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AUTORISATION D'UTILISATION D'IMAGE (Personne photographiée mineure)
Nous soussignés M. ……………………………………………………………………………………………………
et Mme ……………………………………………………………………………………………………
demeurant ………………………………………………………………………………………………………………………………………
autorisons l’Association Shaolin Pai à photographier notre enfant mineur dont le nom est
…………………………………………………………………………………………………… et à utiliser son image.
Ces images ont été réalisées en date du ………… /………… / 20………… à ……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………… (lieu des prises de vues).
MODES DE DIFFUSION
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit au
nom, nous autorisons expressément l’association Shaolin Pai à faire usage des photographies visées ci-
dessus pour tous les usages listés ci-dessous.
En cas de désaccord pour l'une des utilisations, le modèle raye la mention concernée.
Les photographies pourront être utilisées sur tous les supports indiqués ci-dessous :
(Cocher la case pour accepter que la photo soit utilisée sur ce support)
□
Presse
□ Livre
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Exposition
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Publications électroniques
□ Objets de décoration
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Carte postale
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Projection publique
□ Publicité
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Autre : ……………………………………
Les photographies pourront être exploitées directement par l’association Shaolin Pai ou cédées à des
tiers, sous toutes les formes autorisées ci-dessus.
DURÉE DE L'AUTORISATION
La présente autorisation est accordée pour une durée de ……… ans à compter de sa signature.
ENGAGEMENT DE L’ASSOCIATION
L’association Shaolin Pai s'interdit expressément de procéder à une exploitation des
photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation du modèle, ni
d'utiliser les photographies objets de la présente autorisation sur tout support à caractère
pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable.
L’association s’efforcera, dans la mesure du possible de tenir à disposition du modèle un justificatif
de chaque parution des photographies sur simple demande.
Nous nous reconnaissons être entièrement remplis de nos droits et de nos devoirs et nous ne pourrons
prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes.
Fait à ..................................................................., le....................................... en deux exemplaires et de bonne
foi.
Signatures précédées des noms et prénoms des représentants légaux de l’enfant :