Déclaration d`incidents liés aux ordonnances de l`hôpital

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Mme L-Z Kaestli, Pharmacie des HUG – 4, rue Gabrielle-Perret-Gentil CH - 1211 Genève 14
Tél [phone] - Fax [phone] e-mail La[email protected]
Déclaration d’incidents liés aux ordonnances de l’hôpital
OBJECTIF : Evaluation des problèmes rencontrés par les officines de ville avec les ordonnances de
l’hôpital, afin de développer des outils pour améliorer la continuité des soins pharmaceutiques.
Est considéré comme incident tout problème rencontré, qu’il ait eu des conséquences ou non.
Toutes les données récoltées seront traitées de manière confidentielle.
Date de déclaration :
……………………..
Nom du déclarant (facultatif) :
……………………..
Date de l’incident :……….
Nom de la pharmacie (facultatif)
……………………..
HOPITAL PRESCRIPTEUR :
Nom :………………………….
HUG Genève
Service médical (si indiqué) : …………………………
AGE DU PATIENT :
0 à 5 ans
6 à 11 ans
12 à 18 ans
Plus de 18 ans
TYPE DE PROBLEME :
Clinique (problèmes de posologie, effets indésirables, interactions…)
(plusieurs choix possibles)
Rédactionnel (lisibilité, contact médecin, information manquante…)
Obtention du médicament
Matériel d’administration
Matières 1ères non disponibles
Autre……………………..
TYPE DE PRODUIT :
Médicament étranger
Fabrication hospitalière
(plusieurs choix possibles)
Préparation magistrale
Produit (cyto)toxique
Autre …………………………..
CONSEQUENCES :
Le problème identifié a-t-il entraîné un retard dans la délivrance du
traitement ?
Oui (durée:  qq h >1 j >2j)
Non
Le problème identifié a-t-il entraîné une conséquence clinique?
Oui
Laquelle ?………………………
Non
ACTION PRISE :
(plusieurs choix possibles)
Téléphone au prescripteur
Téléphone à la pharmacie
de l’hôpital
Approvisionnement auprès
d’une autre officine
Envoi du patient dans une
autre officine
Autre……………………………
DESCRIPTION DE L’INCIDENT
SOLUTION PROPOSEE / REMARQUES
MERCI DE VOTRE COLLABORATION !