Version abrégée en français du protocole original d’étude dans une autre langue Cette version abrégée (4-10 pages) doit être rédigée de manière à être compréhensible pour l’ensemble de la commission d’éthique (qui comporte aussi des laïcs en médecine) et à leur permettre d’évaluer les aspects éthiques de l’étude Le modèle doit donc être utilisé de manière spécifique pour chaque étude Les différents points doivent être adaptés à chaque type d'étude Titre de l’étude Numéro du protocole Noms et prénoms de l’investigateur responsable et des co-investigateurs Date 1. Mise en perspective de l’étude 2. Hypothèse 3. But de l’étude 4. Objectif primaire 5. Objectif secondaire 6. Design de l’étude 7. Critères d’inclusion /d’exclusion des patients ______________________________________________________________________________________ 8. Plan général de l’étude : a. Déroulement de l'étude (examens spécifiques/ non-spécifiques à l'étude), avec schéma b. Critères déterminant le nombre de sujets/patients inclus dans l’étude (à visée statistique) c. Modalités de recrutement des patients ______________________________________________________________________________________ 9. Médicaments utilisés lors de l’étude/Medical Device : résumer l’état des connaissances à leur sujet (propriétés pharmacologiques, toxicité pré-clinique, pharmacocinétique), le nombre de sujets/patients à qui il a été administré et pour combien de temps, la posologie et la durée d’administration ______________________________________________________________________________________ 10. Evaluation des Risques/Charges/Inconvénients et aspect éthiques 11. Couverture des dommages éventuels 12. Traitement des données personnelles et biologiques (confidentialité, transfert à l’étranger, biobanque) 13. Prise en charge des frais (spécifier les prestations à charge du promoteur et celles à charge du patient et de son assurance maladie) 14. Sources de financement et rétribution 15. Modalités d’informations des praticiens installés si leurs patients sont impliqués 16. Modalités d’informations au personnel médical et paramédical Version du 15.03.2013