C;rjNt t^_c: Dr M.Messaoudi Lha Yacflre ^t\"-#rr-- Maitreassistante en gynécologie obstétrique T N E SS M C . BiLliothèq'e CLaler Co p y S e r v ic e EHS Sidi Mabrouk La présentationdu sommet I. Introduction : La présentationest la partie fætale qui se met la premièreau contactdu détroit supérieur,qui s'y engageet qui évolueselonun mécanismequi lui estpropre. La présentationdu sommet,c'est une présentationcéphaliquelongitudinalede la tête bien fléchie( flexion complète) II. Caractéristique: La plus fréquente,et la plus favorablepour un accouchement eutocique Repèrede la présentation: occiput,repérablepar la fontanellepostérieure:Lambda Les variétésde présentations: o Antérieure:OIGA++, OIDA o Postérieure: OIDP++, OIGP o Transverse: OIDT, OIGT (dansle bassinplat) o Si bassinovale : occiputopubien et sacré OIGA et OIDA sont les plus fréquentscar le diamètrele plus utilisé est l'oblique gauche @@ @@ @@ qlDl dIçI orut oia.'r' OIOP OIÊF III. Diagnosticde la prestationdu sommet : A. 1. 2. - C l i niq u e : C'est au coursdu travail que le diagnosticpeutêtreposé: la présentation et la variété. Inspection: utérusa grand axe longitudinal,forme ovoide à grosseextrémitésupérieure. Palpation: se fait en dehorsdescontractions utérines,selonla manæuvrede Léopold. . La palpationsuspubienne: Permetde préciserle type de présentation, palpationd'une massearrondie,dure,peu volurnineuse et a contoursréguliers=têtefctie!r. ,ù 1 n(.-:l -tr,r' re LeS CiO igt : l;.r!tf" { :o ;i /{ v t\-;l J qi i i ,g r,,,n1u' .." ,; i foi rl , ct C i ' U i ,aU tfC C ôté, U l C f)Ii t,.., lr r ot t . l; . r ' ' ,....,. i i y tr,l 5t," rj i rrt l t,,r,r..,, . i l .i chi c. . . . , ' . ' , -:i .i l l ]t.i .:1 -i re i i s e r.l l l ..,i ,rr| i r ri l ri .]l l i ti .vl )::]j ,l .' ,, Têtefixée: têteimmobile,occiput bienperçu,Ie front resteà distance du bord supérieurde la symphyse pubienire Têteengagée : occiputnonperçu,f ronttrèsproche dela symphyse pubienne. ' ;;;';;;i;ffii:ffi1,,. paroi=siègemou,mal définiet ffiJ:: f:r:i::: piusgros, '^ *fitlf",att ar"r t+e gauche ptacée rut téronaiil fl:.i" ouon,'anr àrrave : manæuvre deBudi tn appui ie sur le siègepour accentuer la flexion devientsaillant. générale,le dos - La maindroiteappuiealternativement du côtédroit ou gauche, le dosestsituéauniveau résistant qui secontinurégurièrement duplan enhautparle siège. - ce planestséparéen basde la têtepar unedépression: resillondu cou,surmonté derasairie acromiale' la distancede celle-cidu bord,uperi.u, J. tu ,yn-,pr,yr" .r, ,r,iiisée commeunélémentdu diagnostic d'engagement, elleestdemoinsà" + t.uue.sdedoigts, rorsquera têteestengagée. 3. L'auscultation: - Le foyerdesBCFestdu côtédu plan du dosau-dessous del'ombilicassez prochedelalignemédiane danslesvariétés, et un peuptusà dehorsdansres uJere, postérieures. 4. Tguchervaginal: pendantIà travail le diagnostic dela présentation, têrearrondieet régurière, onperçoitressurures :lirtii#ïf*ter - Permetdepréciserla variétépar le positionnement dela fontanelre postérieure parrapport supérieur audétroit ,ItË::ffTïffi:#fé B. deflexiondelatête=pluslafontaneue estprôche ducentre dubassin plus Apprécierla hauteurde la présentation : mobire,fixéeet engagée. Etatdu col et pochedeseaux. Examendu bassin. Paraclinique: Echographie: si difficulté diagnostic, obésité. Variétéantérieure Variété En bas VersI'arrière Versl'avant Mal Mal En externesousombiGf VersI'arrière Plan du dos Sillonducou Prochedelaffi ombilical OIGAou OIDÀ OIDPou OIGT IV : fype descriptif : accouchement en occipito-'iaque gaucheantérieur. Cefait en trois temps : engagement,descente rotationet le dégagement. A. Accouchementde la tête : 1 . f f i : f r a n c h i sse me n td u d é tro i tsupér ieur par leplusgr zur ddiamètr edelapr ésenta1i or r 'pr é a. Orientation: - L e plu sg r anddiarnètre occipito-fi"o n t( e tl . : , ii, )s'oiiente suir.antlc plus qrititciciilrnèt..:,r ,,i:ri sr i pé r ie ufcr ilrnrètr.e l obliquegaLici rr,_I l. : ic n t) - C ' " - i r - ) ( ) r r . \ ' , 1:,,,iit,r l....:ti.- --\'l .r r . ; ,,,.,r ,g .,,, ,,.,.,1i i :1,. . \ -. -, f ,\f t,. r ffiffiffient quiest diamètre plusgrand parraflexiondelatêtesurletronc,ud:lt*:11ï,1. 9 cm (sommetbienfléchi) en sousoccipito-bregmatique= occipito-frontal contrele pourtourosseuxpostérieurdu bassin' cette réductionrésultede ra buttédu front Engagement: le sur|un desdiamètresobliquesdu bassin, sesuperpose Le diamètresousoccipito-bregmatique diamètrebipariétals'orientedansI'autrediamètre' des2 bossesenmêmetempsdansle DS synchrone synctite-: manière fénétration d,une La têtes,engage de des2 bossesparun mouvement asynchrone ipénétration asynclità manière d,une s,engage la tête bosseParbosse' bascule, d. Diagnosticde I'engagement: i'fficiputbienperçu'frontàdistancedubordsupérieurdelasymphysepubienne' .*L'rco -trhi enne ffi;;;i;.';;ffi;4travéesdedoigtsau.dessusdelasymphysepubienne. la doigtsdirigésversla 2 emespiècesacrée vide,têtehautemobileou fixée,les Au TV : excavation touche: Farabeufnégatif - ; " ,m ip u tno n perçu'lemoignondel,épa u le e s t à mo in s d e 3 t ra v é e s d e d o ig t s d e la SP AuTV:lesdoigtsdirigésvers52buttentcontrelaprésentation:Farabeuf+ Lepointleplusbasdelatêteestauniveauzéro(plandesépinessciatiques) Farabeufnégatif :. f f i r e s s i o n d e l a tê te fæta l e d a n l ,excavation,elleseter m inelor squel' occiputar r i v e Périnéal aucontactdu diaPhragme avantà ce du DS, ra têtefait unerotationde45oen _ Larotationsef-aitselonl,axeombirico-coccygien en facedu parfoisra rotationsefait en arrière,I'occiput quel,occiputarrivesousla ,y*pnyr. pubierÀe sacrum. ]#ffinbienfléchieestorientéeselonl,axeantero-posterieur(pubo-coccygien)dudétroit sacrée ra consavité utérineset leseftbrrsexpulsifs,t",.1ï1,__0.ïî:contre descontractions iÏiiirfbt pubienne' de la symphyse a l,occiputde dégagerdu bordinferieur pa:' permettant poursedégager pubiennequeraiêteutilisecommepivot _ Lesousocciputsefixe sousra symphyse iîilï,ïil:1":l'.itlilr., etc'estracommissureposté enoS(occiputo'sacré), ,. dégagement aurisqueimportantde déchirurepérinéale' du périnéequi sertdepivot,oon. ,*'pJre i). Accou'.illqtg$lgÉl:lirii: : parla tête à celuiempreinté opposé obliclue s ,irie.re scio.le ciiamètre i *ifficnr! nïouo"lÏ,i,..nJ.T.'u,. ,, "': "i'';"i11;: . ' "t,1î,.|"'.]"''l:"' - - 2, Descente et rotation: Lesépaules en subissent unerotationde45oen arrièrepuisunerestitutionde 90oen avantlesarnenant positionantero-posterieure. 3. Désasement : Lesépaules sedégagedetelle sortequele bi-acromiale sesuperpose au diamètrepubo-coccygien, par glissement l'épauleantérieure puisl'épaulepostérieure. achèvesondégagement parlebi-acromial. c. Accouche.nlgnt du siÈge: le bi-trochantérien suitle mêmemécanisme empreinté plastiqu.es V. Phonèmes et physioloeiquqs : : présentation l. physiques eutociques, CU régulières. : bossesero-sanguine peufréquente. 2. plastiqpes postérigures VI. mécanisme de.l'accouchement desvariétés : - Flexionestmoindre: c'estI'occiputqui prendcontactavecla margellepostérieure et le frontrencontre l a SP . Au lieudu diamètresousoccipito-bregmatique qui est sousoccipito-frontal=10.5 , c'estle diamètres confronté au DS. Asynclitisme esttrèsfréquent. Cesontlesprésentations du sommetou I'occiputs'engage a I'extrémitépostérieure deI'undes2 diamèhes obliquesen regarddu sinussauo-iliaque. Pourquele dégagement sefasseen OP,il fautunerotationen avantde 135o Si la têtetourneen arrière45o,le dégagement sefait en OSqui estla plusfréquent. Fréquences desanomalies desCU, et de I'ampliationdu segmentinférieur. plusvolumineuses. Fréquence de bosses séro-sanguines Risquefréquentdedéchirures périnéales.