Les nouveaux greffons rénaux

Progrès en urologie (2015) 25, 888—891
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
Les
nouveaux greffons rénaux
New kidney transplants
S.
Bergerat
Service d’urologie, nouvel hôpital civil, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1,
place
de l’Hôpital, 67091 Strasbourg cedex, France
Disponible
sur Internet le 31 aoˆ ut 2015
Résumé Le nombre de patients insuffisants rénaux chroniques au stade d’hémodialyse est en
constante
augmentation, essentiellement à cause de la prévalence croissante des néphropa-
thies
diabétiques. La transplantation rénale est un traitement de suppléance de l’insuffisance
rénale
chronique à son stade terminal. Il existe actuellement en France et dans le monde une
pénurie
de transplants rénaux. L’évolution de la législation tente de répondre à cette pénu-
rie
par l’évolution du prélèvement chez le donneur vivant, puis les prélèvements maintenant
possibles
chez les donneurs après arrêt circulatoire, y compris après limitation et arrêt des
thérapeutiques.
©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary
Chronic kidney failure and patients that require haemodialysis is increasing, mainly
because
of the increasing prevalence of diabetic nephropathy. Kidney transplantation is an
alternative
therapy
for chronic renal failure in its terminal stage. Currently, in France and in
the
world, there is a shortage of kidney transplants. The evolution of the French legislation
allows
the organ donation from living donor, including awaiting cardiac arrest.
©
2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Adresse
e-mail : [email protected]
Introduction
La première greffe rénale a été réalisée en 1959, depuis, en
France,
un total de 70 242 greffes rénales a été enregistré.
Le
rein est actuellement l’organe le plus greffé avec un peu
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.07.002
1166-7087/©
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Les nouveaux greffons rénaux 889
plus de 3000 greffes annuelles en augmentation constante.
Mais
la demande annuelle en greffon ne cesse d’augmenter,
avec
un
nombre de prélèvements sur donneurs qui ne suit pas
l’intensification
de cette
demande :
en 2013, 3074 greffes
ont
été réalisées pour 14 336 candidats (données de l’Agence
de
biomédecine), révélant une pénurie d’organe.
La
majorité des donneurs sont actuellement les donneurs
en
état de mort encéphalique, en raison des réticences au
don
par cœur arrêté pour des motifs d’ordre éthique, notam-
ment
en raison de l’incertitude sur l’irréversibilité des arrêts
cardiaque.
Depuis
un
décret de 2005 appliqué en 2006, la greffe à
partir
de donneur à cœur
arrêté est autorisée mais limitée à
quelques
centres experts.
Se développent parallèlement ces
dernières
années, les donneurs particuliers à cœur arrêtés
par
limitation et arrêt des thérapeutiques (LAT) ainsi que les
bigreffes,
afin de pallier la pénurie.
La pénurie d’organe
En 2013, 1680 donneurs décédés ont été recensés (mort
encéphalique
ou après arrêt circulatoire non contrôlé) dont
1558
prélevés d’au moins un rein, au total 3022 greffons
ont
été prélevés. Sur près de 3000 greffes de reins réali-
sées,
90 % des greffons provenaient de donneurs décédés par
mort
encéphalique. Mais on enregistre une diminution des
greffes
avec donneur en mort encéphalique (2595 greffes),
une
diminution des greffes avec donneur après arrêt circu-
latoire
non contrôlé (78 greffes) mais une augmentation de
greffes
effectuées à partir de donneur vivant (401 greffes).
Cependant
la pénurie demeure car la liste nationale
d’attente
se rallonge chaque année. Environ 4000 nouveaux
malades
inscrits en 2014 alors que 10 000 patients y sont déjà
répertoriés.
Le
bilan
actuel rapporte une globale stabilité du nombre
de
donneurs
prélevés par million d’habitants en France
avec
16
prélèvements par millions d’habitants (versus 34 en
Espagne).
On
observe un nombre croissant de patients
entrant
en
dialyse dont
la majorité de plus de 60 ans.
Le
temps médian d’attente avant greffe pour les malades
inscrits
a
progressivement augmenté, il est actuellement de
28,6
mois,
contre 14,5 mois il y a 20 ans (durée d’attente
variable
selon le groupe sanguin, l’immunisation et l’âge).
Pour
pallier cette pénurie, une solution engagée est le
prélèvement
d’organes sur donneurs décédés par arrêt cir-
culatoire
(DDAC), autorisé sous certaines conditions. Ces
décès
par arrêt circulatoire peuvent survenir dans deux
circonstances
: lorsque l’arrêt survient de manière « non
contrôlée
», en dehors de l’hôpital, et lorsque l’arrêt est
«
contrôlé » qui signifie qu’il est décidé l’arrêt des théra-
peutiques
chez un patient hospitalisé.
Cette
dernière pratique existe depuis 15 ans en dehors de
France
(Angleterre, Belgique, États-Unis et Pays-Bas) aidée
par
une législation plus ancienne sur la fin de vie, mais
souvent
limitée à ces prélèvements après arrêt des thé-
rapeutiques
puisqu’ils représentent 90 % de l’activité DDAC
dans
le monde. En France, elle a débuté dans le cadre d’un
programme
Plan Greffe 2012 lancé par l’Agence de biomé-
decine
(ABM). À l’heure actuelle, deux prélèvements ont été
réalisés
qui ont conduit à quatre greffes de rein et une greffe
de
foie. En effet, le prélèvement d’organes sur donneurs
décédés
par arrêt contrôlé soulève des questionnements
éthiques
et les prélèvements de reins étaient limités jusqu’à
peu
aux donneurs en mort encéphalique irréversible.
Par
ailleurs, il existe une détérioration de la qualité
des
greffons, le nombre des donneurs décédés d’un AVC en
France
ne cessant d’augmenter contre un nombre de don-
neur
décédé au cours d’un
accident de
la voie publique ne
cessant
de diminuer depuis 1998. La principale conséquence
de
ces modifications des causes de décès est une augmenta-
tion
de la moyenne d’âge des donneurs recensés et prélevés,
les
équipes de transplantation se trouvant confrontées à de
plus
en plus d’organes de qualité limite qui n’auraient pas
été
greffés
auparavant.
Les
stratégies
pour lutter contre la pénurie sont les
prélèvements
sur donneur vivant, le prélèvement de reins
marginaux
provenant de donneurs plus âgés, avec de mul-
tiples
pathologies cardiovasculaire (évolution du profil des
donneurs)
dits à critères élargis, la réalisation de bigreffe
selon
certains
critères du donneur, et les prélèvements sur
donneurs
décédés
par arrêt circulatoire.
Une
autre solution
envisagée pour pallier la pénurie des
greffons
est de
renforcer le consentement présumé au don
d’organes,
en
se
passant de
l’avis des proches du défunt,
le
taux de
refus
des familles étant en moyenne de 30 % en
France.
Si cette
disposition était
votée, à partir du 1er jan-
vier
2018,
seules
les personnes
qui se seront explicitement
inscrites
sur
le registre
national des refus seront exclues des
prélèvements.
Classification dite de Maastrich
La classification de Maastrich, élaborée en 1995 révisée en
2013,
classe les décès après arrêt cardiorespiratoire en
4
catégories et distingue les personnes ayant fait un arrêt
cardiaque
en présence (catégorie II) ou non (catégorie I) de
secours
qualifiés,
les personnes pour lesquelles la mort sur-
vient
dans les suites d’une décision de limitation ou d’arrêt
des
thérapeutiques
en réanimation (catégorie III) et enfin
les
personnes
chez qui survient un arrêt cardiaque inopiné
lors
de la réanimation d’un donneur en mort encéphalique
(catégorie
IV) :
•catégorie
I : arrêt circulatoire en dehors de tout contexte
de
prise
en charge médicalisée, déclaré décédé à la prise
en
charge («
dead on arrival ») ;
•catégorie
II : arrêt circulatoire avec massage cardiaque
et
ventilation mécanique efficace, sans récupération
d’une
activité cardiaque efficace (« unsuccessful resusci-
tation
») ;
•catégorie
III : décision de limitation ou d’arrêt programmé
des
thérapeutiques en raison du pronostic des patholo-
gies
ayant menées à une prise en charge en réanimation
(«
awaiting cardiac arrest ») ;
•catégorie
IV : personnes décédées en mort encéphalique
qui
font un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise
en
charge en réanimation (« cardiac arrest while brain-
dead
»).
Les
catégories I, II, IV sont dites non contrôlées, le prélè-
vement
est délicat par la brièveté du temps imparti (degré
d’incertitude
sur la durée d’ischémie chaude). La catégo-
rie
III est dite contrôlée, l’arrêt circulatoire étant connu de

890 S. Bergerat
l’équipe,
mais elle implique la décision de LAT, actuellement
controversée
en France.
Donneurs décédés après arrêt circulatoire
(hors
catégorie III)
Depuis 2005, les prélèvements sur donneur à cœur arrêté
sont
autorisés mais seuls les donneurs décédés par arrêts
cardiaques
des catégories I, II et IV, dites non contrôlées, de
la
classification de
Maastricht [1] sont éligibles au prélève-
ment
d’organes.
Ce
type
de donneur rentre
dans un cadre juridique
selon
l’article
R. 1232-4-1 et
son arrêté d’application qui
stipulent
que
les prélèvements de rein et de foie peuvent être réalisés
sur
les personnes présentant un arrêt cardiaque et respira-
toire
persistant.
La
première greffe sur donneur à cœur arrêté a été réa-
lisée
en 2006 à Lyon puis 43 greffes sur 7 sites en 2007, le
prélèvement
étant possible dans tous les établissements
sous
réserve de remplir les autorisations requises pour les
prélèvements
sur donneur à cœur arrêté. Le programme a
été
étendu en 2010 aux prélèvements et greffe hépatiques.
En
2013, 53 donneurs décédés après arrêt circulatoire ont
abouti
à 78 greffes rénales et 2 greffes hépatiques ont été
réalisées
sur 16 sites.
Donneurs décédés après arrêt des
thérapeutiques
(catégorie III)
Jusqu’à présent, les organes destinés à être transplantés
étaient
prélevés sur des donneurs décédés après arrêt car-
diaque
ou mort encéphalique. Depuis la fin de l’année 2014,
les
organes
peuvent être prélevés sur des donneurs décédés
pour
lesquels
une décision de limitation et d’arrêt des thé-
rapeutiques
en
réanimation (LAT) a été prise en raison de
leur
pronostic.
La
procédure
de LAT
est établie selon les recommanda-
tions
de la Société franc¸aise d’anesthésie et de réanimation
et
de
la Société de réanimation de langue franc¸aise. Elle
entre
dans
le cadre de l’obstination déraisonnable ou
d’acharnement
thérapeutique dans lequel il est légitime
d’envisager
une LAT.
L’extension
du programme de don d’organes après arrêt
circulatoire
aux donneurs de la catégorie III de Maastricht
[2] est un projet longuement réfléchi, s’intégrant dans
l’amélioration
de l’accès à la greffe des nombreux malades
en
attente.
En
2015, l’Agence de Biomédecine a lancé une phase
pilote
dans quelques établissements de santé, les autorisant
à
prélever des organes sur des donneurs décédés suite à une
LAT.
Après un an de fonctionnement, en automne 2015, un
élargissement
des centres autorisés sera envisagé. Le cahier
des
charges exigeant en termes de moyens et d’implications
explique
que peu d’établissements soient susceptibles de
rejoindre
le dispositif.
L’éventualité
d’un don d’organes ne doit en rien interfé-
rer
dans la décision de LAT. Les filières sont ainsi séparées
entre
réanimation (décision et mise en œuvre de la LAT indé-
pendamment
de toute éventualité de don d’organes) et en
toute
indépendance de la coordination et des équipes de
greffe
(procédure de don d’organes). La démarche différen-
cie
des temps entre discussion et décision de LAT, d’une part,
et
l’abord des proches pour l’information éventuelle sur le
don
possible, d’autre part.
Dans
le but d’optimiser les résultats post-greffes à par-
tir
de ces donneurs, l’âge
maximal a
été fixé à 60 ans.
Les
contre-indications absolues au don d’organes dans le
cadre
d’une procédure de prélèvement sur donneurs de
la
catégorie III de Maastricht sont également : l’absence
d’identité,
les états septiques non contrôlés, l’absence de
diagnostic
sur la pathologie initiale, la défaillance multi-
viscérale
avec
atteinte rénale, hépatique et pulmonaire,
certains
cancers,
les sérologies ou virémies positives faisant
l’objet
d’une interdiction (décret de sécurité sanitaire) :
VIH,
HTLV, hépatite virale C14, une tuberculose active, la
rage,
une suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et les
malades
dont l’évolution vers la mort encéphalique est pré-
visible.
Bigreffe de rein
Il s’agit d’une double greffes rénales, c’est-à-dire de trans-
planter
deux reins qualifiés limites provenant de sujets âgés
chez
le même receveur dans la mesure où la fonction sépa-
rée
des deux reins n’aurait pas permis d’assurer une fonction
rénale
acceptable chez deux receveurs différents [3]. Elle ne
représente
que moins de 5 % des transplantations mais repré-
sente
un outil pour lutter contre la pénurie et permettre
la
greffe
d’un plus grand nombre de receveurs notamment
âgés.
Ainsi,
la
bi-transplantation donne des résultats compa-
rables
à la
mono-transplantation à partir de donneurs
marginaux,
alors que
les
greffons utilisés sont de moins
bonne
qualité.
Mais sont
observés, associé à la réduc-
tion
néphronique (différence
entre
le nombre de néphrons
fonctionnels
et les
besoins physiologiques
du receveur),
plus
de
rejets aigus
(augmentation
de l’immunogénicité).
Une
optimisation de la prévention des facteurs d’agression
surajoutés
est donc indispensable. Ces résultats sont obte-
nus
au prix d’une majoration du taux de complications
médico-chirurgicales,
l’association donneur âgé—receveur
âgé
augmentant incontestablement la difficulté et le risque
opératoire.
La progression du donneur vivant
Avant 2004 : le receveur devait avoir la qualité de père ou
de
mère, de fils ou de fille, de frère ou de sœur du donneur,
ou
de conjoint en cas d’urgence.
À
partir de 2004 : sans condition d’urgence, au conjoint
du
receveur, à ses frères ou sœurs, à ses fils ou filles, ses
grands-parents,
ses oncles et tantes, ses cousins germains
et
cousines germaines ainsi qu’au conjoint du père et de la
mère
du receveur ou bien encore à toute personne apportant
la
preuve d’une vie commune d’au moins deux ans avec le
receveur.
À
partir de 2011 : toute personne ayant un lien affectif
étroit
et stable depuis au moins deux ans avec le rece-
veur,
ce qui rend possible le don provenant d’un ami proche

Les nouveaux greffons rénaux 891
et autorise le don croisé d’organes intervenant en cas
d’incompatibilité
entre proches.
En
2013, 401 greffes à partir de donneurs vivants ont été
réalisées
représentant
13 % de l’activité de greffe rénale.
Prélèvement
chirurgical des reins
Lorsque les conditions sont réunies pour un prélèvement
de
rein chez un donneur décédé par arrêt circulatoire, la
technique
de prélèvement mise en œuvre est la même que
celle
d’un prélèvement de reins sur un sujet décédé en mort
encéphalique.
Le
prélèvement est un acte chirurgical effectué au bloc
opératoire
dans les mêmes conditions et avec le même soin
que
pour un patient vivant. Les incisions sont suturées t,
mises
au propre et recouvertes par des pansements, comme
dans
toute opération chirurgicale.
Les
organes sont ensuite acheminés dans les centres où
des
receveurs attendent
d’être greffés, les greffons sont
placés
en hypothermie afin de les protéger. Le temps est
compté,
entre le
moment où le rein est prélevé et le moment
où
il est
greffé, il ne faut pas dépasser 24 à 36 heures.
Après
l’opération,
il
est important d’assurer la restitution
ad
integrum du
corps à la famille. Aucun frais n’est demandé
à
la famille
du défunt.
Préservation des reins
Depuis 2011,
un programme
national
de mise des reins
prélevés
sous machine
à
perfusion en remplacement de
la
méthode
classique de
préservation,
où les reins sont
placés
dans
un liquide
de
conservation dans des glacières
hermétiques
où la température ne dépasse pas 4◦C, s’est
développé
pour les reins de donneurs à critères élargis, défi-
nis
comme les donneurs âgés de plus de 60 ans, ou de 50 à
59
ans avec au moins deux des facteurs de risques suivants :
cause
de décès cérébrovasculaire, hypertension artérielle,
créatinémie
supérieure à 133 ␮mol/L.
La
perfusion des reins sur machine à perfusion permet
une
réduction du taux de retard de reprise de fonction
du
greffon grâce à la diminution de la vasoconstriction
intra-rénale,
l’amélioration de la perfusion du cortex rénal,
l’expulsion
de microthrombi du cortex rénal et de la
microcirculation
médullaire, le maintien du pH intracel-
lulaire,
la diminution de l’œdème tissulaire, l’apport de
substrats
métaboliques et l’élimination des produits du
catabolisme.
La qualité du liquide de préservation est un facteur essen-
tiel
dans la survie du greffon et est impliquée dans les
causes
de non-fonction primaire du greffon. La perfusion et
le
lavage des reins se font maintenant à l’aide d’une solution
de
conservation de 4egénération.
L’utilisation
d’une machine à perfusion des reins préle-
vés
est donc à respecter
dans le
cadre d’un protocole sur
donneur
à cœur arrêté [4].
Conclusion
La lutte contre la pénurie d’organes a fait évoluer et élargir
les
conditions du prélèvement d’organes. Le prélèvement
sur
donneur à cœur arrêté est déjà bien évalué et les
résultats
sont comparables à ceux sur donneur en état de
mort
encéphalique. L’élargissement du prélèvement chez
les
donneurs après limitation et arrêt des thérapeutiques
est
effectif depuis le début de l’année.
La
bigreffe de rein permet d’élargir les indications de
greffes
avec une meilleure adéquation entre donneurs et
receveurs
âgés.
Par
ailleurs, les progrès en cours améliorent les condi-
tions
de
conservation des reins avant transplantation
(machines
à
perfusion, réduction des temps d’ischémie).
Déclaration
d’intérêts
L’auteur
déclare
ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-
tion
avec
cet article.
Références
[1] Ortega-Deballon I, Hornby L, Shemie SD. Protocols for uncon-
trolled
donation after circulatory death: a systematic review
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international guidelines, practices and transplant outcomes.
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