fiche de renseignements

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom …………………………………………
Prénom ………………………………
Ville ………………………………
Secteur :
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Universitaire
Public
Privé
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
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Numéro téléphone : Bureau ……………………
Portable …………………………………..
Email : ………………………..
Je souhaite participer aux réunions des filiales :
-
Echocardiographie
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Cardiopédiatrie

Rythmologie
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Chirurgie

Cardiologie interventionnelle 
Recherche et SNA

Prévention Cardiaque

Imagerie

HTA

Pour valider l’adhésion :
Pr Halima BENJELLOUN
Société marocaine de cardiologie
Service de cardiologie A
Hôpital Ibn Sina
RABAT
Cotisation Annuelle :
Etes-vous à jour de votre cotisation annuelle oui ( ) non ( )
Nous vous remercions de vous mettre à jour de votre cotisation annuelle de 300 DH le jour
du déroulement du congrès national qui aura lieu à RABAT, Hôtel SOFITEL jardin des Roses
(ex Hilton)
Veuillez nous faire part de la fiche remplie par courrier ou par fax.
Adresse
Tél / Fax
: Pr H. Benjelloun, Service de Cardiologie A, Hôpital Ibn Sina, RABAT
: (212) 5 37 67 03 82