Maintenance des CVC
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Maintenance des CVC Mai 2013 CVC L’utilisation des CVC en hémodialyse est compliquée par: Catheter-Related Bacteremia Catheter Dysfunction VD Niyyar. Sem Dial 2011 L’infection de CVC est • « Gravissime»: ↑ morbidité et mortalité • Fréquente malgré les mesures de prévention (favoriser la création de FAV, recommandations d’hygiène, sensibilisation du personnel soignant, verrou des cathéters…). • Incidence de 0.6 à 6.5 épisodes /1000j KT Lok. Kidney Int 2011 • Cout élevé: Hospitalisation, Changement de cathéter, Biologie, Antibiotique… Mag. Nephrol Dial Transplant 2011 Microbiologie la plus fréquente: Majorité = Cocci gram + (52-84%)* avec le staphylococcus aureus (SA) 21-43% des séries - Adhérent à la surface du matériel (biofilm) - Risque élevé de récidive - Complications à distance (endocardite +) - mortalité (30%) Dont le SARM 12-38% (risque de dissémination= 100x plus de risque chez l’HDC aux USA que population générale)… Staphylococcus intermédiaire ou résistant à la vancomycinea BGN de plus en plus fréquent en outre atlantique, plus rare candida Réseau Dialinb: Infection des AV: Cocci gram +: 60% des cas (SA 30% dont 1/2 de SARM; 18% de staph épi) ou 10% Entérobacteries * Lok. Kidney Int 2011 aVandecasteele Clin J am Soc Nephrol 2009 bAyzac. Nephrol Therap 2009 Présentations cliniques • INFECTION DU SITE D’EMERGENCE DU CVC: Lok. Kidney Int 2011 Erythème, tuméfaction et/ou douleur 2 cm autour du point d’insertion. Associé avec d’autres signes ou symptômes d’infection, tels que de la fièvre ou du pus émanant du point d’insertion du cathéter (possible bactériémie). diagnostique différentiel à type de réaction inflammatoire à corps étranger (fils, antiseptique…) • TUNELLITE: Erythème, tuméfaction et/ou douleur ≥ 2 cm autour du point d’insertion et le long du trajet SC. Associé avec d’autres signes ou symptômes d’infection, tels que de la fièvre ou du pus émanant du point d’insertion du cathéter (possible bactériémie) Mermel. CID 2009 Présentations cliniques • INFECTION INTRALUMINALE avec le SEPSIS CLINIQUE: Température >38° ou frissons ou hypotension sans aucune autre cause évidente sans signes cliniques ou symptômes localisés, bactériémie ayant un lien chez un patient porteur d’un CVC. Mermel. CID 2009 Cathéter tunnellisé • Moins de risque infectieux par rapport à un cathéter simple • Durée de vie plus longue Document concernant le Kt = Explication donnée au patient Implication du patient dans sa prise en charge Avant le branchement • Recueillir les « plaintes » du patient (douleur au niveau du KT, fièvre, malaise…) • Observation du Kt par l’IDE et qui note les anomalies: sur le pansement, les orifices d’émergence du KT, l’aspect du KT… • Noter la température Branchement • Avoir une organisation de service et le personnel soignant pour brancher le KT à 2 Branchement • Choix des antiseptiques Branchement • Set Pour Branchement et débranchement de KT. Un set correctement conçu= ↓des risques infectieux et gain de temps. • Matériel adapté (pansement, antiseptique, solution verrou…) et individualisé par patient • Une procédure écrite de branchement et débranchement à plusieurs (médecins, cadre, IDE, ASH) et connue de tous. Il faut la remettre au gout du jour. • Assurer une formation permanente du personnel Au branchement : temps d’évaluation de la perméabilité • Aspirer le caillot distal • Tester la résistance du cathéter – Aspiration – Rejet (filtration compresse) – Rinçage avec salé isotonique • Rincer les branches du cathéter – Soluté salé isotonique (10-20 ml) • Injecter l’anticoagulant en fonction de la prescription – Branche veineuse Au débranchement • Remplissage des branches du cathéter pour prévenir la thrombose • Différentes solutions de type « verrou liquidien » • Fermeture avec des bouchons ‘luer-lock’ • Pansement de protection des cathéters • Education du patient Verrou « idéal »: caractéristiques • • • • • • • • • • • Solution aux propriétés anticoagulantes comparable avec l’héparine Pas d’effet décapant et dénaturant les protéines Utiliser à visée prophylactique dans les lumières du cathéter Habiliter à tuer les bactéries et les champignons Détruire les germes sessiles immobilisés dans le biofilm Pas un antibiotique à cause des potentielles résistances engendrées* Non connu pour favoriser de développement de résistance bactérienne Ayant une densité proche à celle du sang Préférentiellement ayant une couleur pour le visualiser lorsque le cathéter est fermé (Faible coût) (Peu ou pas d’effets indésirables) S Ash. Davita Quest 2008 *Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. NP Grady Am J Contro Inf 2011 Les différentes solutions verrous L’Héparine (H) peut être abandonné Dysfonction KT (Qs<200ml/min et/ou utilisation de fibrinolytique) CITRATE 46% Idem H Biofilm ↓ ↓ CRB CITRATE 4% Tauroludine +citrate 4% Tauroludine +citrate 4%+Hep + + Idem H Idem H ↓ ↓ Hypocalcémie , troubles du rythme, embolies ? Idem H controversé ↓ Dysgueusie ↓ ↓ ↓ ou? ↓ TIH, perturbation INR ? ↓ ↓ hémorragies risque Hép ↑↑ ↑ ↓ Coût controversé 500U/ml Rt-PA Risques d’effets IIaires Hypocalcémie , troubles du rythme, embolies CITRATE 30% (complètement ou en partie): ++ (+++ si TCU) ++ +++ Dysfonctionnement: Restaurer la perméabilité des cathéters Désobstruction d’un cathéter Complications mineurs des cathéters possible • Dysfonctionnement du cathéter - immédiat après implantation (mal position car non posé sous scopie) - retardé: occasionnel /fréquent et /ou répété (lutte contre le manchon de fibrine) • Occlusion du cathéter : partielle ou totale • Fissuration ou problème mécanique: Changement des embouts ou des connecteurs • Infection localisée • Bactériémie isolée Principes de traitement • BACTERIEMIE chez un patient porteur d’un CVC = ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE par voie IV (après prélévements bactério) associé à Verrou antibiotique (si cathéter en place) Ø Guidelines IRSA: Vancomycine 20 mg/kg et Ceftazidime 1g après séance ou Vancomycine et Gentamycine 1mg/kg (pas de cefazoline 20 mg/kg après séance en Ière intension car bcp de SARM) Ø • • • Recommandations ERBP: Le choix de l’ATB dépend: Individu (infection récidivante, porteur de SARM connu, vient d’un centre ou pays avec SARM ex: USA…) Microbiologie locale et régional (registre local) Et/ou recommandation de l’hôpital Si haute prévalence de SARM ….utilisation vancomycine ou teicoplanine en Ière intension Avec un aminoside (bactéricide): « single shot » sinon risque d’otoxicité Sinon utiliser Cefazoline : bactéricide, après dialyse, pas de dose interdialytique, à utiliser si Staph auréus métiS A noter: Si CMI vancomycine >2 µg/l, alternative ATB est le daptomycine 4-6 mg/kg après séance Il est logique de couvrir le BGN chez les patients les plus graves ou immunodéprimés par une C3G Principes de traitement ERBP Antibiotique et durée de traitement Vanholder NDT 2010 Principes de traitement ERBP • Quand doit on enlever le cathéter? Il est conseillé de retirer le cathéter si: ü Sepsis grave ü Thrombophlébite suppurative ü Endocardite ou autres localisations IIaires ü HC+ ou signes cliniques d’infection après 72h00 d’antibiothérapie adaptée ü Microbiologie: staphylocoque aureus, pseudomonas aeruguinosa, entérocoque, germe multiresistant, champignon Et mise en place d’un cathéter temporaire sur un autre site Nouveau cathéter tunellisé, si patient apyrétique et HC Si impossibilité ou contre-indication: Changement sur guide après 3 jours d’antibiothérapie efficace • Le cathéter est laissé en place: v v v Antibiothérapie IV et verrou antibiotique ( non recommandé héparine) Fibrinolytique non recommandé Si HC périphérique + 1 semaine après arrêt d’antibiotique = ablation du cathéter Vanholder NDT 2010 Treatement of catheter-related bacteraemia with an antibiotic lock protocl: effect of bacterial pathogen. CV Poole and all Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 1237-1244 Complications majeurs et envisager l’ablation du cathéter • Tunnelite avec ou sans fièvre (stt staph aureus et pyocyanique) • Septicémie ou état septicémique • Infection à germes résistants, champignons… • Endocardite – Spondylodiscite – Métastases infectieuses… • Syndrome cave supérieur ou hyperpression veineuse cave supérieure • Thrombose/Sténose veine cave supérieure ou inférieure • Thrombose auriculaire droite Extériorisation d’un catheter
