Déclaration d`incidents liés aux ordonnances de l`hôpital

Déclaration d’incidents liés aux ordonnances de l’hôpital
OBJECTIF : Evaluation des problèmes rencontrés par les officines de ville avec les ordonnances de
l’hôpital, afin de développer des outils pour améliorer la continuité des soins pharmaceutiques.
Est considéré comme incident tout problème rencontré, qu’il ait eu des conséquences ou non.
Toutes les données récoltées seront traitées de manière confidentielle.
Date de déclaration :
Nom du déclarant (facultatif) :
Nom de la pharmacie (facultatif)
HOPITAL PRESCRIPTEUR :
AGE DU PATIENT :
TYPE DE PROBLEME :
(plusieurs choix possibles)
TYPE DE PRODUIT :
(plusieurs choix possibles)
……………………..
……………………..
……………………..
Date de l’incident :……….
 Nom :………………………….
 HUG Genève
 Service médical (si indiqué) : …………………………
 0 à 5 ans
 6 à 11 ans
 12 à 18 ans
 Plus de 18 ans




Clinique (problèmes de posologie, effets indésirables, interactions…)
Rédactionnel (lisibilité, contact médecin, information manquante…)
 Matériel d’administration
Obtention du médicament
 Autre……………………..
Matières 1ères non disponibles
 Médicament étranger
 Préparation magistrale
 Autre …………………………..
 Fabrication hospitalière
 Produit (cyto)toxique
Le problème identifié a-t-il entraîné un retard dans la délivrance du
traitement ?
 Oui (durée:  qq h >1 j >2j)  Non
CONSEQUENCES :
ACTION PRISE :
(plusieurs choix possibles)
Le problème identifié a-t-il entraîné une conséquence clinique?
 Oui
 Non
Laquelle ?………………………
 Téléphone au prescripteur
 Téléphone à la pharmacie
de l’hôpital
 Approvisionnement auprès
 Envoi du patient dans une
d’une autre officine
autre officine
 Autre……………………………
DESCRIPTION DE L’INCIDENT
SOLUTION PROPOSEE / REMARQUES
MERCI DE VOTRE COLLABORATION !
Ce document peut être téléchargé en ligne à http://pharmacie.hug-ge.ch/infos_prat/infos_officine.html
Il peut nous être renvoyé par fax ou courrier aux adresses ci-dessous :
Mme L-Z Kaestli, Pharmacie des HUG – 4, rue Gabrielle-Perret-Gentil CH - 1211 Genève 14
Tél (022) 372 34 82 - Fax (022) 382 39 70
e-mail [email protected]