Dosage des troponines

PATHOLOGIE CARDIOVASCULAIRE
ET
LES MARQUEURS BIOLOGIQUES
Définition
Les marqueurs cardiaques
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Ce sont des enzymes, des protéines ou des hormones libérées dans le circulation
sanguine lors d’une souffrance cardiaque (IMC par exemple).
Un homones peptidique est libérée par les cellules lors d’une surcharge
volumique.(Insuffisance coronarienne ou IC).
Les marqueurs vasculaires

Ce sont les produits de la dégradation de la fibrine signant une fibrinolyse excessive et
secondaire à une activation de la coagulation (embolie pulmonaire).
Ces dosages sont toujours associés à des signes cliniques et à des examens complémentaires.
Quels sont les critères de marqueurs idéaux ?
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Sensibles
Stables dans le temps
Spécifiques
Faciles à doser
Peu coûteux
Les différents marqueurs de la nécrose
La myoglobine
La myoglobine est une protéine de faible poids moléculaire issue de l'hème des cellules
musculaires. Elle apporte l’oxygène nécessaire à la contraction des cellules des muscles
cardiaques et squelettiques. Elle constitue un marqueur de nécrose cellulaire irréversible dont
le taux sérique augmente précocement après le début de l'infarctus.Sa demi-vie, très brève, lui
permet de refléter étroitement l'évolution de l'infarctus.
Dans une population de sujets normaux, la myoglobinémie est de 6 à 85 ng/ml. Le seuil
diagnostique est fixé entre 70 et 90 ng/ml.
Bonne spécificité cardiaque pour le diagnostic de l’IDM ou son suivi, mais pas parfaite.
Cinétique:
Détectable dans les 3 à 6 heures qui suivent le début d’un l’IDM.
Indications:
Lors d’un IDM, elle augmente de façon très précoce.
Il faut savoir répéter ces tests. Intérêt dans la recherche d’une récidive précoce.
Suivi de reperfusion:
Moyen non invasif et facile à utiliser d’apprécier la qualité de la reperfusion.
Estimation de la taille de l’infarctus: élément important du pronostic.
Diagnostic rétrospectif d’infarctus:
Aucun intérêt contrairement aux troponines.
Valeurs usuelles:
30 mcg/l
Valeurs pathologiques:
Peu spécifique comme la CK-MB.
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
> 90 mcg/l est le signe d’une lésion musculaire.
IDM jusqu’à 1000 mcg/l
Autres pathologies:
Insuffisance rénale, embolie pulmonaire, brûlure, traumatismes, myopathies,
rhabdomyolyses, injection IM.
CONCLUSION:
Une aide précieuse dans le diagnostic très précoce d’une nécrose myocardique.
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Les tromponines T & I
La troponine I et la troponine T sont des marqueurs très spécifiques de souffrance
myocardique, mais leur élévation ne signe évidemment pas l’infarctus (elles peuvent
également s’élever en cas d’insuffisance cardiaque, de myocardite ou de péricardite)
Structure et fonction :
Les troponines forment un complexe protéique qui associe 3 sous-unités. Ce complexe est
situé dans la myofibrille et intervient directement dans la contraction du muscle strié. (absent
des muscles lisses) La troponine C fixe le calcium, la troponine I empêche la contraction en
l'absence de calcium et la troponine T lie le complexe troponine à la tropomyosine. Il existe
aussi un pool cytoplasmique des différentes sous-unités.
Les troponines sont retrouvées dans tous les muscles. Mais les isoformes cardiaques des
troponine I et T sont suffisamment différentes de l'isoforme musculaire pour permettre le
développement de méthode de détection immunologique.
Dosage des troponines :
Dosage indifféremment des troponines T ou des troponines I . Mais, absence de
standardisation pour la troponine I .
Valeurs usuelles:
la troponine circulante est extrêmement faible, à la limite de la détection des différents
systèmes : < 0,2 µg/l pour Tni et TnT.
Intérêt du dosage des troponines :
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

Le diagnostic et le suivi des infarctus du myocarde.
Marqueurs hautement spécifiques des souffrances myocardiques.
Cinétique: L’élévation des troponines démarre précocement.
Les taux demeurent élevés pendant 10 jours même sous traitement thrombolytique.
Autres indications :
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
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Le dépistage des micro-infarctus des sujets instables.
Le suivi des pontages aorto-coronaires et plus généralement celui de toute intervention
chirurgicale majeure.
Le suivi des traitements thrombolytiques.
Le suivi des transplantations cardiaques.
CPK-MB
L'isoenzyme MB représente 10 à 40 % des CPK présentes dans le myocarde.
Les CPK-MB sont présentes dans de nombreux tissus mais le muscle cardiaque est le seul a
avoir une proportion importante de CPK-MB.
La CPK-MB est le marqueur le plus précoce de nécrose myocardique.
Elle atteint deux fois la normale une demi heure environ après l’accident.
Au cours d'un IDM, les CPK-MB augmentent entre la 4ème et la 8ème heure, atteignent un
pic entre la 12ème et la 18ème heure et retournent à des valeurs normales vers la 24ème
heure.
Comme pour les CPK totales la fenêtre diagnostique optimale est entre la 12ème et la 24ème
heure après le début de l'infarctus.
Le seuil diagnostic est de 6 à 12 U/l ou de 5 à 10 % de l'activité des CPK totales pour le
dosage par immuno-inhibition et de 5-8 ng/ml pour le dosage pondéral.
Le dosage pondéral est nettement plus fiable pour le diagnostic précoce de l'infarctus du
myocarde que le dosage par immuno-inhibition.
La définition OMS de l’infarctus de Septembre 2000 repose sur:
 Critère principal

Une élévation suivie d’une décroissance de la CPK-MB ou de la troponine.
 Critères associés :

Une douleur thoracique ou une modification du tracé ECG évocatrice de nécrose.
Myoglobine
Troponine
Précoce mais non spécifique
Spécifique et sensible
Suspicion de souffrance
cardiaque
Diagnostique de nécrose
CPK-MB
Moins spécifique que la
tromponine
Mais donne une valeur
pronostic reflétant le masse
de la nécrose
Autres marqueurs cardiaques
Les BNP (Béta type Natriurémie Peptides)
Rôle physiologique :
Le BNP est sécrété par les ventricules sous l'effet d'une élévation de la pression et de
l'étirement des cellules musculaires
Le BNP est produit chez l'homme majoritairement par les myocytes des ventricules cardiaque,
relargué dans la circulation générale de façon permanente et se comporte comme une véritable
hormone de stress cardiaque.
Comme les autres peptides natriurétiques, le BNP exerce trois actions :
1. Une vasodilatation : effet "nitré"
2. Il favorise la diurèse et la natriurèse : effet "furosémide"
3. Il s'oppose à l'activité du système rénine angiotensine quand elle est excessive : effet
"IEC"
Le BNP apporte donc une réponse physiologique et proportionnelle à l'insuffisance
ventriculaire gauche.
Toutefois, le BNP n'est pas un marqueur spécifique de l'insuffisance cardiaque gauche
car le ventricule droit soumis à une hyperpression (embolie pulmonaire, bronchite
chronique) secréte également ce marqueur.
Le taux plasmatique BNP s'élève avec l'âge, est légèrement plus élevé chez les femmes et le
traitement hormonal substitutif l'augmente de 20 % environ.
ANP et CNP agissent tous deux sur deux récepteurs: LES NATRIURETIQUES PEPTID
RECEPTOR, A (NPR-A) et C ( NPR-C). Après fixation sur le récepteur il y a production de
GMPc à l’origine de toutes les actions physiologiques.
Dans l’insuffisance cardiaque :
Dépistage de l’insuffisance cardiaque à un stade précoce, encore asymptomatique.
L’aggravation de l’IC entraîne une augmentation du taux de BNP. C’est l’augmentation de
GMPc qui conduit aux effets biologiques.
Les dyspnées aiguës :
Le dosage de BNP réalisé en urgence représente un test rapide et précis pour le diagnostic
d’insuffisance cardiaque congestive. Un taux élevé de BNP orientera le diagnostic vers une
IC aiguë.
Dysfonction ventriculaire gauche :
Excellent marqueur de dysfonction ventriculaire gauche. Une valeur de BNP < 40 ng/l
permet d’éliminer toute dysfonction ventriculaire significative. Il ne permet pas de
différentier dysfonction diastolique et systolique.
Syndrome coronaire aiguë :
La concentration de BNP augmente dans les 24 premières heures d’un infarctus du
myocarde avec un pic aux environs de 300 ng/l.
La concentration de BNP 5 à 7 jours après un IDM a une valeur prédictive d’un
remodelage ventriculaire et de dysfonction ventriculaire gauche.
Variations physiopathologiques du BNP :
Pas d’influence de la position debout - couchée. L’effort physique n’intervient pas. Il varie
avec l’âge et le sexe du sujet.
Autres causes pathologiques d’augmentation du BNP :
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L’insuffisance rénale.
L’hypoxie.
Les tumeurs cérébrales et les hémorragies sous arachnoïdiennes.
Bronchite chronique et embolie pulmonaire.

Autres pathologies: Ventriculopathies, HTA pulmonaire primitive, cirrhose
hépatique, hyperthyroïdie, Cushing…
CONCLUSION
Une règle d’or : Ne jamais interpréter de façon isolée un taux de BNP, c’a d sans son
contexte clinique.
Le BNP ne constitue qu’une aide:
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BNP > 400 ng/l Insuffisance cardiaque.
Quand la BNP la fraction d’éjection du VG
BNP < 100 ng/l Normal
100 < BNP < 400 ng/l Taux non discriminants. Examens
complémentaires.
Valeurs prédictives du BNP :
Dans l’angor instable, le BNP permet de prédire les risques de décès, d’insuffisance
cardiaque et d’infarctus du myocarde. Il permet une stratification précoce du risque.
Actuellement, dans l’angor instable nous disposons de deux paramètres biologiques
importants : Le BNP et la troponine.
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Le BNP comme témoin de la surface du myocarde menacée.
La troponine, témoin des micro embolisations venant de la plaque instable
menaçante.
BNP : Un triple intérêt

DIAGNOSTIQUE :
Aux urgences: Oriente le diagnostic étiologiques des dyspnées aiguës.
Au cabinet du médecin: Proposer dans la population à risque un dépistage de
l’insuffisance ventriculaire gauche.
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PRONOSTIQUE : Prédire la mortalité chez l’insuffisant cardiaque.
SUIVI THERAPEUTIQUE :
Le dosage du BNP devrait faire partie du suivi ambulatoire de l'IC chronique
Les marqueurs vasculaires
Les D_Dimères
Le système de la coagulation, activé par une lésion vasculaire, génère de la thrombine. La
thrombine transforme une protéine plasmatique soluble,le fibrinogène en fibrine. Stabilisée
par l’action du XIIIa celle-ci est ultérieurement dégradée par le système fibrinolytique en PDF
(Produits de dégradation de la fibrine).Le plus petit des fragments est composés de deux
fragments D reliés par une liaison γ-γ (D-Dimères).
Le seuil de normalité retenu est de 500 µg /ml.
Cela permet, en situation d’embolie pulmonaire ou de thrombose proximale, de lui
accorder alors une valeur prédictive négative supérieure à 98 % avec une sensibilité
proche de 100 % mais en conservant une spécificité médiocre.
C'est-à-dire que ce marqueur est un marqueur d’EXCLUSION. En effet :
 si le dosage est positif (peu spécifique) => examen compléméntaire
 si le dosage est négatif alors exclusion de risque de thrombose veineuse profonde et
d’embolie pulmonaire.
Plusieurs situations physiologiques, pathologiques et thérapeutiques conduisent, en effet,
à une augmentation des DDimères.
Physiologiques :
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âge : > 70 ans
grossesse
Pathologiques :
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maladie thromboembolique veineuse
thromboses artérielles
infarctus du myocarde
chirurgie et période post opératoire
syndrome inflammatoire
infections virales, bactériennes ou parasitaires
tumeurs solides, hémopathies malignes
syndromes hémorragiques
CIVD
Perfusion IV, cathéters centraux
traitement thrombolytique

syndrome de lyse tumorale
Après 70 ans ce seuil doit être augmenté. La valeur de 750 µg/ml a été proposée.
INFARCTUS
Douleur thoracique
Mesure de la myoglobine et
de la tromponine.
Suivre la cinétique à :
 H4
 H6
 H12
+ CK  étendue de la
nécrose
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
Dyspnée d’origine
cardiaque
Dosage de la BNP :
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< 100pg/ml =>
origine extracardiaque
> 400 pg/ml =>
origine cardiaque
probable,
poursuivre
l’exploration
TROBOSE VEINEUSE
PROFONDE ET
EMBOLIE
PULMONAIRE
Dosage D-Dimère
500mg/ml
 Si < 500 alors
exclusion de
thrombose veineuse
profonde et
d’embolie
pulmonaire.
 Si > 500 alors
poursuivre
l’exploration par
examens
complémentaires
Attention :
La Biologie vient toujours en deuxième intention après l’examen clinique.
Elle permet de suivre l’évolution et d’avoir une meilleure prise en charge du patient