2008- Dr J-C. Ouallet 2
Une douleur localisée du rachis, spontanée ou provoquée, à rechercher systématiquement,
suggérerait la présence d'une lésion rachidienne responsable de l'atteinte médullaire
(syndrome rachidien).
La conclusion, dans le cas présent, est donc celle d'une suspicion de lésion médullaire
installée depuis moins de 24 heures.
2. Quels mécanismes lésionnels suspectez-vous ? Sur quels arguments ?
Quels examens prescrivez-vous en urgence ? (justifiez votre réponse et hiérarchisez l’ordre
des examens complémentaires à demander)
Chez cette personne jeune, en l'absence d'antécédents pathologiques et de contexte clinique
évocateur d'une cause particulière, le caractère rapidement progressif des troubles et le
caractère modéré de l'atteinte sensitivo-motrice, sans syndrome lésionnel ou signes
rachidiens, font évoquer un mécanisme inflammatoire auto-immun et en particulier une
« myélite idiopathique à risque de SEP ».
Il est cependant nécessaire d'éliminer une autre cause d'atteinte médullaire pouvant relever
d'un traitement en urgence : causes infectieuse (atteinte clinique en général plus bruyante :
myélite transverse ou contexte infectieux associé), tumorale ou rachidienne avec compression
médullaire (atteinte plus progressive sur plusieurs semaines ou mois), ou vasculaire (atteinte
brutale et souvent sévère, facteurs de risques vasculaires).
Examens à réaliser en urgence: IRM de la moelle pour éliminer une compression
médullaire+++. Biologie avec surtout NFS, VS,CRP pour rechercher un syndrome
inflammatoire et orienter rapidement vers une cause infectieuse, tumorale ou systémique. Une
radio de thorax pour les mêmes raisons.
En cas de normalité de l’IRM de la moelle, une IRM cérébrale devra être réalisée en urgence.
Autrement l’IRM cérébrale pourra être réalisée les jours suivants avec le reste du bilan :
ponction lombaire avec iso-électrofocalisation des IgG du LCR, bilan immunologique
sérique.
l’IRM est l'examen le plus important à demander en urgence devant toute suspicion de lésion
médullaire apparue récemment. Elle permet dans le cas présent d’éliminer une compression
médullaire, qui pourrait nécessiter une prise en charge chirurgicale récente et serait une
contre-indication à réaliser une ponction lombaire.
3. Quels résultats à l’IRM de la moelle pourraient faire suspecter une poussée de SEP ?
La présence d’un ou plusieurs hypersignaux intra-médullaire avec certains éléments qui
peuvent orienter: l'absence d'effet de masse, le caractère arrondi intramédullaire non
systématisé à un territoire vasculaire, la taille limitée de la lésion en hauteur (moins de 2
segments vertébraux) et en largeur (épargnant la substance grise centro-médullaire), une
prise de gadolinium évoquant une lésion inflammatoire active, la présence de plusieurs
anomalies de signal de ce type.