APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013 DOCUMENTS ET INFORMATIONS A RETOURNER A FONDATION CONTRE LE CANCER CECILE AVRIL Chaussée de Louvain 479 1030 BRUXELLES [email protected] A. IDENTITE DU DEMANDEUR Nom Coordonnées Adresse Téléphone Fax E-mail Site web Structure juridique de la personne morale de droit privé ou public (dans laquelle le projet sera exécuté) Votre organisation est-elle soumise à la TVA ? Si oui, à quel taux ? Personne ayant qualité pour engager la personne morale (si autre que le demandeur) Nom Prénom Fonction Téléphone E-mail 1 APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013 Coordinateur du projet (si autre que le demandeur) Nom Prénom Fonction Téléphone E-mail Un CV actualisé du Coordinateur du projet ainsi qu’une liste de ses publications seront annexés à la présente demande. Nom et coordonnées des autres personnes / services / organisations impliqués dans ce projet Courte description du fonctionnement de l’organisation et de son (ses) objectif(s) : B. DESCRIPTION DU PROJET * Titre du projet Résumé du projet * 20 lignes maximum 2 APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013 * Contexte et constats justifiant la nécessité du projet (Quel est le contexte du projet ? Quels sont vos constats de départ ? A quels besoins répond-il?) * Objectifs (3 ou 4 maximum) ? * 20 lignes maximum 3 APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013 Principaux points innovants du projet (problématique émergente, technique ou structure innovante…)* Durée du projet et date probable du début des activités * 20 lignes maximum 4 APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013 Planification des actions (Indiquez les principales étapes du projet et les échéances prévisionnelles de mise en œuvre) Lieu d’exécution du projet 5 APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013 C. GROUPE(S) CIBLE(S) PLUSIEURS CHOIX POSSIBLES Patients (précisez le ou les type(s) de cancer Proches Personnel hospitalier Personnel à domicile Autre, précisez ) Nombre de bénéficiaires directement touchés par le projet (par groupe cible) si relevant par rapport au projet et si données disponibles Patients (précisez le ou les type(s) de cancer Proches Personnel hospitalier Personnel à domicile Autre, précisez ) Nombre de bénéficiaires potentiels en Belgique (par groupe cible) si relevant par rapport au projet et si données disponibles Patients (précisez le ou les type(s) de cancer Proches Personnel hospitalier Personnel à domicile Autre, précisez ) D. RESEAU DE COLLABORATION Précisez les autres partenaires (autres organisations directement impliquées dans la réalisation du projet) et la hauteur de participation (montant financier ou autre). NOM DU PARTENAIRE TERRAIN D'ACTIVITÉ PARTICIPATION FINANCIÈRE ET MONTANT PARTICIPATION TECHNIQUE (PRÉCISEZ) AUTRE PARTICIPATION (PRÉCISEZ) 6 APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013 Modalités de réalisation du projet (présentation sur une page annexée) Pilotage du projet et méthodologie ; Pertinence méthodologique ; Modes d’action, outils d’intervention et conditions préalables à leur mise en œuvre ; Ressources humaines impliquées et rôle de chaque acteur impliqué ; Champ géographique couvert, … Comment est envisagée l'évaluation du projet ? Quels sont les indicateurs choisis ? Evaluation à court terme (précisez : Evaluation à moyen terme (précisez : Evaluation à long terme (précisez : ) ) ) INDICATEURS (détaillez) * E. ORIGINE DES MOYENS FINANCIERS * Coût total estimé du projet 20 lignes maximum 7 APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013 Montant du subside demandé à la Fondation contre le Cancer Autre(s) bailleur(s) de fonds NOM DATE DE LA DEMANDE MONTANT DU DUREE DU FINANCEMENT FINANCEMENT Le projet fait-il l’objet d’une demande de soutien financier du Plan Cancer ou d’une autre organisation ? OUI NON Si oui, précisez l’organisme, la date de la sollicitation et le montant demandé F. DESTINATION DES MOYENS FINANCIERS DEMANDES Ventilation par rubrique de frais NATURE DES DEPENSES DE MONTANT PART DEMANDEE A LA FONDATION FONCTIONNEMENT FONCTIONNEMENT TOTAL POURCENTAGE PART FCC Frais généraux (détaillez)1 Frais de personnel (détaillez) Frais de fonctionnement2 (détaillez) MONTANT TOTAL DU PROJET Il n’est pas autorisé de prélever d’overhead3sur les subsides octroyés par la Fondation. 1 Logiciels, équipements informatiques, mobiliers, gros matériels… (liste non exhaustive) Achats de fournitures, prestations de services, locations, prestations intellectuelles, études… 3 Prélèvement destiné à contribuer aux frais généraux de l’institution 2 8 APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013 La mise en œuvre du projet peut-elle entraîner des économies? OUI NON Si oui, merci de préciser La mise en œuvre du projet offre-t-elle des perspectives de financement structurel ultérieur par un organisme officiel ? OUI NON Si oui, merci de préciser G. REMARQUES EVENTUELLES 9 APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013 ATTESTATION Les soussignés certifient que les renseignements figurant dans ce dossier sont exacts, n’avoir aucun arriéré au regard de leurs obligations fiscales et sociales déclarent avoir pris connaissance de la réglementation concernant l’« Appel à projets sociaux 2013 » et s’engagent à la respecter. Date Signature de la personne ayant qualité pour engager la personne morale Signature du Coordinateur du projet (si différent) 10 APPEL À PROJETS SOCIAUX 2013 MODALITES DE SOUMISSION ET D'ENVOI DES DEUX FORMATS Le dossier de candidature doit comprendre l’ensemble des éléments requis et nécessaires à l’évaluation du projet, il est l’unique document soumis à évaluation. Le dossier complet est soumis sous format électronique ou sous format papier. Le format électronique comporte le présent formulaire dossier de candidature dûment complété. Il peut être téléchargé sur notre site www.cancer.be/projetssociaux. Le dossier de candidature doit impérativement contenir les trois documents suivants : 1. Un exemplaire original du formulaire de demande de financement, dûment complété, daté et signé par la personne habilitée à engager la personne morale et le coordinateur du projet. 2. Le curriculum vitae du coordinateur du projet et la liste de ses publications. 3. Le formulaire d’identification bancaire. Ces trois documents doivent être envoyés (en un seul exemplaire) Soit par courrier ordinaire à l’adresse suivante : Fondation contre le Cancer Appel à projets sociaux 2013 A l’attention de Cécile Avril Chaussée de Louvain 479 1030 BRUXELLES Soit par courrier électronique à l’adresse suivante : [email protected] Date limite de soumission et d’envoi des formats électronique ou papier : 31 MAI 2013 (cachet de la poste ou date d’envoi du courrier électronique faisant foi) 11