fémur d’essai, préalablement monté
sur le porte implant.
Exciser les ostéophytes postérieurs.
23
7 - Préparation tibiale
Choisir le gabarit tibial (T) assurant la meilleure couverture de la coupe tibiale.
Ce choix est indépendant de la taille fémorale. (il est recommandé que la taille du tibia soit définie à xf- E
par rapport à la taille fémorale).
Ex: Un tibia TH pourra Ñtre associé à un femur TG, Gx, H ou I avec l’insert polyéthylène correspondant.
T
V
U
Fixer le plateau par F pins verticaux etfou F pins
obliques.
nstaller la tour de guidage (U), munie des deux poignées,
et impacter le défonceur (V).
l est recommandé de commencer par le défonceur de la
taille inférieure.
Exemple : Pour un plateau Taille I, commencer par
le défonceur E-F puis G- H et enfin I-J.
24
8 - Tige d’extension tibiale
A - Principe
La quille de l’implant tibial peut Ñtre allongée par une tige d’extension, disponible en G longueurs et
G diamètres.
B - Indications
L’utilisation d’une tige d’extension est recommandée dans les cas suivants :
˜ Ostéoporose sévère
˜ Surcharge pondérale
˜ Fragilité de l’extrémité supérieure du tibia
˜ Fracture ou ostéotomie récentes
˜ Reprise de prothèse uni ou tricompartimentale
C - Recommandations
Les tiges longues peuvent induire, si le tibia est courbe, une bascule frontale ou sagittale de l’implant.
Pour cette raison, il est recommandé de privilégier l’utilisation de tiges courtes.
Tibia courbe. L’axe anatomique ne correspond pas à l’axe mécanique.
L’instrumentation centro-médullaire peut Ñtre utilisée, à condition de translater le point d’entrée,
comme indiqué dans la technique de planification préopératoire.
L’utilisation d’une tige longue à forte section (ex. LKI, !EH), entraÕne une bascule de l’implant tibial.
Dans ce cas, il est recommandé d’utiliser une tige courte (ex. LIN, !EH), et, si nécessaire, de section
inférieure (ex. LIN, !EF).
25
8 - Tige d’extension tibiale
D - Composition de l’ancillaire spécifique
˜ Alésoir EN mm
˜ Alésoir EF mm
˜ Alésoir EH mm
˜ Clé de serrage
˜ Canon de perDage pour alésoir de EN mm
˜ Canon de perDage pour alésoir de EF mm
˜ Canon de perDage pour alésoir de EH mm
E - Préparation du tibia
La coupe tibiale ayant été réalisée, le gabarit tibial de
la taille adéquate est fixé par H clous à tÑte.
L’empreinte des ailettes tibiales est préparée à l’aide de
la tour de contrÚle et des défonceurs (cf. chapitre K).
Le canon du diamètre choisi (EN, EF ou EH mm) est
mis en place sur le gabarit tibial.
L’alésoir de diamètre correspondant sur moteur est
introduit dans le canon de perDage et poussé jusqu’à la
graduation correspondant à la longueur souhaitée :
Eère graduation : IN mm
Fème graduation : KI mm
Gème graduation : EFN mm
26
9 - Préparation de la rotule
1 - Saisir la rotule à l’aide de la pince à résection rotulienne.
2 - L’épaisseur de la coupe doit tenir compte de l’usure
de la rotule osseuse et de l’épaisseur de l’implant choisi :
EPASSEUR DE RESECTON
TE
8 mm
TF
8,I mm
TG
M mm
TH
M,I mm
TI
EN mm
3 - La coupe est pratiquée au travers des fentes de la
pince.
Choisir le gabarit rotulien le plus adapté à la surface
de section osseuse. l est toutefois recommandé
d’utiliser le gabarit de la mÑme taille que le fémur.
Si l’arthrotomie est interne et que la rotule est
retournée en externe, la poignée doit garder la mÑme
orientation (cÚté externe). Mais la mise en place de
la pince à cimenter peut s’avérer difficile. Dans ce
cas, le forage est réalisé directement sur le gabarit.
Réaliser les trois forages avec la mèche à butée à
travers le gabarit.
Pour le scellement, maintenir la rotule avec la pince à
cimenter, le gabarit ayant été remplacé par le médaillon de
serrage.
27
10 - Essais
Laisser en place
le plateau d’essai,
maintenu par
F pins obliques.
Poser le polyéthylène
d’essai d’épaisseur du spacer
utilisé et de la taille du fémur.
mpacter la pièce
fémorale d’essai.
Contrôle de l’axe du genou :
Ce contrÚle est réalisé par la tige d’alignement ou par un cliché radiographique de face.
Contrôle de l’équilibre ligamentaire :
Si toutes les étapes de l’équilibrage ligamentaire ont été correctement suivies, le genou est axé, et les
ligaments sont tendus en extension et en flexion, empÑchant toute laxité en varus et en valgus.
˜ S’il existe une laxité interne et externe ou un recurvatum, mettre en place le polyéthylène d’épaisseur
supérieure.
˜ S’il persiste un flessum irréductible, libérer les coques postérieures et exciser les ostéotypes postérieurs.
˜ Si le flessum résiste et que le genou est également tendu en flexion, mettre le polyéthylène d’épaisseur
inférieure, ou recouper F mm de tibia.
˜ Si le flessum persiste et que le genou est normalement tendu en flexion, recouper F mm de fémur distal
(et reprendre les autres coupes fémorales).
Contrôle de la course rotulienne :
La rotule doit s’engager sans ressaut, et doit Ñtre stable pendant toute la flexion. S’il existe une tendance à
la subluxation externe, procéder à la section de l’aileron externe.
28
11 - Mise en place des implants
Le composant rotulien doit Ñtre scellé.
Les composants fémoraux et tibiaux sont disponibles en deux versions : à cimenter et sans ciment.
PROCEDER DANS L’ORDRE SUIVANT :
1 - Nettoyage
Nettoyer soigneusement l’articulation, retirer les fragments osseux.
2 - Montage de la tige d’extension (si nécessaire)
Dévisser à l’aide de la clé de serrage adaptée le bouchon de
l’embase tibiale.
Visser la tige d’extension et compléter le serrage à la clé.
29
9 - Préparation
11
- Mise en place
de la
des
rotule
implants
3 - Impaction de l’embase tibiale
Maintenir le genou en flexion forcée et tiroir antérieur.
4 - Mise en place de l’insert tibial en polyéthylène
Placer l’insert sur l’embase tibiale en veillant à ce qu’aucun débris ne se trouve entre les deux surfaces
en contact et qu’elle corresponde au fémur choisi.
TF et TFx ÎPE F
TG et TGx ÎPE G
!
Positionner l’insert rotatoire sur l’embase tibiale et insérer
la fourchette «safety» jusqu’au clic.
5 - Impaction du composant fémoral
Commencer à impacter le composant fémoral sur le genou fléchi à EENw puis ramener le genou à
MNw de flexion et finir l’impaction.
Réduire le genou, et le maintenir en extension complète pour mettre le ciment en compression le cas
échéant.
6 - Scellement du composant rotulien
Le composant rotulien est scellé sur le genou en extension.
30
10 - Instrumentation
12
Mise en place des pièces
N°/Désignation
Références
Long/Taille/Diam/Ep
Nbre
Ep K mmm
E
1 Spacer TRCCC
MJMFM
2 Adaptateur
MJ8HN
3 Mesureur fémoral
MJ8FI
E
4 ndex fémoral
MJ8FH
E
5 Support tige cm fémorale
6 Tige cm fémorale
7 Pins avec et sans tÑte
8 Foret à rotule
E
MJ8MI
E
MJ8MJ (Longue)-8MK (Courte)
F
MJ8GN (avec)-8GE (sans)
F
MJ8E8
E
9 Foret
MJ8FM
10 Foret à étage
MJ8FN
TG.F
E
E
11 Vérificateur de coupe
MJ8KJ
E
12 Poignées de blocs de coupe
MJ8F8
E
13 Support de bloc de coupe distale
14 Cales
MJ8M8
MJ8HH-F à -J
E
Ep F EpH EpJ
G
15 Bloc de coupe fémorale distale
MJ8FG
E
30 Pince arrache clous sans tÑte
MJMHJ
E
31 Pince arrache clous à tÑte
MJ8IE
E
35 Bloc de translation
MJ8HK
E
N°/Désignation
Références
16 Piqueur
MJMNM
17 Tige cm tibiale
MJMEN
18 Glissière orientable
19 Support bloc de coupe tibiale
20 Tube pour visée externe
21 Prolongateur
22 Pince cheville
23 Tige d’alignement
24 Bloc de coupe tibiale
Long/Taille/Diam/Ep
Nbre
Ep K mmm
E
E
MJ8MM
E
MJMFK et h8N8
F
MJ8NF
MJ8N8
MJ8NG
MJ8GK
MJ8EN
E
F
F
E
E
TG.F
25 Palpeur tibial
MJ8NM
26 Gabarit tibial
29 Défonceur T F, GnH, InJ
MJ8EF-F à -J
MJ8EG
MJ8EH
MJ8HH-F à -J
32 Alésoirs encliquetage AO
MJ8HM-EN à -EH
I
MJ8IF à -IH
MJ8HM-E à -G
G
G
27 Poignée pour gabarit tibial
28 Tour de contrÚle
33 Canon de perDage
34 Clé de serrage
E
TF à TJ
Ep F EpH EpJ
I
E
E
G
23
31
9 - Préparation
12
- Instrumentation
de la rotule
N°/Désignation
40 mpacteur fémoral petit
41 mpacteur fémoral grand
42 mpacteur tibial
43 Râpe plate
44 mpacteur extracteur à condyle
45 Gabarit de rotule
46 Pince de résection rotulienne
47 Pince à cimenter la rotule
N°/Désignation
36 Gabarit fémoral
37 Bloc de coupe de chambre
38 Bloc de coupe Gème chanfrein
39 Bloc de coupe H-en-E
32
Références
Long/Taille/Diam/Ep
MJ8GJ
MJ8GH
MJ8GI
MJ8HE
MJ8HI
MJ8EK-E à -I
MJ8EJ
MJ8EM
Références
MJ8G8-E à -I
MJMEI à -MEM
MJ88G
MJMFK et h8N8
Nbre
E
E
E
E
E
I
E
E
Long/Taille/Diam/Ep
Nbre
I
I
E
F
10 - Instrumentation
12
Mise en place des pièces
N°/Désignation
48 Fémur d’essai droit
49 Fémur d’essai gauche
50 nsert tibial d’essai
Références
EMJMFN-R à MFJ-R
EMJMFN-L à MFJ-L
EMJJNE-N8 à JNI-EK
Long/Taille/Diam/Ep
Nbre
K
K
FI
23
33
9 - Préparation
13
- Notes
de la rotule
34
10 - Notes
13
Mise en place des pièces
23
35
SFRADT340008 TRICCC TECH OP ED1-2013 (SERF)
Mas des Cavaliers - 217 rue Nungesser F - 34130 Mauguio France
Tél. +33 (0)4 67 99 81 11 - Fax. +33 (0)4 67 99 81 10
www.serf-dediennesante.com
Dediennesanté-France