F. Destination des moyens financiers demandés

APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013
1
DOCUMENTS ET INFORMATIONS A RETOURNER A
FONDATION CONTRE LE CANCER
CECILE AVRIL
Chaussée de Louvain 479
1030 BRUXELLES
[e-mail]
A. IDENTITE DU DEMANDEUR
 Nom
 Coordonnées
Adresse
Téléphone
Fax
E-mail
Site web
 Structure juridique de la personne morale de droit privé ou public (dans laquelle le projet
sera exécuté)
 Votre organisation est-elle soumise à la TVA ? Si oui, à quel taux ?
 Personne ayant qualité pour engager la personne morale (si autre que le demandeur)
Nom
Prénom
Fonction
Téléphone
E-mail

APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013
2
 Coordinateur du projet (si autre que le demandeur)
Nom
Prénom
Fonction
Téléphone
E-mail
Un CV actualisé du Coordinateur du projet ainsi qu’une liste de ses publications seront
annexés à la présente demande.
 Nom et coordonnées des autres personnes / services / organisations impliqués dans ce
projet
 Courte description du fonctionnement de l’organisation et de son (ses) objectif(s) :
B. DESCRIPTION DU PROJET
 Titre du projet
 Résumé du projet *
* 20 lignes maximum

APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013
3
 Contexte et constats justifiant la nécessité du projet (Quel est le contexte du projet ? Quels
sont vos constats de départ ? A quels besoins répond-il?) *
 Objectifs (3 ou 4 maximum) ? *
* 20 lignes maximum

APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013
4
 Principaux points innovants du projet (problématique émergente, technique ou structure
innovante…)*
 Durée du projet et date probable du début des activités
* 20 lignes maximum

APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013
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 Planification des actions (Indiquez les principales étapes du projet et les échéances
prévisionnelles de mise en œuvre)
 Lieu d’exécution du projet