PRISE EN CHARGE D`UN PATIENT DE REANIMATION

Laurence Julien – Yann Le Guen 17/09/2007
IDE Réanimation CVT 9°A - CHU
IFSI St Egrève 1 Promotion 2005-08
PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT DE
REANIMATION
I
IN NT TR RO OD DU UC CT TI IO ON N
1
1. . P PR RE ES SE EN NT TA AT TI IO ON N
1.1. EFFECTIFS
Médecins : 5 Internes : 3
Ide : 30 As : 20
Kiné : 1.5 Secrétaires : 1.5
12 lits d’hospitalisation
1.2. PATIENTS HOSPITALISES
En 2006, 3605 jours d'hospitalisation
- 1794 journées de chirurgies cardiaques et greffes
- 330 journées de chirurgies thoraciques et greffes
- 141 chirurgies vasculaires
- 1340 autres ; polytraumatisés, digestifs, neurologies…
La durée moyenne d’hospitalisation est de 3.3 jours
L’age moyen de 63 ans
La mortalité de 10,8 %
Le nombre de patients admis est de 1010
2
2. . H HI IS ST TO OR RI IQ QU UE E E ET T D DE EF FI IN NI IT TI IO ON N
2.1. HISTORIQUE
L'évolution de la réanimation s'est faite au cours des conflits armés. Le premier appareil
de ventilation est apparu en 1920. Dans les années 30 à 50, les épidémies de poliomyélite
contribuent au développement de la pneumologie avec comme outils principaux les
« poumons d’aciers ». Au cours de la 2° guerre mondiale se crée la réanimation-transfusion en
plus de l'anesthésie et de la chirurgie. A la fin de la guerre, la discipline se scinde en la
transfusion et la réanimation. Ce sont les guerres suivantes (Corée, Indochine, Viêt-Nam. . .)
qui font évoluer les traitements tels que l'hémodialyse, les solutés de remplissage…
2.2. DEFINITION
Selon le code de la santé publique : « les unités de réanimation doivent être aptes à
prendre en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter plusieurs défaillances
viscérales aigues circulatoires, rénales et respiratoires, mettant en jeu leur pronostic vital Ces
patients nécessitent la mise en oeuvre prolongée de méthodes de suppléance telles que la
ventilation artificielle, le support hémodynamique, l’assistance rénale ».
Ces unités répondent à plusieurs critères :

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- Des locaux spécialement aménagés avec un nombre de lit compris entre 8 et 20
- Du matériel spécialisé la proximité d'un plateau technique important et complet
- Une permanence médicale 24|24
- Une équipe soignante expérimentée, en nombre suffisant et exclusivement affectée
à l'unité
Il y a 4 catégories d'unités de réanimation : médicale, chirurgicale, médico-chirurgicale,
pédiatrique.
3
3. . P PR RE EP PA AR RA AT TI IO ON N D D’ ’U UN NE E C CH HA AM MB BR RE E E ET T A AC CC CU UE EI IL L D D’ ’U UN N
P
PA AT TI IE EN NT T
3.1. LE LIT
Le lit est préparé dès l'annonce de l'entrée du patient, et on choisira le type de matelas en
fonction des antécédents du patient, du caractère urgent de l'intervention (facteur de gravité et
de complications post-opératoires), de la lourdeur de la chirurgie, greffe…, de la durée
d'hospitalisation pré-opératoire.
Il existe 4 types de matelas, du moins au plus approprié à la prévention des escarres :
le matelas dit normal, le cliniplot, le matelas mémoire, le nimbus.
Le lit est équipé du matériel permettant la surveillance et le traitement de base en cas
d'urgence lors du transport :
- Un respirateur de transport avec un obus d'oxygène suffisamment plein
- Un score de transport
- Un masque et un ballon de ventilation avec un connecteur à oxygène
- Un défibrillateur de transport - Un pousse seringue double voie chargé
- Une poche de Fenwall - Un pace-maker
- Des attaches - Une potence
- Des draps et couverture
3.2. LA CHAMBRE
Elle doit-être rigoureusement vérifiée ou équipée pour une installation immédiate et
efficace du patient instable. Elle comporte systématiquement un certain nombre d'appareils et
installations.
Le moniteur ou électroscope est un écran associé à des modules permettant la surveillance
des constantes vitales du patient.
La fréquence cardiaque La pression artérielle
La PVC La saturation
La température
Le scope est relié à la personne par des câbles adaptés au monitorage de chaque paramètre.
Le respirateur est installé dans la chambre, raccordé aux sources d'air et d'oxygène
ainsi qu'à la prise électrique noire (groupe électrogène). Il est monté avec un circuit propre et
testé afin de déceler une éventuelle défaillance avant l'arrivée du patient.
Une pompe à débit contenu et des pousse-seringues
Une couverture soufflante pour le réchauffement en post-opératoire
Les sources ,prises électriques et d'air, d'oxygène, de vide fonctionnelles.
Les consommables : « petit matériel » à proximité immédiate de la personne
Un système d'aspiration fonctionnel : bocal, tuyau, stop-vide, produit de
rinçage du tuyau, sondes d'aspirations de divers calibres
Des compresses stériles et non stériles
Des scotchs et sparadraps de différentes

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Une boîte jette-aiguilles
Des ampoules d'eau stériles et une gamme de désinfectant, de l'alcool modifié
Des seringues de différents calibres, des bouchons
Un manomètre à oxygène, masque à moyenne concentration et des lunettes à
oxygène en vue de l'extubation
Des abaisse-langues et de la solution d'eau de Botot® pour les soins de bouche
De l'huile d'amande douce pour la prévention des escarres
Le bilan d'entrée comprend les examens sanguins standard, une radio pulmonaire
et un ECG ainsi que les bons correspondants.
Le chariot d'urgence et le défibrillateur sont vérifiés à chaque prise de service :
quantité et péremption des drogues, fonctionnalité du défibrillateur et du matériel de
ventilation et d'intubation.
3.3. ACCUEIL DU PATIENT
A l'arrivée du patient, celui-ci est rapidement transféré des appareils de surveillance de
transport à ceux de la chambre. Les paramètres hémodynamiques sont évalués en priorité car
le transport peut les avoir rendu instables. Le médecin gère la partie ventilatoire.
L'infirmier règle ses alarmes. Il organise alors les voies d'abord : perfusions, drains, redons,
sonde à demeure, sonde gastrique.. ..Ensuite, si le patient est stable, le bilan sanguin est
prélevé et les constantes d'arrivée notées sur la feuille de surveillance. Viennent enfin la
préparation et l’application des prescriptions médicales.
Un ECG et une radio pulmonaire sont également réalisés
3.4. TRANSPORT DES PATIENTS AUX DIFFERENTS EXAMENS
Il faut savoir que ces patients à l'équipement « lourds » sont souvent emmenés en
examens (scanner par exemple) et que cela nécessite à chaque fois de les équiper du matériel
de transport et de prévoir tant les documents administratifs que les drogues à maintenir
pendant tout le déplacement.
4
4. . L LA A P PR RI IS SE E E EN N C CH HA AR RG GE E P PL LU UR RI ID DI IS SC CI IP PL LI IN NA AI IR RE E : :
4.1. LA FONCTION CARDIAQUE
CLINIQUE. Marbrures.
Pâleur.
Sueur.
ECG.
L’électrocardiogramme est l’enregistrement de l’activité électrique du cœur
provoquée par la dépolarisation des cellules myocardiques. Cette activité est recueillit à partir
d’électrodes placées sur la peau. Son analyse permet de préciser :
Si le rythme est normal donc sinusal. La fréquence cardiaque.
Les troubles de conduction. Une ischémie myocardique.

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BIOLOGIE
Les examens sanguins sont réalisés deux ou trois fois par jours selon les cas et les
surveillances ; quelques analyses sont un peu plus spécifiques et reflètent l’activité et de la
souffrance myocardique (troponine, lactates, enzymes cardiaques)
ECHOGRAPHIES
Réalisées a la demande.
Elles sont trans-thoraciques ou trans-oesophagiennes.
SCOPE.
Le câble à 5 branches permet d’effectuer une surveillance plus optimale de la fonction
électrique du cœur. Il permet de détecter les troubles du rythme, les bradycardies, les
tachycardies.
Le réglage des alarmes doit être minutieux, le moins parasité possible (fausses
alarmes) et doit permettre de déceler les moindres variations de rythme ou de fréquence afin
d’informer au mieux les médecins pour une optimisation des thérapeutiques. Les alarmes ne
doivent pas sonner pour rien ; elles sont des signaux d’alerte et non un vague bruit de fond
auquel nous finissons par ne plus être attentif (le niveau sonore des services de réanimation
étant élevé). Elles ne doivent pas non plus sonner pour rien car il faut penser à la gêne et au
stress qu’elles génèrent pour le patient qui ne sait par pourquoi ça sonne, s’inquiète. La patient
ne fait pas que sa journée de travail avant de rentrer chez lui, au calme.
Il permet
Etude de la fréquence cardiaque : Bradycardie, tachycardie.
La détection des troubles du rythme : Extrasystoles, fibrillations, tachycardie
Surveillance de l’application des thérapeutiques. (Cordarone, Xylocaïne, Atropine)
SURVEILLANCE DE LA TENSION.
--- Cathétérisme artériel :
Mesure invasive de la pression artérielle et réalisation de prélèvements sanguins itératifs
surtout chez des patients hémodynamiquements instables et/ou sous catécholamines par mise
en place d’un cathéter en radial, fémoral ou huméral. La surveillance se fait par observation
- De la courbe sur le scope (cathéter relié au scope par un câble).
- Du point de ponction
- De la pression de la poche de Fenwall (micro perfusion),
- La réalisation des zéros de pression.
--- Le brassard à tension : automatique.
On note la surveillance de la pression artérielle systolique, diastolique, et parfois
moyenne (reflet de la perfusion rénale de 70 à 90 mm Hg).
Cette surveillance est primordiale dans l’application de certaines thérapeutiques et notamment
dans le réglage des vitesses de perfusion de certains produits tels que les agents inotropes
(noradrénaline, adrénaline) ou les anti-hypertenseurs (loxen)…
SWAN GANZ.
Cathétérisme artériel pulmonaire par ponction au niveau jugulaire interne droit
(essentiellement) ou plus rarement sous-clavier. La sonde de Swan ganz s’introduit à travers
les cavités droites et jusque dans l’artère pulmonaire.
Indication :
- Le diagnostic des états de choc (septique, cardiogénique ou hypovolémique)
- Le diagnostic des oedèmes pulmonaires.
- La surveillance des états de choc et l’optimisation des drogues vasoactives.
- Les anesthésies (opérations à hauts risques et les dysfonctions myocardiques)

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Utilisation :
- Faire les zéros.
- Permet la mesure de la POD (5 à 8 mm Hg), la PAP, la PAPO, les RVS, le débit et de l’index
cardiaque
- Permet également l’injection d’amines
Surveillance :
- Locale du point de ponction.
- Cathéter ne reste en place que 96 heures et le cordis 5 jours.
Les objectifs sont :
FC > 90 / min pour les transplantations cardiaques
PA Moyenne >70 mm Hg
IC >2 l/min/m²
HTAP (hyper tension de l’artère pulmonaire) maîtrisée
Pour pouvoir maintenir ces objectifs, on peut avoir recours à diverses thérapeutiques : les
inotropes, le remplissage vasculaire, le ballon de contre pulsion intra aortique CPBIA ou
l’assistance cardiaque par CEC.
CONTRE PULSION INTRA-AORTIQUE OU CPBIA.
Assistance mécanique permettant de faciliter le travail du cœur et d’améliorer sa perfusion.
Indication :
- Les états de chocs notamment cardiogéniques.
- Altération de la contractilité myocardique surtout gauche.
Principe :
Il s’agit d’un ballon introduit dans l’aorte thoracique par voie fémorale qui se gonfle durant la diastole
son rôle est d’augmenter la pression artérielle en amont (améliorer la perfusion des artères coronaires et donc
l’oxygénation du myocarde) , et d’améliorer la vidange de l’aorte en aval (améliorer la perfusion périphérique et
facilite d’éjection ventriculaire).
Surveillance :
- Du point de ponction avec un risque de saignement.
- Vasculaire du membre inférieur.(risque d’une ischémie aiguë).
- De l’attache de la jambe car la flexion interdite.
- De la réserve d’hélium et du réglage de la machine par le médecin.
- Du risque infectieux ; du risque thrombopénique prévenu par l’utilisation d’un anticoagulant.
- Risque de rupture du ballon.
- De l’efficacité de la thérapeutique.
ASSISTANCE CARDIAQUE ET CEC.
Mise en place en cas de défaillance cardiaque résistant aux autres traitements:
 Abord percutané: posé en réanimation ou en salle d'angiographie, dans l'attente d'une
récupération rapide de la fonction cardiaque (environ 10 jours)
 Abord chirurgical : dans l'attente d'une greffe cardiaque.
4.2. LA FONCTION RESPIRATOIRE
La fonction respiratoire est surveillée par l’état clinique du patient (couleur, sueur…), la
saturation capillaire en oxygène continue SaO2, l’adaptation du patient au respirateur, les Gaz
du Sang artériels (PaO2 et PaCO2), la radio pulmonaire quotidienne.
Si le patient est sous respirateur, il faut réaliser les soins infirmiers au patient intubé
ventilé (aspirations, changement de filtre, position de la sonde, gonflement du ballonnet…. )
En cas de complications pouvant aller jusqu’au syndrome de détresse respiratoire aigu
SDRA. on peut avoir recours à la fibroscopie , au positionnement alterné du patient