Syndromes neuropsychologiques progressifs par

Syndromes neuropsychologiques progressifs
par atrophie corticale focale
B Croisile
Résumé. –Les syndromes corticaux focalisés progressifs sont caractérisés par l’altération progressive d’une
fonction cognitive en l’absence de contexte démentiel pendant au moins 2 ans. L’imagerie est celle d’une
atrophie corticale focale cohérente avec le secteur cognitif atteint. Ces syndromes correspondent aux aphasies
progressives primaires, à l’anarthrie progressive, aux démences sémantiques, aux amnésies dégénératives
pures, aux apraxies progressives et au syndrome de Benson (troubles visuoperceptifs et visuospatiaux). Les
lésions dégénératives sont hétérogènes : certaines sont non spécifiques (spongiose, gliose aspécifique),
d’autres sont celles de la maladie de Pick ou de la maladie d’Alzheimer.
©2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : atrophie focale, Mesulam, maladies dégénératives.
Introduction
Les démences dégénératives, dont les plus fréquentes sont la
maladie d’Alzheimer et les démences frontotemporales, sont
caractérisées par l’apparition progressive de troubles de la mémoire
et d’autres fonctions cognitives ainsi que de modifications du
comportement. En 1892, Pick a décrit des cas d’aphasies isolées
associées à une atrophie circonscrite des aires du langage. Ces
travaux furent oubliés mais réactualisés en 1982, après la description
par Mesulam de tableaux d’aphasies progressives dégénératives
longtemps isolés, sans démence ou avec démence tardive
[12]
. Depuis,
différents syndromes corticaux focalisés progressifs ont été
individualisés. Ils sont caractérisés par la dégradation progressive
mais sélective d’une fonction cognitive longtemps isolée d’un
contexte démentiel selon les critères habituels. Ces affections
dégénératives correspondent à une atrophie corticale focale
objectivée par l’imagerie morphologique et fonctionnelle. On
distingue des troubles du langage (aphasie progressive primaire) ou
de la parole (anarthrie progressive), des fonctions gestuelles (apraxie
progressive), de la mémoire sémantique (démence sémantique), de
la mémoire épisodique (amnésie dégénérative isolée) ou des
fonctions visuelles élaborées (troubles visuoperceptifs et
visuospatiaux du syndrome de Benson). Au plan sémiologique, il
est important de ne pas conclure trop vite à une atrophie corticale
focale progressive devant des présentations apparemment
prédominantes d’un symptôme cognitif. Ces pièges résultent d’une
hétérogénéité symptomatique initiale de certaines formes classiques
de maladie d’Alzheimer ; cette hétérogénéité est bien reconnue
depuis l’individualisation de sous-groupes où prédomine une
atteinte lexicosémantique ou visuoconstructive. Dans ces situations,
la différence est faite par un examen neuropsychologique approfondi
(révélant la désorganisation diffuse des autres fonctions cognitives)
puis par l’évolution rapide vers un comportement démentiel. Les
Bernard Croisile : Praticien hospitalier, neurologue des Hôpitaux, docteur en médecine, docteur en sciences,
laboratoire de neuropsychologie-fonctions cognitives-langage-mémoire, hôpital neurologique, 59, boulevard
Pinel, 69003 Lyon, France.
études neuropathologiques montrent des lésions dégénératives
hétérogènes : certaines lésions sont non spécifiques, soulevant le
problème d’une entité nosologique distincte (spongiose, gliose
aspécifique), d’autres sont celles de la maladie de Pick ou de la
maladie d’Alzheimer alors même que le tableau clinique n’est pas
celui de la présentation classique de ces maladies mais bien celui
d’une altération neuropsychologique focalisée. Il n’y a pas de
traitement spécifique de ces affections.
Aphasies progressives primaires
Le syndrome d’aphasie progressive primaire a été décrit par
Mesulam
[12]
chez six patients présentant un trouble du langage
progressif et isolé, en l’absence de syndrome démentiel après 5 à
11 ans de suivi ou avec démence tardive après 7 ans d’évolution.
Plus d’une centaine de cas ont ensuite étayé l’individualité de tels
tableaux. Trois critères fondamentaux furent par la suite soulignés :
une détérioration progressive du langage ou de la parole supérieure
à 2 ans, la préservation des activités quotidiennes, la conservation
relative des capacités cognitives non verbales
[13]
. L’expertise
psychométrique confirme l’atteinte exclusive ou très prédominante
du langage, puisque les capacités visuoconstructives et la mémoire
visuelle et topographique sont globalement préservées. Le quotient
intellectuel (QI) global est souvent normal, mais avec un QI verbal
inférieur au QI pratique. Les patients se plaignent peu de leur
mémoire et les erreurs lors des tests sont en relation avec le trouble
du langage. Des évaluations psychométriques fines ou répétées
peuvent révéler une atteinte plus diffuse des fonctions cognitives
non verbales sans que l’autonomie des patients n’en soit réduite
[15]
.
Les patients poursuivent pendant plusieurs années leurs activités
sociales et professionnelles en dépit d’une aphasie sévère ; en
particulier, ils viennent consulter seuls le neurologue et peuvent
pendant longtemps se rendre seuls chez l’orthophoniste. Les patients
demeurent longtemps conscients de leur aphasie qu’ils compensent
par différents moyens : circonlocutions, langage gestuel ou écriture.
L’évolution démentielle est toutefois inéluctable pour peu qu’un
suivi suffisant soit réalisé. L’âge moyen de survenue est de 62 ans,
plus jeune que celui d’une maladie d’Alzheimer. Il pourrait exister
un terrain génétique en raison d’une prédominance masculine (87 %
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 17-056-A-30
17-056-A-30
Toute référence à cet article doit porter la mention : Croisile B. Syndromes neuropsychologiques progressifs par atrophie corticale focale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Neurologie, 17-056-A-30, 2001, 3 p.
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pour Mesulam) et d’antécédents plus fréquents de dyslexie (28 %),
ce dernier point suggérant une éventuelle vulnérabilité
génétiquement programmée de l’hémisphère gauche.
Les examens paracliniques montrent une focalisation lésionnelle
(atrophie au scanner ou à l’imagerie par résonance magnétique
[IRM]) et fonctionnelle (hypodébits et hypométabolismes) dans les
régions périsylviennes gauches suggérant une atteinte dégénérative
sélective des aires du langage de l’hémisphère gauche. Cet aspect
diffère nettement des asymétries métaboliques bilatérales et plus
globales des maladies d’Alzheimer. Un scanner précoce peut être
normal mais l’évolution montre toujours une atrophie asymétrique.
Dans quelques cas, l’hypométabolisme cortical est observé en
l’absence d’atrophie
[3]
ou est plus étendu que l’atrophie et parfois
aussi présent dans l’hémisphère controlatéral. Ce dernier point
traduit une diffusion du processus ou son retentissement à distance.
Très vite, l’hétérogénéité sémiologique des aphasies progressives
primaires a été soulignée
[6]
. Les présentations sémiologiques étaient
en outre cliniquement atypiques par l’association de traits
correspondant à différentes formes d’aphasies tout en s’opposant
nettement au tableau linguistique habituel de la maladie
d’Alzheimer par la présence éventuelle de paraphasies
phonémiques, de stéréotypies verbales, d’une surdité verbale,
d’altérations morphosyntaxiques, ou d’une dysarthrie avec
agrammatisme
[18]
. Il est maintenant classique d’opposer deux
tableaux anatomocliniques : des aphasies progressives primaires non
fluentes et des aphasies progressives primaires fluentes
[9]
. Chaque
forme est caractérisée par un syndrome clinique relativement
stéréotypé, une évolution vers un tableau démentiel particulier, une
topographie particulière des lésions et une prédominance
histologique. Les aphasies progressives primaires non fluentes sont
les plus évocatrices en raison des caractéristiques sémiologiques très
différentes du tableau langagier d’une maladie d’Alzheimer. Leur
évolution se fait vers une aphasie globale puis un mutisme avec
démence où prédominent des troubles comportementaux de type
frontal. Une sclérose latérale amyotrophique peut aussi survenir.
Scanner et IRM objectivent une atrophie frontale gauche. Les
examens neuropathologiques montrent, dans les régions frontales
gauches surtout, des lésions non spécifiques (« démence manquant
d’histologie distincte ») ou des lésions de maladie de Pick mais très
rarement les signes histologiques d’une maladie d’Alzheimer.
Certains auteurs
[14]
incluent les aphasies progressives primaires non
fluentes dans le cadre des dégénérescences frontotemporales alors
que Kertesz
[10]
les intègre dans son concept de « complexe de Pick »
regroupant démences frontotemporales, dégénérescences
corticobasales, démences sémantiques, gliose sous-corticale
progressive et paralysie supranucléaire progressive. Ces affections
cliniquement hétérogènes peuvent parfois se retrouver dans la
même famille en étant toutes associées à une mutation du gène du
chromosome 17 codant la protéine tau (tauopathies). Les aphasies
progressives primaires fluentes sont plus vite associées à des
troubles cognitifs non langagiers et évoluent davantage vers une
forme de maladie d’Alzheimer. Scanner et IRM montrent une
atrophie temporale gauche. Les lésions histologiques sont
habituellement celles de la maladie d’Alzheimer.
Il est maintenant classique de détacher, du cadre de l’aphasie
progressive primaire, deux tableaux débutant par des atteintes du
langage et de la parole, l’anarthrie progressive et les démences
sémantiques.
Anarthrie progressive
L’association d’une désintégration phonétique insidieuse avec
apraxie buccofaciale et apraxie mélokinétique correspond à une
atrophie et un hypométabolisme frontal postéro-inférieur
[2]
.
L’évolution se fait vers une réduction du langage propositionnel
puis un mutisme, ainsi que vers des troubles cognitifs et
comportementaux frontaux (apathie…). Ces troubles de la motricité
complexe suggèrent une atteinte sélective et progressive du cortex
prémoteur
[9]
.
Démences sémantiques
Elles correspondent à une désorganisation progressive des
connaissances sémantiques
[16]
. Le tableau initial est celui d’une
aphasie sémantique avec perte progressive des mots (sans aide, par
l’ébauche orale) mais aussi des connaissances des objets et des
concepts. Le patient exprime sa perplexité devant des objets
familiers. La compréhension orale et écrite est altérée. La fluence
catégorielle est plus réduite que la fluence alphabétique et les verbes
sont mieux produits que les noms. Habituellement, une alexie et
une agraphie lexicales sont présentes (régularisation des mots
irréguliers et ambigus). Les objets ayant perdu tout sens pour eux,
les patients ne peuvent plus les utiliser. On note l’absence de
troubles syntaxiques ou phonologiques et la préservation des
capacités visuoperceptives et du raisonnement non verbal. On
constate un profil inverse de celui de la maladie d’Alzheimer
puisque les souvenirs personnels sont mieux évoqués que les
connaissances culturelles ; en outre, parmi les souvenirs personnels,
les épisodes récents sont mieux retenus que les anciens. Les faits
culturels sont d’autant mieux rappelés qu’ils peuvent être rattachés
à des connaissances personnalisées : par exemple, un patient ne peut
évoquer pour Paris que le fait que sa sœur y habite sans pouvoir
évoquer la notion de capitale, ni les monuments caractéristiques de
la ville. L’évolution est marquée par une réduction progressive des
connaissances sémantiques, ce qui entraîne un discours logorrhéique
et égocentré ainsi que des troubles du comportement : par exemple,
le patient ne respecte pas la signalisation routière parce qu’il a perdu
la notion du concept attaché au feu rouge. Il existe une atrophie
marquée du pôle temporal et des régions temporales externes et
inférieures prédominant à gauche alors que les structures
hippocampiques sont préservées. Par la suite, l’évolution se fait vers
le cortex orbitofrontal, ouvrant ainsi des liens nosologiques avec les
dégénérescences frontotemporales. Les quelques cas neuro-
pathologiques ont montré, soit des lésions non spécifiques, soit des
lésions de Pick.
Amnésies dégénératives isolées
Des amnésies pures progressives longtemps indemnes de tout
syndrome démentiel sont rapportées. Les patients sont très
conscients de leur amnésie qui se révèle sévère lors des tests
neuropsychologiques. L’absence d’anosognosie et de démence et la
préservation de leurs fonctions intellectuelles « frontales » leur
permettent de rester longtemps autonomes et de poursuivre des
activités sociales ou professionnelles car ils mettent en place des
systèmes compensatoires de leur amnésie. L’imagerie est celle d’une
atrophie hippocampique bilatérale avec hypométabolisme temporal
interne. Le seul cas autopsié montre des lésions de maladie
d’Alzheimer
[8]
.
Atrophie corticale postérieure
(syndrome de Benson)
L’atrophie corticale postérieure correspond à un tableau
sémiologiquement assez riche mais distinct de la maladie
d’Alzheimer et évoquant une atteinte dégénérative bilatérale,
souvent prédominant à droite, des processus associatifs temporo- et
pariéto-occipitaux
[1, 5]
. Les patients développent progressivement
une agnosie visuelle associative, une désorientation topographique,
une simultagnosie, une alexie, une agraphie spatiale, un syndrome
de Gerstmann, une ataxie optique puis un syndrome de Balint
complet, une extinction visuelle, voire un déficit campimétrique en
« quadrant » ou en « hémichamp ». Il existe parfois une aphasie
transcorticale sensorielle. Les examens psychométriques révèlent
constamment de meilleures performances verbales que
visuoconstructives, une mémoire normale. Le comportement est
normal chez un patient toujours très conscient de ses déficits. Les
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premiers symptômes visuels sont déconcertants et occasionnent
parfois des changements répétés de lunettes : le patient se plaint de
ne pouvoir lire les grosses lettres par rapport aux petites, il repère
mieux les objets lointains que les objets proches, ne retrouve pas sa
voiture sur un parking ou se trompe de portière. Selon la
prédominance initiale des symptômes chez des patients vus tôt, il
est possible de distinguer des présentations rendant compte d’une
atteinte préférentielle du système dorsal occipitopariétal du « où »
(reconnaissance spatiale) alors que d’autres tableaux correspondent
à une atteinte préférentielle du système ventral occipitotemporal du
« quoi » (reconnaissance des formes). Scanner et IRM montrent une
atrophie corticale occipitopariétale et occipitotemporale bilatérale
prédominant à droite. SPECT et TEP révèlent un hypodébit ou un
hypométabolisme des mêmes régions. L’histologie est, de façon
prédominante, celle de lésions de maladie d’Alzheimer dans les
formes pariétales.
Autres syndromes
neuropsychologiques focalisés
D’autres cas progressifs de troubles cognitifs focalisés ont été
rapportés : apraxies gestuelles mélokinétiques associées parfois à
une dystonie ou une choréoathétose de la main
[7, 11]
, agnosie visuelle,
syndrome de Gerstmann, syndrome du gyrus angulaire dominant,
prosopagnosie
[17]
, amusie et aprosodie progressives
[4]
. Tous ces cas
ont en commun l’apparition progressive de symptômes
neuropsychologiques focalisés, sans démence et sans autre atteinte
cognitive pendant de nombreuses années. Là aussi, leur sémiologie
diffère d’une maladie d’Alzheimer « classique » et l’imagerie montre
une atrophie en rapport avec la sémiologie.
Traitements
En l’absence d’autorisation de mise sur le marché (AMM) spécifique
(y en aura-t-il un jour ?), il n’y a aucun traitement officiel des
atrophies focales. La présence dans certains cas (syndrome de
Benson, aphasie progressive primaire fluente, amnésie pure) de
lésions de la maladie d’Alzheimer pourrait faire discuter un
traitement anticholinestérasique central. Les patients ayant pendant
longtemps une pleine connaissance de leurs déficits, il est nécessaire
d’utiliser antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
(IRS) et soutien psychologique adapté. Les patients aphasiques et
anarthriques doivent systématiquement être confiés à une
orthophoniste. Dans les autres cas, des interventions ponctuelles
peuvent être réalisées par des orthophonistes ou des
neuropsychologues.
Conclusion
La réalité clinique des différents syndromes d’atrophie corticale focalisée
est bien documentée aux plans neuropsychologique, morphologique et
métabolique. Ces affections sont un mode d’expression clinique
inhabituel de différentes maladies dégénératives et leur évolution vers
une démence semble inéluctable pour peu qu’un suivi suffisant soit
réalisé. L’hétérogénéité neuropathologique de ces syndromes cliniques
est admise mais il faut remarquer un certain regroupement
anatomoclinique : les syndromes « antérieurs » sont plus souvent
associés à des lésions non spécifiques ou de la maladie de Pick alors que
les tableaux « postérieurs » sont habituellement secondaires à des
lésions de maladie d’Alzheimer. Il reste à comprendre, dans ces cas de
lésions de maladie de Pick ou de maladie d’Alzheimer, pourquoi la
symptomatologie et les lésions histopathologiques restent longtemps
focales. Les atteintes non spécifiques focalisées représentent, quant à
elles, une entité neuropathologique encore mal connue. Il n’y a pas
d’explication pour la très nette prédominance de l’atteinte temporale
gauche : vulnérabilité des fonctions linguistiques par rapport aux
fonctions visuoconstructives, différences histobiochimiques ? Enfin,
certains auteurs assimilent ces syndromes neuropsychologiques
focalisés à des maladies de système en raison de l’atteinte longtemps
sélective de circuits neuronaux d’un système anatomofonctionnel
spécifique (comme par exemple le circuit dorsal occipitopariétal)
[9]
.
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Critères des atrophies corticales focales progressives
[13]
1. Atteinte isolée d’un secteur cognitif (aphasie ou apraxie...)
2. Les autres fonctions cognitives sont préservées
3. Personnalité préservée
4. Autonomie préservée (sauf les conséquences du trouble cognitif)
5. Les critères1à4sont observés pendant au moins 2 ans. D’autres
altérations cognitives peuvent survenir si le déficit cognitif initial
est toujours au premier plan et si ces altérations cognitives sont
cohérentes avec la topographie du déficit cognitif initial
(contiguïté lésionnelle)
6. Dans 70 % des cas, les troubles ont débuté avant 65 ans
7. Scanner et IRM montrent une atrophie corticale focale
unilatérale cohérente avec le secteur cognitif atteint (atrophie
périsylvienne gauche lors d’une aphasie progressive)
8. SPECT et PET-scan : hypodébits ou hypométabolismes focaux
cohérents avec le secteur cognitif atteint
Neurologie Syndromes neuropsychologiques progressifs par atrophie corticale focale 17-056-A-30
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