Fiche préleveur

LABORATOIRE D’ANALYSES MEDICALES de ………………….
PRELEVEUR :
NOM Prénom
Identifiant sécu
Adresse :
Tel :
Fax :
PATIENT :
Nom marital :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Nom de jeune fille :
Sexe M 
F
Commune :
Tel :
RENSEIGNEMENTS INDISPENSABLES POUR LA 1ERE PRISE EN CHARGE :
N° SS :
Caisse :
Date de fin de droit :
ALD
Invalidité
AT
Maternité
Mutuelle :
N° d’adhérent :




Mois de grossesse :
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :
Prélèvement : PDS 
Autre :
date :
AVK : Non 
Cible INR :
Oui  Lequel ?
Indication :
Créatinine ?
Si oui, POIDS :
Dosage de médicament :
Posologie : matin :
Dernière prise :
Médicament :
midi :
date :
Date des dernières règles :
Patient
 Labo
 Poster
 Téléphoner
 Faxer
heure :
Posologie :
cp/j
soir :
heure :
Autres :
RESULTATS :
Infirmière
 URGENT
 Téléphoner
 Faxer
Médecin
 URGENT
 Téléphoner
LABORATOIRE D’ANALYSES MEDICALES DE COUSTELLET
PRELEVEUR :
NOM Prénom
Identifiant sécu
Adresse :
Tel :
Fax :
PATIENT :
Nom marital :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Nom de jeune fille :
Sexe M 
F
Commune :
Tel :
RENSEIGNEMENTS INDISPENSABLES POUR LA 1ERE PRISE EN CHARGE :
N° SS :
Caisse :
Date de fin de droit :
ALD
Invalidité
AT
Maternité
Mutuelle :
N° d’adhérent :




Mois de grossesse :
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :
Prélèvement : PDS 
Autre :
date :
AVK : Non 
Cible INR :
Oui  Lequel ?
Indication :
Créatinine ?
Si oui, POIDS :
Dosage de médicament :
Posologie : matin :
Dernière prise :
Médicament :
midi :
date :
Date des dernières règles :
Patient
 Labo
 Poster
 Téléphoner
 Faxer
heure :
Posologie :
cp/j
soir :
heure :
Autres :
RESULTATS :
Infirmière
 URGENT
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 Faxer
Médecin
 URGENT
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