DIETETIQUE

DIETETIQUE Module Uro-Néphro
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DIETETIQUE
L’IR correspond à une  importante et réversible du nb de néphrons fonctionnels :
- 2nd à une maladie rénale
- Aboutit à la  permanente du débit de filtration glomérulaire jusqu’à perte du débit rénal.
Créatinine : 60-110 µmol/L en fonction du pds.
Estimation du DPG (créat – âge – sexe – pds), pas d’obèse et + 75ans, permet de classer l’IR en fonction des stades évolutifs.
I/ Classification
I : maladies rénales multiples  DFG : >60 mL/mn
II : IR modérée  DFG : 30-59 mL/mn
III : IR sévère  DFG : 15-29 mL/mn
IV : IR terminale  DFG : <15 mL/mn.
Les marqueurs biologiques de l’atteinte rénale sont :
- protéinurie
- albuminurie
- hématurie
II/ Fonction du rein
- épuration : élaboration d’urines, éliminations des déchets
- régulation : volémie, équilibre acido-basique
- endocrine : activation de la vit D, sécrétion de rénine (TA), sécrétion d’EPO (synthèse des GR)
- métabolique : protéines, glucides et lipides.
III/ désordres métaboliques : impératifs diététique
- rétention azotée (urée – acide urique – créat) : régime hypo protidique
- acidose (ion H+) protéines animales : régime hypo protidiques, eau de Vichy (bicarbonate)
- tbs phosphocalcique (hypocalcémie, hyperphosphorémie) : régime hypo protidique, ttt médical, régime pauvre en phosphore
- tbs hydro sodés :
o rétention de sel : régime sans sel
o rétention d’eau : restriction hydrique
- tbs du potassium (hyperkaliémie) : régime pauvre en potassium
- autres :
o HTA, tbs digestifs (NVPO, gastrite), tbs glucidiques, lipidiques : adaptation de l’alimentation
o Anémie : sans solution diététique.
1) Objectifs de la PeC (pluridisciplinaire)
-  la progression de l’IR
- Corriger les désordres métaboliques
- Tenir compte des pathos associées (diabète, dyslipidémie)
- Tenir compte de la technique d’épuration
- Maintenir un statut nutritionnel correct
- Maintenir une certaine qualité de vie
-  morbidité propre à l’atteinte rénale
IV/ Diététique de l’IRC (ttt conservateur)
Objectifs :
- restriction des apports protidiques
-  progression de l’IR
- Limiter la rétention azotée
- Limiter le rq d’acidose.
Mise en place du régime en fonction du DFG et du stade de l’IR.
1) Régime hypo protidique modéré (1-1,2g/j)
- choix des aliments :
o préférer viandes blanches, poissons (3-4x/semaine)
o œufs à la place de la viande (1-2x/s)
o lait et fromages frais plutôt que fromage
o pain à chaque repas
o féculents 1x/j)
o produits à base de soja
o varier légumes/fruits
o utiliser les équivalences ou les parts de protéines.
2) régime hypo protidique à 0,5g/kg
- lutter contre une intoxication urémique
- « casser » la progression de la dégradation des néphrons
- Choisir protéines de bonne valeur bio (lait et œufs)
- Protéine végétale en qtt pesée
- Utilisation de produits dis « appauvris » en protéines
- Compléments = médicaments : les cétoanalogues (seul de Calciums) :
o Pas de déchets azotés
o Améliore la symptomatologie
o Retarde le passage en dialyse
o Participent à l’anabolisme des protéines
o Acides aminés essentiels
3) pbs

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- cout et tolérance des produits diététiques
- médicaments qui substituent aux aliments
- difficulté à suivre : profession, vie familiale et sociale
- demande une gde compliance
- rq dénutrition
- autres apports nutritionnels :
o dyslipidémie : qlt apports lipidiques
o glucides : pain + féculents en qtt contrôlés, produits sucrés libres si pas de diabète
o calories : 30-35cal/kg/j
o phosphore lié aux protéines :  protides donc  phosphore
o calcium : restriction protidique,  apports insuffisants associé à une supplémentation médicamenteuse
o potassium : aucune restriction (sauf si IEC, diabète, acidose).
4) apports hydriques
Adapter les apports à la diurèse.
- IR modérée : diurèse conservée, apports hydriques de 1,5 à 2L/j)
- IR sévère : adapter à la diurèse  diurèse + 500mL
5) apports sodés = 6-8g/j
- HTA – IC : 4-6g/j
- Oedèmes : 2g/j
-  si perte de sel (polykystose) ou si déshydratation.
Surveillance pour régime sans sel :
Poids _ diurèse _ natrémie _ natriurèse _ HTA
6) apports vitaminiques
- vit D indispensable
- +/- vit B6, B12, acide folique.
V/ Diététique de l’IR traitée par épuration extra-rénale
- hémodialyse (DFR <10mL/mn : épuration sélective par une membrane entre le sang et un dialyseur par le biais d’une fistule. 2 à 3
fois/semaine, séance de 3-6h.
- dialyse péritonéale (DFG <10mL/mn) : par le biais d’un KT. Epuration sélective par une membrane. Quotidienne 4x/j, manuelle de nuit,
cycleurs, alimentation souple.
1) dans les 2 techniques
- tbs du métabolisme des protéines (IR)
o HD : perte de 5 à 10g d’acides aminés par séance
o DP : perte de 10 à 15g d’acides aminés par jours
 hyper protidique : HD = 1,2 à 1,4 g/kg/j. DP = 1,2 à 1,5 g/kg/j.
- dyslipidémie : apports lipidiques contrôlés
- hyper phosphorémie : régime pauvre en phosphore.
a) alimentation pauvre en phosphore
- limiter les apports de phosphore
- limiter les sodas, bières, cacao, chocolat, céréales complètes, pain complet, fruits secs, noix, légumes secs
- limiter les aliments d’origines animales (lait en poudre, fromage à pate dure, abats, charcuterie, thon, sardine, saumon, hareng, dorade,
coquillage et crustacés)
Attention aux sources de phosphore et aussi aux sources de protéines. Importance du ttt en calcium et phosphore.
2) différence entre les 2 techniques
- apport de glucose en DP : le patient absorbe 50-80% de glucose   alimentation en sucres
- diurèse :
o HD : anurique  diurèse +500mL  restriction sodée (4-6g) et en potassium
o DP : diurèse conservée  diurèse +500mL +ultra filtrat  apports sodés (6-8g), potassium sous contrôle
- restriction hydrique : il faut comptabiliser tous les apports hydriques quel qu’il soit.
- Surveillance :
o Pds : HD  entre 2séances <5% du pds, ne dois pas prendre +2kg
o Diurèse
o Natrémie.
3) conseils pratiques
- boire pas petite qtt, utiliser humidificateurs
- ajouter qlq gouttes de citron
- en été, sucer des glaçons
- limiter les boissons qui donnent soifs (sucrées ou salées).
4) alimentation pauvre en potassium
- fruits secs, fruits oléagineux, bananes
- légumes secs
- certains légumes : épinards, champignons, bettes, fenouil
- graines de soja, potage, bouillons de légumes
- chips, cacao, chocolat
- sels de remplacement
- boissons (jus fruits, alcool, sodas).
 Préparation permettant l’élimination de potassium
- éplucher les légumes, coupés en morceaux, faire tremper ou cuire dans 2 eaux
- éviter cuissons vapeur, micro-onde, fritures, pochage….

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 Contrôler la qtt de légumes et de fruits crus
- 1 crudité/repas
- 1 fruit frais/jours (pds en fonction du fruit)
- Importante du ttt.
VI/ Diététique du patient transplanté
- préserver le greffon et la masse néphrotique
- prévenir et traiter les complications nutritionnelles
o prise pds
o hyperlipémie, HTA, hyperkaliémie
o diabète
- participer à la prévention de l’ostéoporose
- maintenir un bon état nutritionnel
1) ttt
Corticoïdes tbs tolérance glucidique
Ciclosporine diabète induit
Tacrolimus dyslipidémie
Sirolimus tbs digestifs
2) différentes phases
- court terme :
o réalimentation progressive
o régime hyper protidique
o régime sans sucre rapide, sans sel
o 3L d’eau/j (hyper diurèse)
o Correction tbs hydro électrolytiques (hypokaliémie)
o Règles d’hygiène (immunodéprimé)
- long terme :
o contrôle apports protidiques (1g/kg)
o  sucres ajoutés
o  apports sodés (8g)
o Contrôle de la qtt et qlt matières grasses
o 2L d’eau/j
o Calcium (1,2g/j)
o Alimentation équilibrée, variée (fruits et légumes)
o Activité physique
- rq majeur : dénutrition, grave et frq.
VII/ IRA
- connaître et traiter la cause sous jacente
- traiter les tbs hydro électrolytiques
- cause IRA est source d’hyper catabolisme (état de choc, chirurgie, septicémie)
- maintenir un bon état nutritionnel par tous les moyens
- satisfaire les besoins énergétiques
- éviter le catabolisme protéique musculaire  hyper protidique
- déséquilibre entre ingesta/besoins
1) syndrome néphrotique
- apports protidique suffisants pour compenser protéinurie mais pas l’hyper protidique
- éviter excès de lipides
- régime sans sel + restriction hydrique
- sans sucres ajoutés si corticoides.
LITHIASES URINAIRES
Causes :
- facteurs climatiques et saisonniers
- forme héréditaire (cystine)
- forme familiale (hypercalciurie)
- facteurs iatrogènes : médicaments, immobilisation prolongée.
I/ Physiopathologie
1) Mécanisme
- cristallogénèse  formation de cristaux dans les urines (pas pathologique)
- calculogénèse  formation de calculs dans les voies urinaires (pathologique).
2) mécanisme de la lithogénèse sursaturation des urines
germinalisation cristalline <1µ
Cristallogénèse croissance des cristaux 1-100µ
agrégation cristalline >100µ

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Les calculs sont formés lorsqu’il y a un déséquilibre entre les 2groupes suivant :
- promoteurs  favorisent la formation des calculs
- inhibiteurs  opposent la formation des calculs.
Rétention
Accrétion (agglomération des calculs)
Calculogénèse consolidation
Conversion cristalline
3) rôle des facteurs nutritionnels
- influence d’une alimentation riche en protéines animales ( oxalurie, uraturie, calciurie,  citraturie, pH)
- influence des autres excès :
o excès de calcium, manque de fibres, de phosphore, supplémentation non contrôlée de vit D, excès de sel et de sucres : 
calciurie
o excès de graisse, sucre, d’oxalates :  oxaluturie
o excès de purines :  uraturie
o excès de sel, manque de potassium :  citraturie
- volume des boissons insuffisant (saturation des urines)
Il faut réajuster les apports nutritionnels pour rétablir l’équilibre entre les promoteurs et les inhibiteurs.
II/ Traitement
- au moment de la crise : boissons libres, attendre que le calcul ou un fragment sorte pour pouvoir faire une analyse
- en dehors de la crise : ttt préventif
o corriger les facteurs de rq métaboliques
o obtenir l’arrêt de l’évolutivité clinique mais aussi obtenir l’adhésion du patient.
1) prévention primaire
Simple et peu contraignante.
- ATCD familiaux ou facteurs de rq connus, n’ayant pas développé de lithiases.
2) prévention secondaire
- ATCD familiaux ayant présentés un ou pls épisodes de lithiases
- Evite récidive, corrige excès d’apports/carences, cure de diurèse.
3) prévention tertiaire
- patient ayant des formes de lithiases particulièrement actives
- prévention de l’évolution vers l’IR, ou patient ayant un seul rein.
4) mesures générales
- cures hydriques : obtenir une dilution des U. diurèse >2L/j = boire 2,5-3L/j. contrôle de la densité urinaire par bandelette. Volume à
majorer en cas de travail en atmosphère chaude, efforts intenses, T°, tbs digestifs (NVPO), durant l’été ou au cours d’un voyage
o quand ? : sur la journée et la nuit
o quoi ? : eau. Choix de l’eau en fonction du type de lithiase
- correction du pH (acide  excès de protéines) : apport 1,2g/kg/j. limite la viande (120-150g/j en fonction du pds du patient), 
l’alimentation en végétaux
- corriger autre excès :
o sel : 7-8g/j
o sucre :  ou suppression du sucre
o alcool
- corriger surcharge pondérale : régime hypocalorique
- corriger hypocitraturie
o  protéines animales
o Apport d’eau adapté ( débit =  citraturie)
o Alimentation riche en fruits/légumes
o Intérêts du jus de citron :  citraturie,  calciurie
o PM de citrate de potassium.
III/ Lithiase calcique
Mesures spécifiques : calciurie à 150mg/L.
- hypercalciurie :
o si > 250mg/L  
o si > 300mg/L  
- contrôle les apports en calcium : ne pas être trop restrictif car mauvaise tolérance, rq déminéralisation osseuse, de dév de
l’ostéoporose,  oxalurie  1g/j.
o comment ? : alimentation sans produits laitiers  400mg de calcium
o 1ère solution : 3portions de produits laitiers (3x200mg) + 2L d’eau pauvre en Ca (Volvic, eau d’Auvergne)
o 2ème solution : 2 portions de produits laitiers (2x200mg) + 2L d’eau modérément riche en Ca (100mg/L) : eau du robinet.
IV/ Lithiase oxalique
Mesures spécifiques :
- hyperoxalurie si >36mg/j (0,5mmol)
-  oxalaturie <27mg/L (0,3mmol).
-  apports d’oxalates : évite bettes, betteraves rouges, épinards, osselle, fenouil, cresson, rhubarbe, groseille, framboises, figues

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- évite abats, crustacés, cacao, chocolat noir, moutarde en gde qtt
-  apports en matière grasses
- Assurer un apport calcique suffisant (1g/L)
- Contrôler les apports de vit C (pas d’automédication)
- Cure de diurèse : eau pauvre en Ca
- Boissons à éviter : alcool (bière), thé longuement infusé, café soluble, sodas, coca-cola.
V/ Lithiase urique
Mesures spécifiques : uricurie <2,5mmol/L
- hyperuricurie
o si >4,8mmol/L 
o si >4,5mmol/L .
- limiter les apports d’acide urique ou urates (abats, gibier, charcuterie, viandes en sauces, crustacés, soupe de poisson, poissons,
cacao, chocolat, alcool…)
- aliments fortement limités : asperges, champignons, épinards, oseille, céleri rave, choux fleur, légumes secs, rhubarbe
- alcaliniser les U  pH = 6,5 : eau de Vichy (<1L/j), médicaments.
VI/ Lithiase cystinique
Mesures spécifiques :  cystinurie : solubiliser cystine, corriger anomalies métaboliques, concomitantes.
-  apports en acides aminés (méthionine) : morue, cheval, écrevisse, escargots, gruyère, parmesan, caviar
- Consommation modérée de viande, poisson, œufs  120-150g/j
-  apports en sel  6g/j, surtout si HTA ou IR associée
- Solubiliser la cystine : alcaliniser les U
o Citrate de K (pbs de tolérance digestive)
o Bicarbonate de Na
o Vichy : rq fluorose chez l’IR, pas >1,5L/j
- cure de diurèse >3L/j
o répartition des boissons au cours de la nuit
o prise de boisson alcaline (1/2L) au coucher
o eau du robinet, bicarbonatée, pas sodas, jus de citron +++.
VII/ Lithiase d’infection
- cure de diurèse >3L/j  pas de boissons alcalinisantes
- corrections des anomalies métaboliques
- prévention de l’IR.
Cours de Mme JEGO du 7/02/06 et du 03/03/06, tapé par marie_khan.