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E N Q U E T E D O U L E U R / D O S S I E R S (22/06/99)
Patients sous antalgiques
Sources
O
N
NA
SR
dossier médical
dossier
médical
dossier de soins
plan d’administ.
Sauphix
transmission
ou
fiche douleur
transmissions
journalières
ou
fiche douleur
trans.
journalières
trans.
journalières
plans de soins
ou
transmissions
transmissions
fiche douleur
 1 - Les notes d’observation médicale font état :
- du phénomène douloureux (bilan, examen clinique, ..)
- de la stratégie thérapeutique mise en oeuvre
- de l’évaluation de celle-ci
- des réajustements entrepris
 2 - On trouve trace de l’explication des modalités
d’évaluation et de traitement faite en direction :
- du patient
- de la famille
 3 - La prescription médicale concernant les antalgiques :
- est présente
- est relevée
- est appliquée
 4 - L’évaluation initiale de la douleur est identifiée
dans le dossier
 5 - Le mode d’évaluation retenu est précisé en fonction
du handicap :
- auto-évaluation (E.V.A.)
- hétéro-évaluation
- autres
 6 - On retrouve trace de la transmission de l’évaluation :
- aux médecins
- aux autres professionnels concernés
 7 - On trouve trace de l’explication des modalités
d’évaluation et de traitement faite en direction :
- du patient
- de la famille
 8 - On retrouve trace des thérapeutiques antalgiques
- médicamenteuses
- non médicamenteuses
 9 - On retrouve trace des résultats des thérapeutiques
mises en oeuvre pour soulager la douleur

transmissions
fiche douleur
transmissions
ou
fiche
prescr. médic
fiche douleur
recueil données
transmissions
fiche douleur
 10 - On retrouve trace d’évaluations répétées de
la douleur si celle-ci persiste
 11 - On retrouve trace d’une modification thérapeutique
quand l’évaluation de la douleur montre une
persistance de douleur
 12 - Les répercussions de la douleurs sur les AVQ
sont identifiées
 13 - Les répercussions de la douleur sur le sommeil
sont évaluées
transmissions
plan de soin
fiche douleur
fiche douleur
transmissions
transmissions
fiche douleur
transmissions
fiche douleur
trans.
journalières
fiche kiné
transmissions
journalières
Entredoses (Bolus)
 14 - L’horaire des entredoses programmées pour couvrir
un soin douloureux est noté
 15 - Le temps d’action prescrit est respecté ( 30 mn)
 16 - Les répercussions lors du soin sont notées
 17 - Une évaluation est présente :
- dans la journée qui suit la modification thérapeutique
- dans les 48 h qui suivent
 18 - Les notes infirmières journalières font état des
résultats obtenus (aggravation, persistance, soulagement)
Si le patient a des soins de kinésithérapie :
 19 - On retrouve trace du bilan kiné (interrogatoire, bilan
palpatoire, ...)
 20 - Les notes kinés journalières et/ou hebdomadaires
font état des résultats obtenus

E N Q U E T E D O U L E U R / C O T E S O I G N A N T
entretien
avec
IDE
référente
I.D.E.
 21 - Aujourd’hui, ce patient vous semble-t-il :
- plus douloureux qu’hier ?
- moins douloureux qu’hier ?
- pareil qu’hier ?
 22 - Quel mode d’évaluation douleur avez-vous réalisé
pour ce patient aujourd’hui ? :
- E.V.A.
- observation
- hétéro-évaluation
- E.V.S.
- échange avec les collègues qui s’occupent de lui
- aucun
- signalement par l’aide-soignante
- autre (lequel) ? :
 23 - Quelle démarche avez-vous entreprises face à cette douleur
plus intense ou toujours présente ? :
- bipper le médecin
- bipper le cadre infirmier
- signaler au médecin lors de son passage dans l’unité
- signaler au cadre infirmier lors de son passage dans l’unité
- discussion en équipe
- recherche d’une aide auprès d’un autre collègue (binôme)
- poursuite du soin
- arrêt du soin
- organiser autrement le soin
- autre (laquelle) :
entretien
avec
AS
référente
AIDE-SOIGNANTE
 24 - Aujourd’hui, ce patient vous semble-t-il :
- plus douloureux qu’hier ?
- moins douloureux qu’hier ?
- pareil qu’hier ?
 25 - Quel mode d’évaluation douleur avez-vous réalisé pour ce
patient aujourd’hui ? :
- E.V.A.
- observation
- hétéro-évaluation

- E.V.S.
- échange avec les collègues qui s’occupent de lui
- aucun
- autre (lequel) ? :
 26 - Quelle démarche avez-vous entreprise face à cette
douleurt plus intense ou toujours présente :
- signaler à l’IDE
- signaler au médecin
- signaler au cadre infirmier
- recherche d’une aide auprès d’un autre collègue
- poursuite du soin
- arrêt du soin
- autre (laquelle) :
entretien
avec
kiné
référent
Kiné :
 27 - Aujourd’hui, ce patient vous semble-t-il :
- plus douloureux qu’hier ?
- moins douloureux qu’hier ?
- pareil qu’hier ?
 28 - Quel mode d’évaluation douleur avez-vous réalisé
pour ce patient aujourd’hui ? :
- E.V.A.
- observation
- hétéro-évaluation
- E.V.S.
- échange avec les collègues qui s’occupent de lui
- aucun
- autre (lequel) ? :
 29 - Quelle démarche avez-vous entreprises face à cette douleur
plus intense ou toujours présente ? :
- bipper le médecin
- bipper le cadre
- signaler au médecin lors de son passage dans l’unité
- signaler au cadre lors de son passage dans l’unité
- discussion en équipe
- recherche d’une aide auprès d’un autre collègue
- poursuite du soin
- arrêt du soin
- organiser autrement le soin
- autre (laquelle) :

entretien
avec
médecin
référent
entretien
avec
cadre
référent
MEDECIN Interne Sénior
 30 - Avez-vous été avisé de l’évaluation de la douleur
du patient sur la semaine écoulée ? -
oralement par les soignants
- en consultant les transmissions écrites de l’équipe
 31 - Consultez-vous les évaluations douleur dans le
dossier de soins
 32 - Vous aident-t-elles à adapter les thérapeutiques
 33 - Ce jour, ce patient vous a-t-il été signalé comme
étant plus douloureux ?
 34 - Avez-vous, ces derniers jours, identifié ce
patient douloureux lors de votre visite qui ne vous
aurait pas été signalé par l’équipe ?
CADRE INFIRMIER OU CADRE KINE
 35 - Avez-vous été avisé de l’évaluation de la douleur
du patient sur la semaine écoulée ?
- oralement par les soignants
- en consultant les transmissions écrites de l’équipe
 36 - Consultez-vous les évaluations douleur dans le
dossier de soins
 37 - Ce jour, ce patient vous a-t-il été signalé comme étant plus
douloureux ?