atelier 2 - E

Projet de loi « Hôpital, Patients, Santé et
Territoires » et le secteur médico-social :
quelles réformes pour quels enjeux ?
Jeudi 23 avril 2009 – Loos-lez-Lille
SYNTHESE

Projet de loi HPST – 23 avril 2009
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SOMMAIRE
Introduction ..................................................................................................................................................... 3
Jean-Luc DESMET, Directeur adjoint ARH Nord et correspondant régional projet ARS ...................................... 3
Pour la modernisation du système de santé ....................................................................................................... 3
Michel AUTES, Vice-président du Conseil régional Nord – Pas de Calais, délégué à la prévention de la santé .. 4
Quelle place pour le secteur médico-social au sein de la future organisation ? ................................................ 5
Yves SCHAEFFER, directeur général adjoint, Conseil général du Nord ................................................................ 5
Alain VILLEZ, URIOPSS ......................................................................................................................................... 6
Dorothée DEBAECKER, directrice de UNA Nord .................................................................................................. 8
Frédéric CHAUSSADE, SANTELYS ......................................................................................................................... 8
Quels enjeux pour les fournisseurs dans les stratégies d’achats des structures médico-sociales ? ................. 11
Romain WATREMEZ, directeur GIPHARMAD .................................................................................................... 11
Elodie ROELENS, chargée de missions ADERE ................................................................................................... 11
Christian JUDE, directeur HMS-VILGO............................................................................................................... 12
Sigles .............................................................................................................................................................. 15
Nota : les propos des intervenants ne sont pas repris dans leur intégralité mais condensés.

Projet de loi HPST – 23 avril 2009
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Introduction
 Les grands enjeux de la loi HPST
Jean-Luc DESMET, Directeur adjoint ARH Nord et correspondant régional projet ARS
Pour la modernisation du système de santé
Le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires »
(HPST), présenté en octobre 2008 par le ministère de la
Santé, se situe dans la lignée de plusieurs textes
législatifs. Parmi eux, l’ordonnance du 24 avril 1996
créait les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) ;
la loi du 4 mars 2002 introduisait déjà des notions de
démocratie sanitaire ; deux lois en août 2004
reprécisaient les responsabilités des collectivités
territoriales et celle du 23 août 2004 fixait aux conseils
généraux et à l’Etat leur rôle dans le domaine de la
santé.
La loi HPST s’efforce de mettre en cohérence les dispositifs en s’articulant autour de quatre grands objectifs :
- la modernisation des établissements de santé (définition, rôle, gouvernance, outils de coopération
hospitalière…)
- l’accès de tous à des soins de qualité (définition de la notion de soin de premier recours et de deuxième
recours, répartition des professionnels de santé…)
- le renforcement de la prévention et la santé publique
- l’organisation territoriale du système de santé.
Les Agences régionales de santé
L’objectif d’organisation territoriale se traduit par la création des Agences régionales de santé (ARS), acteurs
essentiels du système de santé à l’échelle régionale. L’introduction de cette nouvelle entité juridique
représente plusieurs enjeux. Tout d’abord, l’ARS constitue une opportunité stratégique en tant qu’outil de
pilotage commun aux différents champs des secteurs sanitaires et médico-sociaux. Les agences se
substitueront par ailleurs aux ARH, DRASS, DDASS, URCAM, etc., participant à la cohérence de l’ensemble des
dispositifs et constituant un interlocuteur unique. Elles auront une vision globale du système de santé : médico-
social, soin, prévention, promotion de la santé, etc., ainsi qu’une vision territoriale. La structure sera ainsi la
plus apte à prendre des décisions adaptées à la réalité de la région.
A la tête de chacune des ARS, un directeur général aura en charge, avec son équipe, de définir le projet régional
de santé : des objectifs pluriannuels, des mesures et des moyens pour les atteindre. Il s’appuiera notamment
sur un conseil de surveillance (représentants de l’Etat, de l’assurance maladie, des collectivités territoriales et
des usagers), présidé par le préfet de Région. Un conseil national de pilotage coordonnera et évaluera l’action
des agences régionales. Dans le cadre de la politique régionale, le directeur régional de l’ARS déterminera des
territoires de santé et, dans chacun d’eux, une conférence de territoire pour que les différents acteurs du
système de santé puissent intervenir dans la mise en œuvre du projet régional de santé.
Les enjeux pour le secteur médico-social
Pour le secteur médico-social, trois principaux enjeux apparaissent. Tout d’abord, la constitution des ARS doit
permettre de décloisonner les secteurs sanitaire, social et médico-social, pour mieux gérer les parcours des
patients dans leur ensemble et assurer la continuité des prises en charge. La loi introduira une nouvelle

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planification : le schéma régional de l’organisation médico-sociale sera compris dans le champ de compétences
du directeur général de l’ARS. Le troisième enjeu est l’instauration d’un nouveau système d’appel à projets.
Celui-ci, actuellement expérimenté dans trois régions en France, permettra à l’Etat de faire valoir ses priorités,
en orientant les recherches sur certaines thématiques, et rendra ainsi cohérent le dispositif global.
La loi HPST constitue un enjeu important pour le secteur médico-social qui devra trouver sa place aux côtés du
secteur sanitaire et faire valoir ses spécificités. Son fonctionnement est très différent du secteur sanitaire : il se
caractérise notamment des structures associatives plus nombreuses et concerne des prises en charge très
diverses : personnes âgées, personnes handicapées, maintien à domicile, etc. Des représentants du secteur
seront intégrés à la gouvernance des agences.
On attend donc de la loi HPST qu’elle induise un pilotage plus transparent, une approche territoriale et une
programmation plus transparente des actions et des dispositifs.
 Décryptage du projet de loi
Michel AUTES, Vice-président du Conseil régional Nord – Pas de Calais, délégué à la prévention de la
santé
Le paradoxe du système de santé français
Tout le monde s’accorde sur la nécessité de réformer le système de santé français : les secteurs médico-social
et sanitaire doivent être coordonnés. Néanmoins, et malgré une volonté commune d’un accès pour tous à des
soins de qualité, le diagnostic initial sur lequel se fonde la loi n’est pas suffisamment partagé.
Le système de santé s’est construit à partir d’une conception « pasteurienne » du soin (la maladie, le soin, la
guérison, etc.). Aujourd’hui, grâce aux progrès de la médecine notamment, les besoins ont changé. Le soin se
définit désormais comme l’accompagnement du patient dans la durée (maladies chroniques, questions de
santé publique comme la lutte contre le cancer, contre l’obésité, etc.). Aujourd’hui, les systèmes de prise en
charge relève d’une autre logique.
Le pilotage du système de santé est trop fractionné
pour être performant. Moyennant une meilleure
organisation, plus globalisée et décloisonnant les
secteurs médico-social et sanitaire, le système
pourrait gagner en efficacité. En revanche, le
pilotage unique ne doit pas être démesurément
centralisateur.
De plus, la forme de gestion politique du système
qu’est la sécurité sociale est arrivée à épuisement. La
loi fait comme si l’acte de décès de la sécurité sociale
avait déjà été publié mais n’annonce rien de tenable en termes de démocratie sanitaire.
Des améliorations encore attendues
Ces quelques éléments de diagnostic reflètent le paradoxe du système de santé français : performant sur le
plan médical mais très mal organisé. La loi HPST répondra-t-elle à ces enjeux ? Elle est à l’évidence l’occasion
de remettre le système sur pieds : c'est-à-dire repartir de l’ambulatoire, repenser l’accès aux soins depuis le
premier recours et recréer ainsi les conditions de l’égalité d’accès aux soins.
L’enjeu de la loi est de réorganiser l’offre hospitalière. Pourtant le projet de loi n’introduit pas suffisamment les
arbitrages nécessaires, l’équilibre à trouver entre qualité et sécurité des soins d’une part, et proximité et

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égalité d’accès aux soins d’autre part. Pour le moment, la notion des territoires apparaît dans la loi mais les
conditions de sa mise en œuvre ne sont pas encore définies. Il ne suffit pas de confier au directeur de l’ARS la
définition des territoires de santé.
A propos de l’installation des médecins, le texte ne définit pas clairement ce que doivent recouvrir par exemple
les maisons de santé, les cabinets de groupe. Ce type de réponse organisationnelle garantirait pourtant une
meilleure qualité de l’accès aux soins.
Les ARS ont quant à elles fait l’objet d’un véritable consensus politique, mais les choses sont toute autre pour
ce qui est de la forme annoncée des agences : une sorte de « monstre » à une tête dont on ne connaît pas bien
les missions.
Quelle place pour le secteur médico-social au sein de la future organisation ?
 Les évolutions pour le Département
Yves SCHAEFFER, directeur général adjoint, Conseil général du Nord
Les compétences départementales
Les ARS introduites par la loi HPST risquent de mettre fin à
une période de renforcement des compétences des
Départements en matière sociale et médico-sociale. La loi
de 2004 avait pourtant fait du Département la collectivité
pilote du social et médico-social, et avait confirmé des
compétences de contrôle, d’autorisation, de planification et
de tarification. Ces compétences lui permettaient de
développer l’offre de services à l’égard des personnes
fragiles. Cette même loi de 2004 conférait au président du
conseil général un outil : le schéma départemental
d’organisation sociale et médico-sociale. Pendant près de
10 ans, le département du Nord a ainsi agi pour les
personnes âgées et les personnes handicapées
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, et déployé une offre de services sur l’ensemble du territoire
départemental.
Deux ruptures majeures
Les intentions générales du projet de loi sont louables, mais il faudra que la volonté politique les transforme.
Des textes législatifs existant préfiguraient déjà une régionalisation du système de santé, néanmoins la création
des ARS introduit deux ruptures : l’une sur la démocratie et l’autre sur la gestion de l’offre.
Tout d’abord, les mécanismes de l’ARS limiteront étroitement le rôle des conseils généraux dans les domaines
social et médico-social. En plus du schéma régional, sera maintenu un schéma départemental ainsi qu’un
PRIAC
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. Comment réussir à rendre cohérent ces différents instruments ? En outre, ce projet laisse un rôle
secondaire aux élus qui ne pourront s’exprimer que sur le terrain de l’ARS.
S’agissant de la gestion de l’offre, un article du texte provisoire introduit pour la première fois la notion de
« mise en concurrence », et donc de mécanismes de marché, dans la sphère médico-sociale. Les conséquences
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Depuis 2002, 2 600 places créées pour les personnes âgées et 1 800 pour les personnes handicapées
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Programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie