Les techniques d`aspiration - CCLIN Paris-Nord

Pré
Prévention des risques infectieux en Ré
Réanimation
1ÈRE JOURNEE DE REFLEXION ET D’É
CHANGES
D’ÉCHANGES
PLAN STRATEGIQUE REGIONAL 2009 – 2013
DE PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX SOINS
JEUDI 15 DECEMBRE 2011
Dr Nyunga Martine, Service de ré
réanimation, CH de Roubaix
Introduction (1)
Les infections respiratoires nosocomiales:
2ème cause d'infections nosocomiales
1ère cause en réanimation, notamment les PAVM (pneumonies acquises sous ventilation mécanique)
Incidence extrêmement variable: 10 % à plus de 60 % des patients ventilés.
Parmi ces infections, les pneumopathies nosocomiales représentent la forme la plus grave : 20 % environ des patients ventilés plus de 48 heures
développent une pneumopathie nosocomiale.
Leur mortalité très variable: 15 % à plus de 50 %.
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 2005 ; 171 : 388-416.
Un risque de pneumopathie nosocomiale existe dès que:
les réflexes des voies aériennes supérieures sont diminués, favorisant les inhalations de sécrétions oropharyngées.
La réduction des capacités de toux, entraînant des atélectasies
et une stase bronchique est le deuxième facteur de risque.
Enfin, les capacités de défenses du poumon profond sont déterminantes.
Principales situations à risque:
La période périopératoire,
les polytraumatismes,
les affections entraînant des troubles aigus de la conscience
l'assistance respiratoire en unité de soins intensifs.
Les infections respiratoires liées à l'anesthésie sont moins fréquentes et reposent sur des mesures de prévention
différentes.
“La pathogenèse de la PAVM (…) est liée à deux
processus distincts mais associés : la colonisation des
voies aéro-digestives par des bactéries pathogènes
et l’aspiration de sécrétions contaminées.”
–– Kollef, et al. Respiratory Care, 2005
Importance de l’aspiration trachéo - bronchique
Facteurs de risque des PAVM
1. Infections
manuportées
2. Durée de ventilation
mécanique
3. Aspiration : coma
avant intubation
4. Erreurs de soins
Textoris et al. Ann Fr Anesth Réanim 2005
Introduction (2)
Normal Clearance Mechanisms and Reflexes are:
Bypassed
1.
Air filtration
in nasal
cavity
2.
Mucociliary
escalator
3.
Cough
mechanism
Blocked
Inhibited
American Thoracic Society [ATS]/Infectious Diseases Society of America [IDSA] Guidelines for Management of Adults with VAP. 2005. Am J
Respir Crit Care Med. 171: 388-416.
inhalation des germes pathogènes
ou passage des bactéries autour
du ballonnet de la sonde
d’intubation
Bactéries dans la trachée
Défenses immunitaires
Colonisation infection pulmonaire
American Thoracic Society [ATS]/Infectious Diseases Society of America [IDSA] Guidelines for Management of
Adults with VAP. 2005. Am J Respir Crit Care Med. 171: 388-416.
Introduction (3)
Solutions déjà envisagées :
Utilisation de compresses stériles
Utilisation de pinces conservées dans un antiseptique
Aucune ne s’est révélée totalement satisfaisante.
Microaspiration : barrières naturelles altérées
Macroaspiration du contenu gastrique
Drainage des sinus et de la zone subglottique
Lien colonisation – infection
7
Aspiration trachéo-bronchique: définition (1)
Technique consistant à
libérer les voies
aériennes supérieures et
bronchiques des
secrétions, qui les
encombrent à l’aide
d’une sonde
d’aspiration
Aspiration trachéo-bronchique: définition (2)
•
geste indispensable couramment pratiqué d’où banalisé.
•
= une effraction des voies respiratoires, potentiellement
dangereuse car pouvant être vectrice d’agents pathogènes
de l’environnement, tout particulièrement par
manuportage.
•
L’expérience quotidienne montre qu’il est difficile de
maîtriser constamment ce geste sans faute d’asepsie.
Objectifs d’une technique d’aspiration
trachéale
•
Pour le malade, 4 objectifs :
•
•
•
•
Nécessité
Sécurité
Efficacité
Confort
•
Assurer et entretenir en permanence la liberté des voies aériennes
supérieures
•
Eviter l'infection de l'arbre trachéo-bronchique.
•
Pour le personnel soignant, 2 objectifs :
–
–
Perfection des gestes
Prévention de l'infection.
Domaines d’application
•
•
•
•
•
•
•
•
Patient intubé ou trachéotomisé
Patient encombré
Patient avec troubles de la déglutition
Avant le soin et fixation de la sonde d’intubation
Sécrétions dans les dispositifs de ventilation
Avant et après toute mobilisation d’un patient ventilé et si encombré en
Réanimation:
Avant tous les soins d’une trachéotomie (changement de canule…)
Si inhalation après retrait accidentel d’une sonde nasogastrique lors d’une
alimentation entérale
Les diverses techniques d’aspiration
Les aspirations de l'oropharynx et du nez du patient sous
ventilation mécanique.
Les aspirations trachéo-bronchiques en système ouvert,
effectuées à la demande en fonction de l'état d'encombrement,
sont réalisées avec la technique "sans contact".
Système clos dans les aspirations trachéo-bronchiques
Les sondes d'intubation munies d'un système d'aspiration.
Les aspirations de l'oropharynx et du nez (1)
Ces soins ont pour but d’éviter la contamination
pulmonaire par la flore ORL:
font l’objet d’une prescription médicale.
sont assurées régulièrement (4 fois/jour)
après avoir réalisé des soins de bouche à la Chlorhexidine.
La supériorité des antiseptiques sur le sérum physiologique ou le
bicarbonate est probable, mais n'a pas été démontrée.
Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. Chan EY, Ruest
A, Meade MO, Cook DJ. BMJ. 2007 Apr 28;334(7599):889. Epub 2007 Mar 26
Les aspirations de l'oropharynx et du nez
(2)
Flore buccale: > 350 espèces cultivables
Salive: 100 millions organismes/ml
Xérostomie
Mucite
↑ bactéries dans sphère buccale
Biofilm/plaque dans 72h de VM
ECOLOGIE DE LA BOUCHE
Les sondes d'intubation munies d'un système d'aspiration
au dessus du ballonnet: aspiration sous-glottique (1)
L'aspiration
sous-glottique,
par
l'intermédiaire d'une sonde d'intubation
munie d'un orifice situé sur sa face
postérieure, au-dessus du ballonnet, est
d'évaluation assez récente
aspiration sous-glottique (2)
1 méta-analyse en 2005, 5 études (n=876):
↓ 50 % du risque de développer une PAVM
↓incidence des PAVM précoces qui diminue
significativement
avec un délai d'apparition de la pneumopathie
retardé de trois jours.
les durées de ventilation et de séjour en
réanimation sont réduites, sans effet sur la durée de
séjour hospitalier et la mortalité.
absence d'effet sur les pneumopathies plus tardives
: colonisation trachéale identique dans une
population de patients ventilés longtemps (avec ou
non une aspiration sous-glottique).
Le surcoût lié au prix plus élevé de la sonde
d'intubation est favorablement contrebalancé par la
réduction de l'incidence des pneumopathies
Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, et al. Subglottic secretion
drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a
meta-analysis. Am J Med 2005 ; 118 : 11-8.
• étude prospective monocentrique
• N = 280
• association ballonnet en polyuréthane vs polyvinyle
• et aspiration intermittente
•Durée de ventilation, séjour en réanimation et mortalité NS
•Effet de quel dispositif ?
•Critères de PAVM non invasifs
•Pas d’aveugle comme dans autres études
aspiration sous-glottique (4)
Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilatorassociated pneumonia: a systematic review and meta-analysis
Muscedere John and coll. Crit Care Med 2011;39:1985-91.
13 études
N = 2442
Dans 12 études: ↓ survenue des PAVM avec un OR à 0.55 (IC à 95% , 0.46-0.66; p < .00001)
Augmentation du délai de survenue du 1er épisode de PAVM (2.66j; IC à 95% , 1.06-4.26; p = .001).
Réduction de la durée de VM [-1,52j (IC à 95%; -2,94 à -0,11; p = 0,03)]
Réduction de la durée de séjour en réanimation [ -1,08j (-2,04; -0,12; p = 0,03)]
Absence d’impact sur la mortalité
Absence d’effets secondaires
aspiration sous-glottique (5)
Cette technique, recommandée par plusieurs revues centrées sur la
prévention des PAVM, est pourtant peu utilisée en pratique courante, car:
difficulté à sélectionner, a priori, les patients qui vont devoir bénéficier d'une ventilation de
longue durée,
des effets secondaires locaux, avec œdème laryngé conduisant à la réintubation, sont
rapportés et chez l'animal, des lésions trachéales parfois sévères sont décrites lors
d'aspiration continue
Berra L, De Marchi L, Panigada M, et al. Evaluation of continuous aspiration of subglottic secretion in an in vivo study.
Crit Care Med 2004 ; 32 : 2071-8.
les échecs à l'aspiration décrits dans près de 50 % des cas et en partie liés à un effet de
succion de la muqueuse trachéale lors de l'aspiration continue
Dragoumanis CK, Vretzakis GI, Papaioannou VE, et al. Investigating the failure to aspirate subglottic secretions with
the Evac endotracheal tube. Anesth Analg 2007 ; 105 : 1083-5..
Système clos dans les aspirations trachéobronchiques (1)
uniquement chez les patients sous ventilation
mécanique.
Le dispositif est connecté au patient par l’abord
orotrachéal et au ventilateur par le raccord annelé.
Pour réaliser une aspiration, le soignant raccorde la
tubulure d’aspiration à l’embout stop-vide du
système clos. Il insère la sonde dans la trachée en
la faisant glisser de la gaine, active la source de
vide et pratique l’aspiration. Une fois la sonde
remontée dans la gaine, le soignant rince l’embout
distal de la sonde par l’instillation de sérum
physiologique dans la chambre de rinçage du
système clos.
La sonde est ensuite repositionnée entièrement
dans la gaine.
Le système peut être laissé en place sur le patient.
Système à
multi-accès
Système clos dans les aspirations trachéobronchiques (2)
Avantages:
Limites:
Sonde d’aspiration graduée
Risque infectieux diminué
Risque de contamination du personnel
moindre
Moindre retentissement sur
l’hémodynamique
Maintien de la ventilation/
oxygénothérapie
Maintien de la peep
Évite 50% de la ↓volume pulmonaire
observée lors d’une aspiration par
déconnexion au respirateur
Nécessite une technique et une formation
Changement du système par 48 ou 72h
Protocole
Pas de diminution de l’incidence des PNP nosocomiales
Système clos dans les aspirations trachéobronchiques (3)
An open- labelled randomized controlled trial comparing costs and clinical outcomes of open
endotracheal suctioning with closed endotracheal suctioning in mechanically ventilated medical
intensive care patients
David D, Samuel P, David T, Keshava SN, Irodi A, Peter JV. J Crit Care. 2011 Oct;26(5):482-8. Epub 2010 Nov 23.
Objectif: impact sur incidence des PAVM des systèmes d’aspiration clos (SAC) ou ouverts (SAO)
200 patients recensés dans un hôpital universitaire indien: 100 dans chaque bras
Incidence des PAVM: 23,5 %
SAC: tendance globale à ↓ PAVM (p = 0.067); significatif pour PAVM tardives (p = 0.03)
Mortalité/durée de séjour en réanimation/ durée de séjour à l’hôpital: idem
Coût des sondes /gants plus ↑ dans groupe SAC (p= 0.0001)
9 patients devaient bénéficier d’un SAC pour prévenir une PAVM
Conclusion: intérêt = les PAVM tardives → résultats à confirmer
Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically
ventilated adult patients. Subirana M, Solà I, Benito S. Cochrane Database Syst Rev.
2007 Oct 17;(4):CD004581. Review: 16 études aucune incidence sur la survenue des
PAVM ou la mortalité → études prospectives……
Recommandations de l’AARC: FiO2ou PEEP élevée, haut risque de de-recrutement
pulmonaire, nouveau-nés.
AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. American Association for
Respiratory Care. Respir Care. 2010 Jun;55(6):758-64.
-Le moniteur HOSPITALIER n°229. Cahier des dispositi fs médicaux. Octobre 2010
-Recommandations SFHH. Surveiller et prévenir les Infections associées aux Soins (septembre 2010).
-SRLF, SFAR, 5°Conférence de consensus – Prévention des infections nosocomiales en réanimation –
transmission croisée et nouveau-né exclus 2008.
MATERIEL
•
Système d’aspiration.
source de vide munie d’un manomètre (entre -1000mmHg et -200mmHg)
un bocal d’aspiration à usage unique
une poche de recueil jetable
tuyaux stériles à usage unique : l’un reliant le bocal à la source de vide, l’autre reliant le bocal au patient
une valve stop vide à usage unique
sondes d’aspirations stériles à usage unique de calibre adapté (charrière 10, 12, 14, 16, 18)
Un flacon de sérum physiologique en dose unitaire de 2ml ou un flacon de bicarbonate à utiliser par 24h pour une éventuelle
instillation.
•
Des compresses stériles.
•
Gants à usage unique, non stériles.
•
Sur blouse à manches longues (si projection importante), ou tablier à usage unique EPI*
•
Masque de soin, protection oculaire
•
Solution pour le rinçage du système d’aspiration : flacon d’eau stérile.
•
Solution hydro alcoolique (SHA), matériel nécessaire pour l’hygiène des mains
•
Sac de déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI).
•
XYLOCAINE en spray pour le patient non intubé.
•
Protection plastifiée pour le patient type Méprotec.
Chez le patient non intubé (sonde Charrière 10 à 12) [1]
•Évaluer, noter l’état clinique du patient et prise de constantes
•Brancher et vérifier le fonctionnement du système d’aspiration.
•Prévenir le patient, lui expliquer le soin et ses objectifs.
•FHA*
•Faire un spray à la XYLOCAINE (sur prescription médicale) au préalable, si voies nasales perméables.
•FHA*.
•Mettre le Méprotec sur le thorax du patient.
•EPI* puis FHA*
•Enfiler les gants non stériles.
•Ouvrir le sachet de compresses stériles.
•Ouvrir le sachet de la sonde stérile sans la sortir.
•Adapter le système d’aspiration à la sonde, la sortir de son emballage et la maintenir avec une compresse
stérile.
•Introduire doucement la sonde sans forcer dans la narine. Si obstacle, changer de narine. Si imperméabilité
des narines, passer à une aspiration buccale en changeant de sonde
FHA* : friction hydro alcoolique
EPI* : équipement de protection individuel
Chez le patient non intubé (sonde Charrière 10 à 12) [2]
•Lors du passage de la sonde dans le larynx, demander au patient d’inspirer.
•Enfoncer la sonde à une distance correspondant entre la narine et le lobe de l’oreille.
•Ne jamais aspirer lors de la progression de la sonde, éviter les mouvements de va et vient.
•Aspirer par intermittence en remontant, en effectuant des mouvements de rotation, enrouler la sonde entre
le pouce et l’index.
•Terminer par l’aspiration de sécrétions buccales, si l’introduction a été nasale.
•Évaluer l’aspect clinique du patient et prise de constantes.
•Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage
•Remettre le coupe vide sur le support du flacon de rinçage.
•Jeter la sonde, les gants et la compresse dans les DASRI
•FHA*
•Réinstallation du patient
•Enlever les EPI
•FHA*
•Transmissions : Traçabilité du soin
Le patient intubé ou trachéotomisé ventilé (sonde Charrière 12 à 16, selon l’état
d’encombrement) [1]
Prévenir le patient, lui expliquer les soins et les objectifs.
Évaluer, noter l’état clinique du patient et prise de constantes
Brancher et vérifier le fonctionnement du système d’aspiration.
Revêtir les EPI* et mettre un Méprotec sur le lit.
Neutraliser l’alarme du respirateur et mettre une pré oxygénation à 100%.
FHA*
Enfiler des gants non stériles.
Ouvrir les emballages, un paquet de compresses stériles et la sonde.
Adapter le système d’aspiration à la sonde, la sortir de son emballage et la
maintenir avec une compresse stérile
Ouvrir raccord double orientable (dit de Mount).
Introduire la sonde dans ce raccord.
Enfoncer la sonde en évitant de buter sur la carène.
Le patient intubé ou trachéotomisé ventilé (sonde Charrière 12 à 16, selon l’état
d’encombrement)[2]
Ne jamais aspirer lors de la progression de la sonde, éviter les mouvements de va et vient.
Aspirer en remontant, en effectuant des mouvements de rotation, enrouler la sonde entre le pouce et
l’index.
Fermer le raccord de Mount.
Terminer par l’aspiration de sécrétions buccales si besoin, en changeant de sonde.
Si nécessité d’une nouvelle aspiration, changer la sonde d’aspiration.
Évaluer l’aspect clinique du patient et prise de constantes.
Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage
Remettre le coupe vide sur le support du flacon de rinçage.
Jeter l’ensemble : sonde, gants, compresse et Méprotec dans les DASRI
FHA*
Réinstallation du patient
Vérifier la réactivation de l’alarme du respirateur et arrêt de la pré oxygénation.
Enlever les EPI*
FHA*
Transmissions traçabilité du soin
Patient trachéotomisé non ventilé (aspiration simple sans changement de
canule, sonde Charrière 12 à 16, rarement 18)
[1]
Prévenir le patient, lui expliquer le soin et ses objectifs.
Évaluer, noter l’état clinique du patient et prise de constantes
Brancher et vérifier le fonctionnement du système d’aspiration
Faire un spray de XYLOCAINE (sur prescription médicale) dans la canule de
trachéotomie.
Vérifier que la chemise interne de la canule de trachéotomie est non fenêtrée.
Mettre le Méprotec sur le thorax du patient.
EPI* puis FHA*
Enfiler les gants non stériles.
Ouvrir le sachet de compresses stériles.
Ouvrir le sachet de la sonde stérile sans la sortir.
Adapter le système d’aspiration à la sonde, la sortir de son emballage et la
maintenir avec une compresse stérile.
Enfoncer la sonde en évitant de buter sur la carène.
Patient trachéotomisé non ventilé (aspiration simple sans changement de
canule, sonde Charrière 12 à 16, rarement 18)
[2]
Ne jamais aspirer lors de la progression de la sonde, éviter les mouvements de va et
vient.
Aspirer en remontant, en effectuant des mouvements de rotation, enrouler la sonde
entre le pouce et l’index.
Évaluer l’aspect clinique du patient et prise de constantes.
Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage. Remettre le coupe-vide
sur le support du flacon de rinçage.
Remettre la chemise interne fenêtrée dans la canule de trachéotomie.
Jeter la sonde, les gants et la compresse dans les DASRI
FHA*
Réinstallation du patient
Enlever les EPI*
FHA*
Transmissions : traçabilité du soin
RISQUES ET COMPLICATIONS DE
L’ASPIRATION
Traumatismes et saignements: surtout si traitement hypocoagulant ou
thrombopénie
Si aspirations inefficaces, la décompensation respiratoire peut s’aggraver,
allant jusqu’à l’arrêt cardiaque.
Infections nosocomiales
Précautions si traumatisme facial
GESTION DU MATÉRIEL
• Changer le système d’aspiration complet /48h : flacon
d’eau stérile, tuyaux d’aspiration, stop-vide, réceptacle.
• Intérêt de mettre une date sur le matériel.
Conclusion (1)
AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial
airways 2010. American Association for Respiratory Care. Respir Care. 2010 Jun;55(6):758-64
Les recommandations suivantes (114 études, 62 rétrospectives, 6 méta-analyses, de janvier 1990 à octobre 2009):
(1) aspiration endotrachéale uniquement lorsque les sécrétions sont présentes et pas régulièrement
(2)pré-oxygénation préalable chez le patient ventilé;
(3) lors de l’aspiration: pas de déconnexion du patient du respirateur;
(4) suggestion d’une aspiration peu profonde, basée sur les preuves issues d'études pédiatriques et infantile;
(5)pas de pratique systématique de l'instillation de sérum physiologique avant d'aspirer;
(6) L'utilisation de l’aspiration en système clos est suggérée pour adultes avec haute FiO2, ou PEEP, ou à risque de de-recrutement pulmonaire et de nouveau-nés ;
(7) Aspiration endotrachéale sans déconnexion (système fermé) est suggéré chez le nouveau-né;
(8) éviter de déconnecter et effectuer des manœuvres de recrutement du poumon si l’aspiration risque de dé-recruter +++;
(9) Utiliser un cathéter d'aspiration obstruant moins de 50 % de la lumière de la sonde endotrachéale chez les enfants et les adultes et moins de 70 % chez les enfants ;
(10) la durée de l' aspiration doit se limiter à moins de 15 secondes.
Conclusion (2)
Ce geste ne prévient la survenue PAVM que si l’on assure :
Précautions standard d’hygiène
Une bonne position au patient : Maintenir la tête du lit relevée ≥ 35°
Décontamination locale par rinçage ou soins de bouche 4 fois/ jour (CHLORHEXIDINE ou POLYVIDONE IODE dilués)
Chez les patients ventilés : vérification de la pression du ballonnet (> 20cm d’eau : normes américaines, entre 25 et 30cm d’eau : normes
françaises) avec un manomètre, au moins une fois par poste.
Limiter la durée de ventilation mécanique (sédation, sevrage)
Éviter la distension gastrique : mesure du résidu lors d’une alimentation entérale
Changer le filtre « échangeur d’humidité » du respirateur et le cordon fixe-sonde toutes les semaines, ou avant s’ils sont visuellement
sales ou saturés.
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