Conflits d`intérêt Plan de match Anatomie Anatomie

2014-11-18
Conflits d’intérêt
 Rien à déclarer!
Lily Han, MD
19 novembre 2014
Plan de match
 Anatomie
 Dx Différentiel
 Anamnèse
 Examen physique
 Investigations
 Traitement
Anatomie




7 vertèbres cervicales
C1: atlas
C2: axis
Articulation entre occiput
et 1ere vertèbre cervicale
(atlanto-occipitale)
 33% de flexion/extension
 Environ 50% de la flexion
latérale
 Articulation entre 1ere et 2e
vertèbre (atlanto-axiale)
 50% des rotations
Anatomie
 Disques intervertébraux cervicaux sont moins à risque
d’hernie comparé aux disques dorsaux/lombaires
 Pas de disques entre C1-C2
 Le trapèze et les autres muscles cervicaux servent de
support et permettent les mouvements
 8 nerfs spinaux
 Racine C1 au dessus de l’atlas
 Racine C8 au dessous de C7
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Dermatomes cervicaux
Les muscles…
Différentiel de cervicalgie
 Entorse cervicale (musculaire)
 Problèmes dégénératifs (sans radiculopathie):
 Usure plus souvent entre C4-C7
 Problèmes facettaires
 Problèmes discaux
 Radiculopathie cervicale (2ndaire à compression):
 Changements dégénératifs
 Sténose (cause la plus fréquente d’atteinte radiculaire)
 Hernie
 C6-C7 plus souvent atteints
 ‘Whiplash’ (syndrome accélération-décélération)
 Trauma
Radiculopathie cervicale
(compressive)
Causes de radiculopathie noncompressive
 Diabète
 Vasculite avec infarctus du nerf
 Infectieux ou granulomateux (ex. zoster, TB, lyme,
syphilis…)
 Infiltration par lymphome ou autre
 Guillain-Barré
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Différentiel de cervicalgie - suite
 Infectieux
 ostéomyélite, disciite, abcès, méningite, TB, zona…
 Tumoral
 myélome multiple, métastases, méningiome…
 Rhumatologique
 arthrite rhumatoïde, polymyalgia rheumatica,
fibromyalgie, spondyloarthropathie
 Écrasements vertébraux ostéoporotiques
Anamnèse – quelques questions utiles
 Age
 ?atcd médicaux et
chirurgicaux
 Arthrite,
immunosuppression,
cancer, fibromyalgie…
 ?trauma et mécanisme
 Problèmes bas cervicaux
souvent avec mvt ‘pushand-pull’
 ?membre dominant
 ?mvt répétitif
Histoire
 Éléments qui laissent soupçonner une pathologie plus
sérieuse:
 Trauma majeur
 Perte de poids
 Fièvre, frissons
 ATCD cancer
 Immunosuppression
 Corticostéroïdes chroniques
 Drogues IV
Différentiel de cervicalgie - suite
 Douleur référée
 pathologie de l’épaule
 cause cardiovasculaire (angine/IM)
 cause pulmonaire/diaphragmatique
 Douleur temporo-mandibulaire
 Névralgie d’Arnold
 Sclérose en plaques
Anamnèse
 ?travail, posture
 Position assise avec cou en flexion
 Bras au-dessus des épaules
 Chauffeur?
 ?loisir
 répercussions?
 ?Douleur augmentée par la toux
 ?symptômes membres supérieurs et inférieurs
 Atteinte médullaire?
 ?paresthésies/parésie/dysfonction génito-urinaire
 ?Sx systémiques
 ?traitement et réponse
Examen physique
 Mouvements normaux:
 Rotation N: 90 degrés
 Flexion latérale N: 45
degrés
 Flexion antérieure N: 60
degrés
 Extension N: 75 degrés
 Signes/Sx neuro (faiblesse, incontinence/rétention, Babinski
+, difficulté à la démarche)

Penser à une myelopathie cervicale
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Examen physique
Examen physique
 Observation
 Posture, rigidité, spasme musculaire
 Mouvements actifs/passifs
 Asymétrie, douleur
 Limitation surtout rotation:

 Palpation
 Plus facile en flexion
 Vertèbres:
 1ere apophyse épineuse palpée sous l’occiput est celle de C2
 C7 est la plus proéminente
 Muscles
problème cervical haut
 Ne pas oublier nerf d’Arnold
 Limitation surtout flexion latérale:
 problème cervical bas plus probable
 Examen neurologique
 Nerfs crâniens, forces, réflexes, sensibilité
 Ne pas oublier membres inférieurs, selon la clinique
 Limitation et douleur à l’extension/rotation/latéro-
flexion:

problème facettaire ou discal plus probable
Douleur
Paresthésie
Faiblesse
C4
Cou, épaule
Épaule
Élévation épaule
C5
Cou, épaule,
omoplate
Bras latéral
Épaule
abduction,
Rot.externe
Biceps,
brachioradialis
C6
Cou, épaule,
omoplate,
bras/main (latéral)
Avant-bras
(latéral), pouce,
index
Flexion coude,
Extension
poignet
Biceps,
brachioradialis
C7
Cou, épaule,
majeur, main
Index, majeur,
paume
Extension coude, Triceps
Flexion poignet
C8
Cou, épaule, avant- Avant-bras/main
bras/main (médial), (médial), 4e-5e
4e-5e doigts
doigts
Extension pouce, Déviation
ulnaire
T1
Cou, bras (médial)
main
Bras (antérieur),
avant-bras
(médial)
Réflexe affecté
Dermatomes cervicaux
-
Tests pour myotomes
A
 A: Flexion cou (C1, C2)
 B: Flexion latérale cou
(C3)
 C: Elevation épaule (C4)
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Examen physique - Tests spéciaux
D: abduction épaule (C5)
E: flexion coude (C6)
F: extension poignet (C6)
G: extension coude (C7)
H: flexion poignet (C7)
I: extension pouce (C8)
J: Abduction doigt (T1)
 Spurling:
 Extension + rotation du côté douloureux + compression
verticale sur la tête
 Positif si reproduit douleur radiculaire
 Haute spécificité (93%), basse sensibilité (30%)
 Ne pas faire ce test si PAR, malformations, métastases
Spurling
Examen physique - Tests spéciaux
 Manœuvre d’abduction de l’épaule:
 Pt lève le bras symptomatique, et place sa main sur sa
tête pendant 30 sec.
 Recherche d’une radiculopathie
 Positif si diminution de la douleur
 Sensibilité basse, spécificité moyenne
Examen physique - Tests spéciaux
Test de traction
 Test de traction:
 Légère traction de la colonne vers le haut
 Réduction des douleurs: hernie avec irritation des
racines
 Majoration des douleurs: problèmes ligamentaire,
musculaire ou articulaire
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Examen physique - Tests spéciaux
Examen physique
 Signe de Lhermitte:
 Décharge électrique parcourant le dos/jambes lors de la
flexion de la colonne cervicale
 *Examen de l’épaule
 Compression par une hernie centrale
 Pathologie intra-médullaire (ex. sclérose en plaques)
Investigations - imagerie
Imagerie
 Imagerie si:
 Persistance des symptômes malgré traitement plus de 6
semaines
 Symptômes/signes neuro significatifs
 Rayon X:
 Fournit rarement des informations utiles. Faible
corrélation entre arthrose radiologique et la clinique.
 Utile dans un contexte de trauma (faire vues
antéropostérieure, latérales, odontoïde)
 Peut aider à évaluer si spondylolisthesis
 Dépister les problèmes potentiels graves si suspicion
clinique
 Si PAR, radiographie flexion-extension r/o instabilité
atlanto-axiale
 Objectifs de l’imagerie:
 Dépister métastases, causes infectieuses, fractures
ostéoporotiques
 En vue de chirurgie
Imagerie
Investigations
 CT
 Pour les lésions osseuses
 Contexte de trauma
 EMG
 Confirme une radiculopathie
 Aider à identifier la racine en cause
 Exclure d’autres Dx (ex. syndrome du tunnel carpien)
 Scintigraphie osseuse
 Dépistage de métastase
 Dépistage des problèmes infectieux (mais moins bon que
 IRM
 Meilleure visualisation des tissus mous
 Attention aux découvertes fortuites et non
significatives…
IRM)
 Bilans sanguins selon le cas
 r/o cause rhumatologique, infectieuse, néoplasique…
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Traitement
Traitement
 Rééducation posturale:
 Positions neutres
lorsque debout, assis,
couché
 Correction de gestes
 Absence de compression radiculaire:
 Changement de posture
 Acétaminophène
 AINS
 Relaxants musculaires
 Physiothérapie
fonctionnels
 Physio:
 Mobilisation
 Modalités thermiques et
électrothérapie
 Exercices
 Lorsque chronique, ne pas oublier les aspects
psychosociaux qui peuvent contribuer à la chronicité
 Antidépresseurs tricycliques
Traitement
Névralgie d’Arnold - infiltration
 Avec compression radiculaire
 Acétaminophène
 AINS
 Opioïdes
 Prednisone (courte durée)
 Prégabaline, gabapentine
 Antidépresseurs tricycliques
 ISRN (duloxetine, venlafaxine)
 Physiothérapie
 Injection
 Chirurgie
 Nerf d’arnold environ 1.5 à 2 cm en inférolatéral de
Bibliographie
Merci pour votre attention!
l’occiput.
 Introduire l’aiguille vers l’occiput et buter contre le
crâne. Retirer légèrement l’aiguille et injecter en étoile
ou demi-lune.
 Dépo-médrol: 1 ml de 20mg/ml ou 40mg/ml
 Anesthésie locale sans épi: 0.5 à 1 ml
 Evaluation of the patient with neck pain and cervical
spine disorders, www.Uptodate.com
 Clinical features and diagnosis of cervical
radiculopathy, www.Uptodate.com
 Treatment of neck pain, www.Uptodate.com
 David J. Magee, Orthopedic Physical Assessment
 Gilles Côté, Guide pratique de l’appareil locomoteur
 Jean-Luc Tremblay, L’examen musculosquelettique
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