fiche de renseignements

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom ………………………………………… Prénom ………………………………
Ville ………………………………
Secteur : - Universitaire 
- Public 
- Privé 
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Numéro téléphone : Bureau …………………… Portable …………………………………..
Email : ………………………..
Je souhaite participer aux réunions des filiales :
- Echocardiographie 
- Cardiopédiatrie 
- Rythmologie 
- Chirurgie 
- Cardiologie interventionnelle 
- Recherche et SNA 
- Prévention Cardiaque 
- Imagerie 
- HTA 
Pour valider l’adhésion :
Pr Halima BENJELLOUN
Société marocaine de cardiologie
Service de cardiologie A
Hôpital Ibn Sina
RABAT
Cotisation Annuelle :
Etes-vous à jour de votre cotisation annuelle oui ( ) non ( )
Nous vous remercions de vous mettre à jour de votre cotisation annuelle de 300 DH le jour
du déroulement du congrès national qui aura lieu à RABAT, Hôtel SOFITEL jardin des Roses
(ex Hilton)
Veuillez nous faire part de la fiche remplie par courrier ou par fax.
Adresse : Pr H. Benjelloun, Service de Cardiologie A, Hôpital Ibn Sina, RABAT
Tél / Fax : [phone]