PRISE EN CHARGE D`UN PATIENT DE REANIMATION

Laurence Julien – Yann Le Guen
IDE Réanimation CVT 9°A - CHU
17/09/2007
PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT DE
REANIMATION
INTRODUCTION
1. PRESENTATION
1.1. EFFECTIFS
Médecins : 5
Ide : 30
Kiné : 1.5
12 lits d’hospitalisation
Internes : 3
As : 20
Secrétaires : 1.5
1.2. PATIENTS HOSPITALISES
En 2006, 3605 jours d'hospitalisation
- 1794 journées de chirurgies cardiaques et greffes
- 330 journées de chirurgies thoraciques et greffes
- 141 chirurgies vasculaires
- 1340 autres ; polytraumatisés, digestifs, neurologies…
La durée moyenne d’hospitalisation est de 3.3 jours
L’age moyen de 63 ans
La mortalité de 10,8 %
Le nombre de patients admis est de 1010
2. HISTORIQUE ET DEFINITION
2.1. HISTORIQUE
L'évolution de la réanimation s'est faite au cours des conflits armés. Le premier appareil
de ventilation est apparu en 1920. Dans les années 30 à 50, les épidémies de poliomyélite
contribuent au développement de la pneumologie avec comme outils principaux les
« poumons d’aciers ». Au cours de la 2° guerre mondiale se crée la réanimation-transfusion en
plus de l'anesthésie et de la chirurgie. A la fin de la guerre, la discipline se scinde en la
transfusion et la réanimation. Ce sont les guerres suivantes (Corée, Indochine, Viêt-Nam. . .)
qui font évoluer les traitements tels que l'hémodialyse, les solutés de remplissage…
2.2. DEFINITION
Selon le code de la santé publique : « les unités de réanimation doivent être aptes à
prendre en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter plusieurs défaillances
viscérales aigues circulatoires, rénales et respiratoires, mettant en jeu leur pronostic vital Ces
patients nécessitent la mise en oeuvre prolongée de méthodes de suppléance telles que la
ventilation artificielle, le support hémodynamique, l’assistance rénale ».
Ces unités répondent à plusieurs critères :
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-
Des locaux spécialement aménagés avec un nombre de lit compris entre 8 et 20
Du matériel spécialisé la proximité d'un plateau technique important et complet
Une permanence médicale 24|24
Une équipe soignante expérimentée, en nombre suffisant et exclusivement affectée
à l'unité
Il y a 4 catégories d'unités de réanimation : médicale, chirurgicale, médico-chirurgicale,
pédiatrique.
3. PREPARATION D’UNE CHAMBRE ET ACCUEIL D’UN
PATIENT
3.1. LE LIT
Le lit est préparé dès l'annonce de l'entrée du patient, et on choisira le type de matelas en
fonction des antécédents du patient, du caractère urgent de l'intervention (facteur de gravité et
de complications post-opératoires), de la lourdeur de la chirurgie, greffe…, de la durée
d'hospitalisation pré-opératoire.
Il existe 4 types de matelas, du moins au plus approprié à la prévention des escarres :
le matelas dit normal, le cliniplot, le matelas mémoire, le nimbus.
Le lit est équipé du matériel permettant la surveillance et le traitement de base en cas
d'urgence lors du transport :
- Un respirateur de transport avec un obus d'oxygène suffisamment plein
- Un score de transport
- Un masque et un ballon de ventilation avec un connecteur à oxygène
- Un défibrillateur de transport
- Un pousse seringue double voie chargé
- Une poche de Fenwall
- Un pace-maker
- Des attaches
- Une potence
- Des draps et couverture
3.2. LA CHAMBRE
Elle doit-être rigoureusement vérifiée ou équipée pour une installation immédiate et
efficace du patient instable. Elle comporte systématiquement un certain nombre d'appareils et
installations.
Le moniteur ou électroscope est un écran associé à des modules permettant la surveillance
des constantes vitales du patient.
La fréquence cardiaque
La pression artérielle
La PVC
La saturation
La température
Le scope est relié à la personne par des câbles adaptés au monitorage de chaque paramètre.
Le respirateur est installé dans la chambre, raccordé aux sources d'air et d'oxygène
ainsi qu'à la prise électrique noire (groupe électrogène). Il est monté avec un circuit propre et
testé afin de déceler une éventuelle défaillance avant l'arrivée du patient.
Une pompe à débit contenu et des pousse-seringues
Une couverture soufflante pour le réchauffement en post-opératoire
Les sources ,prises électriques et d'air, d'oxygène, de vide fonctionnelles.
Les consommables : « petit matériel » à proximité immédiate de la personne
Un système d'aspiration fonctionnel : bocal, tuyau, stop-vide, produit de
rinçage du tuyau, sondes d'aspirations de divers calibres
Des compresses stériles et non stériles
Des scotchs et sparadraps de différentes
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Une boîte jette-aiguilles
Des ampoules d'eau stériles et une gamme de désinfectant, de l'alcool modifié
Des seringues de différents calibres, des bouchons
Un manomètre à oxygène, masque à moyenne concentration et des lunettes à
oxygène en vue de l'extubation
Des abaisse-langues et de la solution d'eau de Botot® pour les soins de bouche
De l'huile d'amande douce pour la prévention des escarres
Le bilan d'entrée comprend les examens sanguins standard, une radio pulmonaire
et un ECG ainsi que les bons correspondants.
Le chariot d'urgence et le défibrillateur sont vérifiés à chaque prise de service :
quantité et péremption des drogues, fonctionnalité du défibrillateur et du matériel de
ventilation et d'intubation.
3.3. ACCUEIL DU PATIENT
A l'arrivée du patient, celui-ci est rapidement transféré des appareils de surveillance de
transport à ceux de la chambre. Les paramètres hémodynamiques sont évalués en priorité car
le transport peut les avoir rendu instables. Le médecin gère la partie ventilatoire.
L'infirmier règle ses alarmes. Il organise alors les voies d'abord : perfusions, drains, redons,
sonde à demeure, sonde gastrique.. ..Ensuite, si le patient est stable, le bilan sanguin est
prélevé et les constantes d'arrivée notées sur la feuille de surveillance. Viennent enfin la
préparation et l’application des prescriptions médicales.
Un ECG et une radio pulmonaire sont également réalisés
3.4. TRANSPORT DES PATIENTS AUX DIFFERENTS EXAMENS
Il faut savoir que ces patients à l'équipement « lourds » sont souvent emmenés en
examens (scanner par exemple) et que cela nécessite à chaque fois de les équiper du matériel
de transport et de prévoir tant les documents administratifs que les drogues à maintenir
pendant tout le déplacement.
4. LA PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE :
4.1. LA FONCTION CARDIAQUE
CLINIQUE.
Marbrures.
Pâleur.
Sueur.
ECG.
L’électrocardiogramme est l’enregistrement de l’activité électrique du cœur
provoquée par la dépolarisation des cellules myocardiques. Cette activité est recueillit à partir
d’électrodes placées sur la peau. Son analyse permet de préciser :
Si le rythme est normal donc sinusal. La fréquence cardiaque.
Les troubles de conduction.
Une ischémie myocardique.
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BIOLOGIE
Les examens sanguins sont réalisés deux ou trois fois par jours selon les cas et les
surveillances ; quelques analyses sont un peu plus spécifiques et reflètent l’activité et de la
souffrance myocardique (troponine, lactates, enzymes cardiaques)
ECHOGRAPHIES
Réalisées a la demande.
Elles sont trans-thoraciques ou trans-oesophagiennes.
SCOPE.
Le câble à 5 branches permet d’effectuer une surveillance plus optimale de la fonction
électrique du cœur. Il permet de détecter les troubles du rythme, les bradycardies, les
tachycardies.
Le réglage des alarmes doit être minutieux, le moins parasité possible (fausses
alarmes) et doit permettre de déceler les moindres variations de rythme ou de fréquence afin
d’informer au mieux les médecins pour une optimisation des thérapeutiques. Les alarmes ne
doivent pas sonner pour rien ; elles sont des signaux d’alerte et non un vague bruit de fond
auquel nous finissons par ne plus être attentif (le niveau sonore des services de réanimation
étant élevé). Elles ne doivent pas non plus sonner pour rien car il faut penser à la gêne et au
stress qu’elles génèrent pour le patient qui ne sait par pourquoi ça sonne, s’inquiète. La patient
ne fait pas que sa journée de travail avant de rentrer chez lui, au calme.
Il permet
Etude de la fréquence cardiaque : Bradycardie, tachycardie.
La détection des troubles du rythme : Extrasystoles, fibrillations, tachycardie
Surveillance de l’application des thérapeutiques. (Cordarone, Xylocaïne, Atropine)
SURVEILLANCE DE LA TENSION.
--- Cathétérisme artériel :
Mesure invasive de la pression artérielle et réalisation de prélèvements sanguins itératifs
surtout chez des patients hémodynamiquements instables et/ou sous catécholamines par mise
en place d’un cathéter en radial, fémoral ou huméral. La surveillance se fait par observation
- De la courbe sur le scope (cathéter relié au scope par un câble).
- Du point de ponction
- De la pression de la poche de Fenwall (micro perfusion),
- La réalisation des zéros de pression.
--- Le brassard à tension : automatique.
On note la surveillance de la pression artérielle systolique, diastolique, et parfois
moyenne (reflet de la perfusion rénale de 70 à 90 mm Hg).
Cette surveillance est primordiale dans l’application de certaines thérapeutiques et notamment
dans le réglage des vitesses de perfusion de certains produits tels que les agents inotropes
(noradrénaline, adrénaline) ou les anti-hypertenseurs (loxen)…
SWAN GANZ.
Cathétérisme artériel pulmonaire par ponction au niveau jugulaire interne droit
(essentiellement) ou plus rarement sous-clavier. La sonde de Swan ganz s’introduit à travers
les cavités droites et jusque dans l’artère pulmonaire.
Indication :
-
Le diagnostic des états de choc (septique, cardiogénique ou hypovolémique)
Le diagnostic des oedèmes pulmonaires.
La surveillance des états de choc et l’optimisation des drogues vasoactives.
Les anesthésies (opérations à hauts risques et les dysfonctions myocardiques)
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Utilisation :
- Faire les zéros.
- Permet la mesure de la POD (5 à 8 mm Hg), la PAP, la PAPO, les RVS, le débit et de l’index
cardiaque
- Permet également l’injection d’amines
Surveillance :
- Locale du point de ponction.
- Cathéter ne reste en place que 96 heures et le cordis 5 jours.
Les objectifs sont :
FC > 90 / min pour les transplantations cardiaques
PA Moyenne >70 mm Hg
IC >2 l/min/m²
HTAP (hyper tension de l’artère pulmonaire) maîtrisée
Pour pouvoir maintenir ces objectifs, on peut avoir recours à diverses thérapeutiques : les
inotropes, le remplissage vasculaire, le ballon de contre pulsion intra aortique CPBIA ou
l’assistance cardiaque par CEC.
CONTRE PULSION INTRA-AORTIQUE OU CPBIA.
Assistance mécanique permettant de faciliter le travail du cœur et d’améliorer sa perfusion.
Indication :
- Les états de chocs notamment cardiogéniques.
- Altération de la contractilité myocardique surtout gauche.
Principe :
Il s’agit d’un ballon introduit dans l’aorte thoracique par voie fémorale qui se gonfle durant la diastole
son rôle est d’augmenter la pression artérielle en amont (améliorer la perfusion des artères coronaires et donc
l’oxygénation du myocarde) , et d’améliorer la vidange de l’aorte en aval (améliorer la perfusion périphérique et
facilite d’éjection ventriculaire).
Surveillance :
- Du point de ponction avec un risque de saignement.
- Vasculaire du membre inférieur.(risque d’une ischémie aiguë).
- De l’attache de la jambe car la flexion interdite.
- De la réserve d’hélium et du réglage de la machine par le médecin.
- Du risque infectieux ; du risque thrombopénique prévenu par l’utilisation d’un anticoagulant.
- Risque de rupture du ballon.
- De l’efficacité de la thérapeutique.
ASSISTANCE CARDIAQUE ET CEC.
Mise en place en cas de défaillance cardiaque résistant aux autres traitements:
 Abord percutané: posé en réanimation ou en salle d'angiographie, dans l'attente d'une
récupération rapide de la fonction cardiaque (environ 10 jours)
 Abord chirurgical : dans l'attente d'une greffe cardiaque.
4.2. LA FONCTION RESPIRATOIRE
La fonction respiratoire est surveillée par l’état clinique du patient (couleur, sueur…), la
saturation capillaire en oxygène continue SaO2, l’adaptation du patient au respirateur, les Gaz
du Sang artériels (PaO2 et PaCO2), la radio pulmonaire quotidienne.
Si le patient est sous respirateur, il faut réaliser les soins infirmiers au patient intubé
ventilé (aspirations, changement de filtre, position de la sonde, gonflement du ballonnet…. )
En cas de complications pouvant aller jusqu’au syndrome de détresse respiratoire aigu
SDRA. on peut avoir recours à la fibroscopie , au positionnement alterné du patient
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(décubitus latéral et ventral) ainsi qu’à l’oxygénation extracorporelle du sang par CEC ECMO
(extra-corporeal membrane oxygénation).
Lorsque les paramètres respiratoires sont redevenus normaux, et que l’HTAP est
maîtrisée (NO inhalé ou traitement médicamenteux), le sevrage respiratoire est envisagé. Il
doit être le plus précoce possible afin d’éviter diverses complications.
Lorsque le patient est extubé, il est pris en charge précocement par les
kinésithérapeutes, et il peut également avoir besoin de ventilation non invasive VNI
prophylactique pour réussir à passer le cap de l’extubation.
Si le sevrage respiratoire est trop long ou que l’extubation se solde par plusieurs
échecs, une trachéotomie peut être réalisée.
4.3. LA FONCTION RENALE
L'ensemble des patients porte une sonde à demeure car le contrôle des sphincters en cas de
sédation est impossible et la surveillance de la diurèse est souvent indispensable. Pour|cela,
les personnes ont un collecteur horaire. Nous sommes vigilants à la quantité, l'aspect, la
couleur. ...des urines. La fonction rénale est très sensible aux variations de tension et à la
baisse du débit cardiaque ; la quantifier est donc primordial afin de constater une anurie qui
peut entraîner un risque vital par augmentation du potassium ou par surcharge hydrique,.
Il est indispensable de traiter les insuffisances rénales en réanimation. Lorsque les diurétiques
à fortes doses ne sont plus efficaces, l'épuration extra rénale (EER) est le seul recours pour
suppléer un rein défaillant.
Les résultats biologiques de la créatinine, l'urée, l'acide urique...reflètent aussi la fonction
rénale.
Le bilan entrée-sortie, soit le rapport entre les apports liquidiens et les pertes, peut alerter
quant à une surcharge hydrique ou à une déshydratation du patient.
4.4. LA FONCTION NEUROLOGIQUE
L'évaluation neurologique peut prendre plusieurs aspects selon l'éveil de la personne. Il est
courant que les patients de réanimation soient sédatés dans le but de faciliter leur adaptation
aux différents appareils. Les drogues n'ayant pas toutes le même mode d'action et
d'élimination, elles peuvent donc influer sur l'état neurologique.
Pour les patients endormis : nous surveillons surtout l'efficacité de la sédation selon
l'objectif souhaité par le médecin. Nous observons alors la réactivité aux soins et à la douleur,
la toux aux aspirations, la lutte contre le respirateur…
Pour les patients en phase de réveil : selon la durée d'élimination du produit, nous
regarderons le temps mis au réveil, la nature calme ou agitée du réveil, l'orientation, la
réponse aux ordres simples et complexes...Il est fréquent que les personnes soient perdues : Il
faut toujours les maintenir attachées pour qu'elles ne se mettent pas en danger et cela, jusqu'à
un réveil complet et bien orienté.
Pour les patients réveillés : nous évaluerons l'orientation dans le temps et dans
l'espace, la motricité des 4 membres…Il peut exister un syndrome confusionnel lié à
l'hospitalisation en réanimation.
Dans le cas de lésions neurologiques, des appareillages tels qu’une PIC (pression intracranienne), une DVE (dérivation ventriculaire externe) peuvent être mis en place pour
monitorer l’évolution des troubles
Les troubles neurologiques sont cotés par le score de Glasgow qui chiffre, l'ouverture des
yeux, la réponse verbale, la réponse motrice.
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La douleur peut être entraîne un réveil difficile. La mise en place précoce d'un traitement
antalgique (type PCA) permet souvent d'anticiper une agitation. Mais la morphine peut aussi
être une cause de retard de réveil, le temps que le patient élimine le produit.
4.5. LA FONCTION DIGESTIVE
ELIMINATION
Il est indispensable de vérifier les éliminations des patients afin de prévenir le risque
de constipation et d’occlusion. D’autre part, des selles diarrhéiques en suites immédiates de
certaines chirurgies doivent être signalées, Il peut s’agir d’une souffrance ou ischémie
mésentérique dû à l'intervention vasculaire (chirurgie de l'aorte abdominale) ou à un bas débit
cardiaque.
PREVENTON DE L’ULCERE GASTRIQUE.
Le traitement préventif des ulcères gastriques se fait dès le premier jour
d’hospitalisation en réanimation, face au risque d’ulcère de stress.
ALIMENTATION PRECOCE.
Les patients sont rapidement ré alimentés pour le bon fonctionnement de leur tube
digestif ; la prévention du risque d’ulcère gastrique ; l’administration de traitements ; enfin,
l’alimentation limite le risque de dénutrition très important en réanimation et améliorer le
rétablissement (lutte contre les escarres et alimentation hyper-protéinée).
Les ré alimentations sont orales ou entérales par sondes naso-gastriques (sondes à tester
dès l’injections d’eau, de médicaments, ou d’alimentation, par injection de quelques ml d’air
afin d’écouter à l’aide d’un stéthoscope au niveau de l’estomac le bruit d’air).
Lorsque toute alimentation est impossible par dysfonctionnement du tube digestif, la voie
parentérale est utilisée (voie profonde).
Des bilans sanguins sont faits pour évaluer l’adéquation entre les apports et les dépenses
de l’organisme (bilan azoté) et le contrôle de la glycémie est strict.
4.6. SURVEILLANCE DE LA TEMPERATURE
Le réchauffement des patients en post-opératoire est indispensable avant le réveil.
Le refroidissement des patients dans le traitement des arrêts circulatoires permet un protection
cérébrale.
4.7. RISQUE HEMORRAGIQUE
La surveillance du saignement dans les drains, les redons et au niveau de la cicatrice est
primordiale les premières heures, et toute anomalie doit être signalé pour la mise en route
immédiate de thérapeutiques médicamenteuses voire la discussion d’une éventuelle reprise
chirurgicale précoce,
En chirurgie cardiaque, il y a un dispositif de recueil du saignement péricardique qui
permet de réaliser une auto- transfusion dans un délai de 6h.
4.8. LES COMPLICATIONS DU DECUBITUS
Risques cutanés
1. L’installation du patient :
Adaptation du matelas (cliniplot, nimbus) au patient en réalisant des
échelles de
Risque de complication et d’altération de l’état cutané (échelle de Waterloo).
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Utilisation de mousses (talons), d’oreillers (tempur),
Positionnement des patients en décubitus latéral alterné lorsque cela est
possible.
Prévention d’escarre par massages doux.
Dispositifs anti-équins et précautions face aux positions vicieuses.
2. Toilette complète au lit et change de drap pour limiter les risques infectieux.
3. Utilisation d’huile d’amande douce ou de produits non alcoolisés pour les soins
4. Veiller à un bon appareillage pour lutter contre les incontinences urinaires
(SAD) et fécales (poches fécales et sondes rectales).
Importance de change lorsque les patients transpirent.
Risques thromboemboliques.
L’ensemble des patients ont un traitement préventif contre les risque trombo
emboliques par héparine ou héparine de bas poids moléculaires (Lovenox) ou sont porteurs
de bandes biflex ou autres systèmes de prévention mécaniques (flow tron)
Maintient du capital osseux et musculaires.
La situation de décubitus prolongé, induit les même conséquences que la situation
d’apesanteur ; la disparition du tonus musculaire, des troubles du retour veineux (hypotension,
phlébite) et une amyotrophie musculaire ; l’altération du capital osseux lié à l’absence de
sollicitations musculaires (ostéoporose) ainsi qu’une fuite du calcium ; une rigidité articulaire
avec parfois des rétractions tendineuses et des calcifications nécessitant parfois des mois de
rééducation ; on parle alors de neuropathie de réanimation.
Le seul moyen de lutte est la prévention par mobilisation passive contre l’ankylose.
Les soins d’yeux
Eviter les ulcères de cornées
4.9. RISQUE INFECTIEUX
Les risques de contracter une infection nosocomiale sont très nombreux en
réanimation car le patient est particulièrement fragile ; les portes d’entrées sont nombreuses ;
l’utilisation des antibiotiques fragilise et induit des résistances.
Une fois de plus la prévention est le maître mot.
Les locaux, le mobilier, l’ensemble du matériel …doivent être rigoureusement
entretenu, de façon adaptée par tous AS, ASH.
La qualité de l’air et de l’eau doit être bonne.
Le personnel doit être suffisant en nombre et suivre les règles de bonne tenue, de
lavage de mains, de port de masque, sarreau, lunettes et gants…
L’organisation du travail doit être rigoureuse et logique.
Les notions de précautions standard doivent être très présente dans l’esprit du
personnel
La connaissance et l’observance des protocoles sont primordiales
Lutte contre les pneumopathies.
Aspirations trachéales stériles et fréquentes ; changement des filtres anti-bactériens
quand ils sont sales et au moins une fois par 24 heures ; change des lacettes au minimum à
chaque équipe et plus si besoin ; pansements et soins de trachéotomie une fois par équipe et
stérilement ; soins de bouches fréquents pour limiter le risque de colonisation bactérienne des
voies aériennes supérieur. (Eau de Botot ou prescriptions médicales Eludril, bicar
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fongizone…) ; kiné respiratoire par drainage bronchique et les positionnements pour limiter
la stase des sécrétions bronchiques ; position demi assise.
Lutte contre les infections urinaires.
Les soins de sonde urinaire et des sondages clos.
Prévention des infections sur cathéters.
La tenue du manipulateur et le lavage de mains et un grand respect des consignes
d’utilisation des rampes ; compresses stériles ; respect des protocoles de pansement et de
changement de rampe et de tubulure (sur potence).
Prévention de l’infection sur site opératoire.
Les pansements et observations voire les bactériologies doivent être réaliser selon les
protocoles et les prescriptions médicales.
Au-delà de la prévention, il est indispensable de surveiller
 L’état général
 Température
 Constantes biologiques (bilans infectieux systématiques).
Les précautions complémentaires ou « isolement septique » doivent souvent être mise en
place malgré la difficulté de les respecter (multiples soins, patients lourds, examens
multiples…)
En parallèle les mesures de précautions complémentaires dites de « protections » pour les
greffés sont souvent instaurés
5. LA PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE
5.1. LES PATIENTS
5.2. LES FAMILES
5.3. LES DECES
6. ASPECT ADMINISTRATIF
6.1. LA FEUILLE DE SURVEILLANCE
OU DOSSIER DE SOINS
Présentation de notre outil de travail
6.2. DOSSIER TRANSFUSIONNEL
Quelques rappels oraux concernent la traçabilité obligatoire même dans les cas d’urgences
vitales et les côtés indispensables de la parfaite maîtrise des bonnes pratiques
transfusionnelles vue dans les cours spécifiques
6.3. LE DOSSIER MEDICAL
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6.4. LES TRANSMISSIONS CIBLEES
Les transmissions en réanimation sont comme dans les autres services, le fil conducteur
permettant un suivi dans la prise en charge globale des patients.
Ecrites
Elles complètent les données de la feuille surveillance et touchent aussi à l'aspect
psychologique du patient.
Orales
Elles reprennent les données écrites et permettent aussi le lien entre les soignants qui
peuvent profiter parfois de ce temps commun pour évoquer des questions touchant au patient
mais concernant l'équipe dans son ensemble (conduite à tenir face à une attitude particulière
d'un patient...)
7. ACCUEIL ET FORMATION DES NOUVEAUX
AGENTS
7.1. PROFIL DE POSTE
7.2. FORMATION ET ENCADREMENT
7.3. FORMATION CONTINUE
CONCLUSION
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