Oligoarthrite ou polyarthrite de moins de 3 mois d'évolution v. 27 (27/05/2017 04:43) Q 081 Douleur de type inflammatoire Arhthrite bactérienne Ponction articulaire Eliminer toujours en premier lieu une étiologie infectieuse (urgence thérapeutique) Diagnostic positif DIAGNOSTIC CLINIQUE Atteinte inflammatoire de 2 ou 3 articulations : oligoarthrite, > = 4 : polyarthrite Horaire inflammatoire des douleurs : nocturne (fin de nuit : réveil), non calmé par le repos, raideur matinale, signes inflammatoires locaux, limitation articulaire, liquide synovial inflammatoire (ponction articulaire aseptique, > 2000 cellules/mm3, > 50 % de PN) parfois fièvre, syndrome inflammatoire Evolution aiguë ou subaiguë (< 3 mois) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Arthrose en poussée Rhumatisme à hydroxyapatite, bursite Tendinite, ténosynovite Algodystrophie Drépanocytose, hémopathies Orientation diagnostique Repose sur un faisceau d'arguments : anamnestiques, cliniques, biologiques, radiologiques, anatomo pathologiques Arguments anamnestiques et recherche de signes cliniques associés : cutanéo-muqueux, cardiaques, digestifs, oculaires, génitaux : étape capitale du diagnostic étiologique Arguments biologiques : syndrome inflammatoire, NFS, uricémie, bilan hépatique et rénal Prélèvements à visée bactériologique avant toute antibiothérapie : hémocultures, sérologies (dont VIH), prélévements aux portes d'entrée, liquide synovial, biopsie synoviale Examen du liquide synovial systématique : numération formule des éléments, recherche de microcristaux, bactériologie Examens immunologiques en fonction de l'orientation Radiographies systématiques comparatives à la recherche de signes parfois évocateurs de l'étiologie, Rx thorax également systématique ARTHRITES BACTERIENNES à évoquer en premier lieu de principe (surtout si fièvre 38 °5) oligoarthrite aiguë (10 % des arthrites septiques) des grosses articulations contexte de sepsis, terrain liquide synovial trouble hypercellulaire (> 50 000 cellules/mm3) staphylocoque doré le plus fréquent (70 %) polyarthrites gonococciques (signes cutanés associés) maladie de Lyme (polyarthrite migratrice intermittente des grosses articulations) POLYARTHRITE AIGUË DEBUTANT APRES 60 ANS Chondrocalcinose Polyarthrite aiguë œdémateuse bénigne du sujet âgé PPR OLIGOARTHRITE ASYMETRIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CHEZ UN ADULTE JEUNE ORIENTE VERS Arthrite réactionnelle LED Spondylarthropathie LE RAA A QUASIMENT DISPARU RHUMATISME POST STREPTOCOCCIQUE DE L'ADULTE (POLYARTHRITE MIGRATRICE DES GROSSES ARTICULATIONS, FIEVRE, STIGMATES D'INFECTION STREPTOCOCCIQUE RECENTE) POLYARTHRITE RHUMATOÏDE 2/6 Classification des principales polyarthrites aiguës ARTHRITES INFECTIEUSES bactériennes suppuratives (pyogènes) : staphylocoque streptocoque gonocoque… bactériennes non suppuratives : rares, Osler, brucellose, borréliose… virales : hépatite virale, rubéole, VIH parasitaires rares RHUMATISMES A DECLENCHEMENT POST INFECTIEUX arthrites réactionnelles (chlamydia) rhumatisme post streptococcique RAA ARTHRITES MICROCRISTALLINES : GOUTTE, CHONDROCALCINOSE ARTHRITES RHUMATISMALES primitives : PR, SPA, PPR, maladie de Still secondaires : rhumatisme psoriasique, des entérocolopathies connectivites : LED, syndrome de Sharp, sclérodermie, Gougerot Sjôgren angéites : PAN, Wegener, purpura rhumatoïde arthrites diverses : sarcoïdose, Behçet, maladie périodique, amylose Diagnostic étiologique OLIGO OU POLYARTHRITE INFECTIEUSE à évoquer en premier lieu de principe (surtout si fièvre 38 °5) Pyogènes Gonocoque Germe le + svt en cause ds oligoarthrites infectieuses du sujet jeune (femme s/tt) Début brutal, fièvre, frissons, signes inflammatoires d’arthrite francs Atteinte articulaire mono ou oligoarticulaire, ou poly-articulaire d’emblée avec atteinte asymétrique Poignet et genou st svt atteints, arthrite volontiers migratrice au début avt de se localiser sur 1 ou 2 articulat° Ténosynovite (cou de pied, poignet, extenseurs) ou manifestations cutanées (papule puis pustule ou vésicule, siégeant sur le thorax ou la partie distale des membres) st incstantes ms très évocatrices d’une gonococcie Recherche d’une porte d’entrée (génitale, anale, buccale) + prélèvements bactériologiques systématiques (liq articulaire, HAA, prélèvements cutanées, pharyngés, génitaux) Syndrome inflammatoire biologique franc Liquide articulaire inflammatoire, cultures sur milieu gélose chocolat + ds 50 % des cas (PCR ?) RX normales au début, destruction articulaire secondaire en l’absence de traitement Amélioration spectaculaire après quelques jours d’antibiothérapie Méningocoque, pneumocoque, streptocoque B, staphylocoque doré, endocardite d’Osler Manifestations articulaires dans le cadre d’une septicémie Terrain particulier (immunodéprimé, diabétique, corticothérapie, splénectomisé, VIH, OH, toxico IV...) Purpura : méningococcémie (peut mimer arthrite gonococcique) Souffle cardiaque : rechercher endocardite d’Osler (purpura, splénomégalie associés) Brucellose Zoonose, contact direct avec les animaux (vétérinaires, éleveurs, entrant alors dans le cadre des maladies professionnelles) ou par ingestion alimentaire (fromage frais, lait cru, fruits ou légumes souillés) Alpes, Corse, bordure méditerranéenne Phase aiguë : arthrites ou arthralgies simples (hanche et genou st les articulat° les + svt atteintes) + poussées fébriles caractéristiques (fièvre sudoro-algique) sacro-iliite ou spondylodiscite associées RX initiales normales Leucopénie est classique au cours de la brucellose Bactério : Hémocultures, liquide synovial Sérologie de Wright (précocement +, recherche IgM et IgG), ELISA (IgM et IgG) test au Rose Bengale et IFI se positivent + tardivement que sérodiagnostic de Wright Infections à Pasteurella multocida morsure ou griffure de chat ou de chien Arthrites septiques aiguës très inflammatoires au voisinage de la porte d’entrée, avec réaction locale marquée diagnostic : mise en évidence du germe à la phase aiguë Risque d’algodystrophie à distance. 3/6 Spirochètes Maladie de Lyme Borrelia Burgdorferi (vecteur : certaines tiques ixodes), zones boisées endémiques : Est de la France (ms cas isolés sur tout le territoire français), transmission habituellement en été et en automne Arthralgies possibles au stade de primo-infection Au stade II (manifestations précoces de l’infection disséminée) et au stade III (manifestations tardives de l’infection disséminée) : mono ou oligoarthrite prédominant aux membres inférieurs ( genou) Episodes d’arthrite svt brefs et récidivants Douleurs aux insertions des enthèses, un doigt ou un orteil en saucisse st possibles À la phase des lésions articulaires, des lésions cutanées secondaires (lésions annulaires, rash, pustules, urticaire, érythème diffus), des atteintes cardiaques (troubles de la conduction) ou neurologiques (méningoradiculite, atteinte des paires crâniennes) doivent être recherchées systématiquement Arguments cliniques (notion de morsure de tique, existence d’un érythème chronique migrans antérieur à la polyarthrite, séjour en zone d’endémie) évocateurs mais inconstants Arguments bio : liquide articulaire inflammatoire généralement stérile par les techniques usuelle, mise en évidence de B Burgdorferi par PCR, s/tt sérologie positive en IgM et IgG (dépistage par ELISA confirmé par immunoblotting) Syphilis secondaire Polyarthrite subaiguë peu sévère, fixe, avec signes inflammatoires locaux modérés Diagnostic : not° de contage, éruption / alopécie / adénopathies, sérologie syphilitique +++ Mycobactéries Tuberculose Sujets immigrés (Afrique noire, Asie, Afrique du Nord), sujet âgé ou immunodéprimé Atteinte mono-articulaire en général ms oligoarthrite possible Début insidieux, douleur modérée contrastant avec une tuméfaction importante, suivie par une amyotrophie rapide + limitation des amplitudes articulaires (genou, hanche le plus souvent) Rechercher systématiquement atteinte extra-articulaire / autres foyers Syndrome inflammatoire biologique modéré voire absent Au stade précoce, RX normales, puis géodes et érosions siégeant électivement en périphérie, en regard des zones d’attache de la capsule synoviale. Le pincement articulaire se majore progressivement Liquide synovial inflammatoire, avec < 20 000 éléments/mm³ mixte à prédominance de polynucléaires neutrophiles, bien qu’une prédominance lymphocytaire soit évocatrice de l’origine tuberculeuse de l’arthrite Mise en évidence de BK au direct exceptionnelle Biopsie synoviale : arguments histologiques (granulome épithélioïde avec ou sans caséum) et bactériologiques (cultures positives en 6 à 12 semaines) Lèpre séjour prolongée en zone d’endémie (Inde, Brésil, Indonésie, Nigeria) 5 % des cas : polyarthrite diffuse, symétrique, chronique, très inflammatoire, fixe, non destructrice Manifestations oligoarticulaires possibles érythème noueux associé. Virus HBVQ 40 % des cas : polyarthrite brutale, bilatérale et symétrique, touchant svt les mains, d’horaire inflammatoire avec raideur importante, svt accompagnée d’une urticaire ou d’une éruption maculopapuleuse. La polyarthrite précède l’ictère de qq jours et régresse généralement à la phase ictérique notion de contage élévation des transaminases, positivité de la sérologie de l’hépatite B liquide articulaire inflammatoire monocytaire stérile Hépatites A et CQ : arthralgies / arthrites st – fréquentes VIHQ Possibilité d’atteinte articulaire lors de la primo-infection proposer un dépistage Autres virus rubéole ou vaccination antirubéolique, oreillons, HSV, varicelle, parvovirus B19Q, MNI, arbovirus, échovirus… évolution favorable habituelle en quelques jours ou semaines Parasitoses : filariose et l’anguillulose séjour en zone tropicale hyperéosinophilie, sérologies RHUMATISMES POST-INFECTIEUX 4/6 Arthrites réactionnelles Arthropathies stériles causés par une infection initiale extra-articulaire principalement génitale (Chlamydiae trachomatis) ou digestive (Shigella flexneri, Salmonelloses mineures, Yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni) Forme complète : triade urétro-oculo-synoviale = syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Formes incomplètes bien plus fréquentes Clinique Oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs de début brutal, 2 à 4 semaines après l'infection déclenchante (dont les signes cliniques peuvent avoir manqué), touchant par fréquence décroissante genoux, chevilles, métatarsophalangiennes, mains, poignets, doigts et coudes Signes inflammatoires locaux nets et épanchement svt très abondant Association avec des signes axiaux (douleurs inflammatoires rachidiennes ou sacro-iliaques) ou juxta-articulaires (doigt ou orteil en saucisse, talalgie, tendinite d’Achille) est évocatrice Atteinte oculaire : conjonctivite banale ; iridocyclite (habituellement unilatérale, + rare) Urétrite vénérienne précède survenue des arthrites de qq jours à un mois Ecoulement peu abondant ou latente Peut être contemporaine ou postérieure aux manifestations articulaires ds formes à porte d’entrée digestive Chez la femme, la cervicite passe le plus souvent inaperçue. Dans les formes à porte d’entrée digestive, la diarrhée inconstante, dure en moyenne 1 mois. Elle précède la survenue de l’arthrite de 2 à 4 semaines. Lésions muqueuses génitales (balanite circinée), buccales (plaques érythémateuses indolores) doivent être systématiquement recherchées. La kératodermie blennorragique de Vidal et Jacquet est la manifestation cutanée la plus évocatrice : macule, papule ou pustule palmoplantaire, évoluant vers la confluence, réalisant un cône induré hyperkératosique enchâssé dans le derme, en « clou de tapissier ». Atteinte cardiaque : myocardite, troubles de la conduction, péricardite, insuffisance aortique Signes généraux : Fièvre, asthénie, amaigrissement fréquents Biologie syndrome inflammatoire non spécifique liquide articulaire inflammatoire et stérile PCR peut être + pour Chlamydiae surtout dans la membrane synoviale coproculture rarement + à distance des diarrhées prélèvement uréthral svt + pr C trachomatis même en l’absence de symptômes sérologie Chlamydiae a peu de valeur (forte prévalence des IgG anti Chlamydiae dans la population) sérologies Yersinia, Salmonella, Campylobacter peuvent permettre d’orienter le diagnostic sérologie Shigella a peu d’intérêt en raison d’une réaction croisée avec Escherichia coli HLA B27 + dans 80 % des cas Radiographies habituellement normales sacro-iliite uni- ou bilatérale est évocatrice Rhumatisme post-streptococcique Terrain : rare dans les pays développés, peut s’observer chez les migrants, ATCD de RAA fréquent, adulte jeune, sex ratio = 1, diagnostic d’élimination 2/3 des cas : angine récente, précédant signes articulaires d’une semaine à un mois Polyarthrite aiguë d’installation en qqs jours, symétrique, touchant préférentiellement mb inf Atteinte oligoarticulaire ds ¼ des cas Caractère migrateur est évocateur mais inconstant, érythème noueux est évocateur du diagnostic Atteinte cardiaque est + rare qu’au cours du RAA (péricardite, myocardite, endocardite) Chorée et nodosités sous-cutanées ne s’observent jamais chez l’adulte Elévation des enzymes streptococciques (ASLO, antistreptodornases, antistreptokinases) témoigne de l’infection déclenchante ms ne peut suffire à porter le diagnostic (fréquence des angines streptococciques) Prélèvement de gorge : recherche streptocoque SPONDYLARTHROPATHIES : arthrites réactionnelles, SPA (débute 5/6 Spondylarthropathies rarement par des manifestations périphériques), rhumatisme psoriasique et - Arthrites réactionnelles les entérocolopathies chroniques (Mie de Crohn et RCUH) - SPA oligoarthrite des mb inf manifestations axiales - Rhumatisme psoriasique Signes extradigestifs (diarrhée, urétrite, balanite, lésions - Entérocolopathies chroniques psoriasiformes, oculaires...) (Crohn et RCUH) Signes radiographiques : rachis dorsolombaire (syndesmophytes, « mise au carré » des vertèbres), arthrite sacro-iliaque uni- ou bilatérale HLA B 27 + ds 50 % des rhumatismes psoriasiques avec manifestations axiales, 80 % des arthrites réactionnelles et 90 % des SPA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Dans 70 % des cas, PR débute par oligoarthrite distale : main (poignets, MCP, IPP) et parfois avt-pieds. Douleurs d’horaire inflammatoire, avec un dérouillage articulaire matinal Atteinte des mains et des poignets grossièrement symétrique Atteinte tendineuse (ténosynovite des extenseurs ou des fléchisseurs, du cubital postérieur), terrain (surtout la femme entre 40 et 50 ans) st évocateurs Au stade initial, aucune déformation, RX normales ou tuméfaction des parties molles et/ou une déminéralisation épiphysaire métacarpophalangienne « en bande » Biologie : syndrome inflammatoire aspécifique, FR svt - au début Liquide synovial inflammatoire, à prédominance de PNN PR débute dans 20 % des cas par une polyarthrite aiguë avec fièvre et AEG Des manifestations articulaires intermittentes régressives en 24 à 48 heures (rhumatisme palindromique) sont un mode de début rare de PR AUTRES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES Pseudopolyarthrite rhizomélique douleurs des ceintures, synovites des mains et des poignets peut mimer PR à début rhizomélique (évolution permet de faire la différence) Polyarthrite œdémateuse du sujet âgé (RS3PE pour Remiting Synovitis Seronegative Symetrical Pitting Edema) : rare polyarthrite bilatérale et symétrique + volumineux œdèmes des mains en « gants de boxe » et parfois des pieds évolution favorable avec une faible corticothérapie peut évoluer vers PR ou un autre rhumatisme Maladie de Still adulte jeune arthralgies ou polyarthrite + fièvre hectique, avec clochers thermiques supérieurs à 39°, et rash maculaire ou maculopapuleux rosé non prurigineux intermittent pharyngite non bactérienne, adénopathies, splénomégalie hyperleucocytose > 10 000 / mm³, avec > 80 % PNN hyperferritinémie souvent considérable, avec effondrement de la fraction glyquée examens immunologiques et bactériologiques st – Maladie de Behçet polyarthrite inconstante + aphtose bipolaire (buccale et génitale) chez patient originaire du bassin méditerranéen ATCD de thrombose veineuse ou artérielle, uvéite antérieure ou postérieure, manifestations dermatologiques (érythème noueux, pseudofolliculite) sont évocateurs Maladie de Whipple (rare) Manifestat° articulaires peuvent précéder de plusieurs années les troubles digestifs à type de diarrhée chronique. Purpura rhumatoïde polyarthralgies + syndrome douloureux abdominal + purpura des membres inférieurs Maladie périodique polyarthrite récurrente fébrile avec douleurs abdominales chez les juifs séfarades Sarcoïdose peut débuter par polyarthrite aiguë associée à un érythème noueux et des infiltrats pulmonaires (Sd de Löfgren) Polyarthrites paranéoplasiques CONNECTIVITES 6/6 Syndrome de Sjögren polyarthrite non destructrice + xérostomie et (ou) xérophtalmie Dc différentiel : PR débutante (FR svt +) Biopsie des glandes salivaires accessoires Lupus érythémateux disséminé Terrain : femme jeune, en particulier de race noire Atteinte articulaire fréquente et svt révélatrice : polyarthrite aiguë inflammatoire + fièvre, AEG Recherche de signes extra-articulaires (cutanéomuqueux, ATCD de FCS ou de TVP, atteinte rénale...) anticorps antinucléaires, anti-DNA natif, baisse du complément Connectivites mixtes (syndrome de Sharp) polyarthrite + syndrome de Raynaud, myosite, doigts boudinés anticorps antinucléaires à taux élevé avec présence d’anti-RNP caractéristiques Autres connectivites sclérodermie systémique polymyosite, dermato-polymyosite certaines vascularites (maladie de Wegener, PAN) polychondrite atrophiante cryoglobulinémies... ARTHROPATHIES METABOLIQUES Goutte polyarticulaire goutte atypique : oligo ou une polyarthrite, fièvre fréquente ATCD persos ou familiaux de goutte ou de lithiase urique, médicaments hyperuricémiants (diérutiques thiazidiques) début brutal, atteinte de la métatarsophalangienne mise en évidence de microcristaux d’urate de sodium dans le liquide synovial hyperuricémie est inconstante pendant la crise sensibilité à la colchicine Chondrocalcinose articulaire arthrite aiguë chez le sujet âgé genoux et poignets surtout, ms ttes les articulations peuvent être touchées RX liseré calcique évocateur (ménisques, ligament triangulaire du carpe, symphyse pubienne) Ponction articulaire : liquide très inflammatoire contenant des microcristaux de pyrophosphate de calcium Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 98, Impact internat