1/6 Oligoarthrite ou polyarthrite Q 081 de moins de 3 mois d

v. 27 (27/05/2017 04:43)
Oligoarthrite ou polyarthrite Q 081
de moins de 3 mois d'évolution
Douleur de type inflammatoire Arhthrite bactérienne Ponction articulaire
Eliminer toujours en premier lieu une étiologie infectieuse (urgence thérapeutique)
Diagnostic positif
 DIAGNOSTIC CLINIQUE
 Atteinte inflammatoire de 2 ou 3 articulations : oligoarthrite, > = 4 : polyarthrite
 Horaire inflammatoire des douleurs : nocturne (fin de nuit : réveil), non calmé par le repos, raideur matinale,
signes inflammatoires locaux, limitation articulaire, liquide synovial inflammatoire (ponction articulaire
aseptique, > 2000 cellules/mm3, > 50 % de PN) parfois fièvre, syndrome inflammatoire
 Evolution aiguë ou subaiguë (< 3 mois)
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 Arthrose en poussée
 Rhumatisme à hydroxyapatite, bursite
 Tendinite, ténosynovite
 Algodystrophie
 Drépanocytose, hémopathies
Orientation diagnostique
 Repose sur un faisceau d'arguments : anamnestiques, cliniques, biologiques, radiologiques, anatomo
pathologiques
 Arguments anamnestiques et recherche de signes cliniques associés : cutanéo-muqueux, cardiaques, digestifs, oculaires,
génitaux : étape capitale du diagnostic étiologique
 Arguments biologiques : syndrome inflammatoire, NFS, uricémie, bilan hépatique et rénal
 Prélèvements à visée bactériologique avant toute antibiothérapie : hémocultures, sérologies (dont VIH), prélévements aux
portes d'entrée, liquide synovial, biopsie synoviale
 Examen du liquide synovial systématique : numération formule des éléments, recherche de microcristaux, bactériologie
 Examens immunologiques en fonction de l'orientation
 Radiographies systématiques comparatives à la recherche de signes parfois évocateurs de l'étiologie, Rx thorax
également systématique
 ARTHRITES BACTERIENNES
 à évoquer en premier lieu de principe (surtout si fièvre 38 °5)
 oligoarthrite aiguë (10 % des arthrites septiques) des grosses articulations
 contexte de sepsis, terrain
 liquide synovial trouble hypercellulaire (> 50 000 cellules/mm3)
 staphylocoque doré le plus fréquent (70 %)
 polyarthrites gonococciques (signes cutanés associés)
 maladie de Lyme (polyarthrite migratrice intermittente des grosses articulations)
 POLYARTHRITE AIGUË DEBUTANT APRES 60 ANS
 Chondrocalcinose
 Polyarthrite aiguë œdémateuse bénigne du sujet âgé
 PPR
 OLIGOARTHRITE ASYMETRIQUE DES MEMBRES INFERIEURS CHEZ UN ADULTE JEUNE ORIENTE
VERS
 Arthrite réactionnelle
 LED
 Spondylarthropathie
 LE RAA A QUASIMENT DISPARU
 RHUMATISME POST STREPTOCOCCIQUE DE L'ADULTE (POLYARTHRITE MIGRATRICE DES GROSSES
ARTICULATIONS, FIEVRE, STIGMATES D'INFECTION STREPTOCOCCIQUE RECENTE)
 POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

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Classification des principales polyarthrites aiguës
 ARTHRITES INFECTIEUSES
 bactériennes suppuratives (pyogènes) : staphylocoque streptocoque gonocoque…
 bactériennes non suppuratives : rares, Osler, brucellose, borréliose…
 virales : hépatite virale, rubéole, VIH
 parasitaires rares
 RHUMATISMES A DECLENCHEMENT POST INFECTIEUX
 arthrites réactionnelles (chlamydia)
 rhumatisme post streptococcique
 RAA
 ARTHRITES MICROCRISTALLINES : GOUTTE, CHONDROCALCINOSE
 ARTHRITES RHUMATISMALES
 primitives : PR, SPA, PPR, maladie de Still
 secondaires : rhumatisme psoriasique, des entérocolopathies
 connectivites : LED, syndrome de Sharp, sclérodermie, Gougerot Sjôgren
 angéites : PAN, Wegener, purpura rhumatoïde
 arthrites diverses : sarcoïdose, Behçet, maladie périodique, amylose
Diagnostic étiologique
 OLIGO OU POLYARTHRITE INFECTIEUSE
à évoquer en premier lieu de principe (surtout si fièvre 38 °5)
 Pyogènes
 Gonocoque
 Germe le + svt en cause ds oligoarthrites infectieuses du sujet jeune (femme s/tt)
 Début brutal, fièvre, frissons, signes inflammatoires d’arthrite francs
 Atteinte articulaire mono ou oligoarticulaire, ou poly-articulaire d’emblée avec atteinte asymétrique
 Poignet et genou st svt atteints, arthrite volontiers migratrice au début avt de se localiser sur 1 ou 2 articulat°
 Ténosynovite (cou de pied, poignet, extenseurs) ou manifestations cutanées (papule puis pustule ou vésicule, siégeant
sur le thorax ou la partie distale des membres) st incstantes ms très évocatrices d’une gonococcie
 Recherche d’une porte d’entrée (génitale, anale, buccale) + prélèvements bactériologiques systématiques (liq
articulaire, HAA, prélèvements cutanées, pharyngés, génitaux)
 Syndrome inflammatoire biologique franc
 Liquide articulaire inflammatoire, cultures sur milieu gélose chocolat + ds 50 % des cas (PCR ?)
 RX normales au début, destruction articulaire secondaire en l’absence de traitement
 Amélioration spectaculaire après quelques jours d’antibiothérapie
 Méningocoque, pneumocoque, streptocoque B, staphylocoque doré, endocardite d’Osler
 Manifestations articulaires dans le cadre d’une septicémie
 Terrain particulier (immunodéprimé, diabétique, corticothérapie, splénectomisé, VIH, OH, toxico IV...)
 Purpura : méningococcémie (peut mimer arthrite gonococcique)
 Souffle cardiaque : rechercher endocardite d’Osler (purpura, splénomégalie associés)
 Brucellose
 Zoonose, contact direct avec les animaux (vétérinaires, éleveurs, entrant alors dans le cadre des maladies professionnelles)
ou par ingestion alimentaire (fromage frais, lait cru, fruits ou légumes souillés)
 Alpes, Corse, bordure méditerranéenne
 Phase aiguë : arthrites ou arthralgies simples (hanche et genou st les articulat° les + svt atteintes) + poussées fébriles
caractéristiques (fièvre sudoro-algique)
 sacro-iliite ou spondylodiscite associées
 RX initiales normales
 Leucopénie est classique au cours de la brucellose
 Bactério : Hémocultures, liquide synovial
 Sérologie de Wright (précocement +, recherche IgM et IgG), ELISA (IgM et IgG)
 test au Rose Bengale et IFI se positivent + tardivement que sérodiagnostic de Wright
 Infections à Pasteurella multocida
 morsure ou griffure de chat ou de chien
 Arthrites septiques aiguës très inflammatoires au voisinage de la porte d’entrée, avec réaction locale marquée
 diagnostic : mise en évidence du germe à la phase aiguë
 Risque d’algodystrophie à distance.

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 Spirochètes
 Maladie de Lyme
 Borrelia Burgdorferi (vecteur : certaines tiques ixodes), zones boisées endémiques : Est de la France (ms cas isolés sur
tout le territoire français), transmission habituellement en été et en automne
 Arthralgies possibles au stade de primo-infection
Au stade II (manifestations précoces de l’infection disséminée) et au stade III (manifestations tardives de l’infection
disséminée) : mono ou oligoarthrite prédominant aux membres inférieurs (genou)
 Episodes d’arthrite svt brefs et récidivants
 Douleurs aux insertions des enthèses, un doigt ou un orteil en saucisse st possibles
 À la phase des lésions articulaires, des lésions cutanées secondaires (lésions annulaires, rash, pustules, urticaire,
érythème diffus), des atteintes cardiaques (troubles de la conduction) ou neurologiques (méningoradiculite, atteinte des
paires crâniennes) doivent être recherchées systématiquement
 Arguments cliniques (notion de morsure de tique, existence d’un érythème chronique migrans antérieur à la
polyarthrite, séjour en zone d’endémie) évocateurs mais inconstants
 Arguments bio : liquide articulaire inflammatoire généralement stérile par les techniques usuelle, mise en évidence de B
Burgdorferi par PCR, s/tt sérologie positive en IgM et IgG (dépistage par ELISA confirmé par immunoblotting)
 Syphilis secondaire
 Polyarthrite subaiguë peu sévère, fixe, avec signes inflammatoires locaux modérés
 Diagnostic : not° de contage, éruption / alopécie / adénopathies, sérologie syphilitique +++
 Mycobactéries
 Tuberculose
 Sujets immigrés (Afrique noire, Asie, Afrique du Nord), sujet âgé ou immunodéprimé
 Atteinte mono-articulaire en général ms oligoarthrite possible
 Début insidieux, douleur modérée contrastant avec une tuméfaction importante, suivie par une amyotrophie rapide +
limitation des amplitudes articulaires (genou, hanche le plus souvent)
 Rechercher systématiquement atteinte extra-articulaire / autres foyers
 Syndrome inflammatoire biologique modéré voire absent
 Au stade précoce, RX normales, puis géodes et érosions siégeant électivement en périphérie, en regard des zones
d’attache de la capsule synoviale. Le pincement articulaire se majore progressivement
 Liquide synovial inflammatoire, avec < 20 000 éléments/mm³ mixte à prédominance de polynucléaires
neutrophiles, bien qu’une prédominance lymphocytaire soit évocatrice de l’origine tuberculeuse de l’arthrite
 Mise en évidence de BK au direct exceptionnelle
 Biopsie synoviale : arguments histologiques (granulome épithélioïde avec ou sans caséum) et bactériologiques (cultures
positives en 6 à 12 semaines)
 Lèpre
 séjour prolongée en zone d’endémie (Inde, Brésil, Indonésie, Nigeria)
 5 % des cas : polyarthrite diffuse, symétrique, chronique, très inflammatoire, fixe, non destructrice
 Manifestations oligoarticulaires possibles
  érythème noueux associé.
 Virus
 HBVQ
 40 % des cas : polyarthrite brutale, bilatérale et symétrique, touchant svt les mains, d’horaire inflammatoire avec raideur
importante, svt accompagnée d’une urticaire ou d’une éruption maculopapuleuse. La polyarthrite précède l’ictère de qq jours
et régresse généralement à la phase ictérique
 notion de contage
 élévation des transaminases, positivité de la sérologie de l’hépatite B
 liquide articulaire inflammatoire monocytaire stérile
 Hépatites A et CQ : arthralgies / arthrites st – fréquentes
 VIHQ
 Possibilité d’atteinte articulaire lors de la primo-infection  proposer un dépistage
 Autres virus
 rubéole ou vaccination antirubéolique, oreillons, HSV, varicelle, parvovirus B19Q, MNI, arbovirus, échovirus…
 évolution favorable habituelle en quelques jours ou semaines
 Parasitoses : filariose et l’anguillulose
 séjour en zone tropicale
 hyperéosinophilie, sérologies

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 RHUMATISMES POST-INFECTIEUX
 Arthrites réactionnelles
 Arthropathies stériles causés par une infection initiale extra-articulaire principalement génitale (Chlamydiae
trachomatis) ou digestive (Shigella flexneri, Salmonelloses mineures, Yersinia enterocolitica et pseudotuberculosis,
Campylobacter jejuni)
 Forme complète : triade urétro-oculo-synoviale = syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
 Formes incomplètes bien plus fréquentes
 Clinique
 Oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs de début brutal, 2 à 4 semaines après l'infection déclenchante
(dont les signes cliniques peuvent avoir manqué), touchant par fréquence décroissante genoux, chevilles,
métatarsophalangiennes, mains, poignets, doigts et coudes
Signes inflammatoires locaux nets et épanchement svt très abondant
Association avec des signes axiaux (douleurs inflammatoires rachidiennes ou sacro-iliaques) ou juxta-articulaires
(doigt ou orteil en saucisse, talalgie, tendinite d’Achille) est évocatrice
 Atteinte oculaire : conjonctivite banale ; iridocyclite (habituellement unilatérale, + rare)
 Urétrite vénérienne précède survenue des arthrites de qq jours à un mois
Ecoulement peu abondant ou latente
Peut être contemporaine ou postérieure aux manifestations articulaires ds formes à porte d’entrée digestive
Chez la femme, la cervicite passe le plus souvent inaperçue.
 Dans les formes à porte d’entrée digestive, la diarrhée inconstante, dure en moyenne 1 mois. Elle précède la survenue de
l’arthrite de 2 à 4 semaines.
 Lésions muqueuses génitales (balanite circinée), buccales (plaques érythémateuses indolores) doivent être
systématiquement recherchées.
La kératodermie blennorragique de Vidal et Jacquet est la manifestation cutanée la plus évocatrice : macule,
papule ou pustule palmoplantaire, évoluant vers la confluence, réalisant un cône induré hyperkératosique enchâssé dans le
derme, en « clou de tapissier ».
 Atteinte cardiaque : myocardite, troubles de la conduction, péricardite, insuffisance aortique
 Signes généraux : Fièvre, asthénie, amaigrissement fréquents
 Biologie
 syndrome inflammatoire non spécifique
 liquide articulaire inflammatoire et stérile
 PCR peut être + pour Chlamydiae surtout dans la membrane synoviale
 coproculture rarement + à distance des diarrhées
 prélèvement uréthral svt + pr C trachomatis même en l’absence de symptômes
 sérologie Chlamydiae a peu de valeur (forte prévalence des IgG anti Chlamydiae dans la population)
 sérologies Yersinia, Salmonella, Campylobacter peuvent permettre d’orienter le diagnostic
 sérologie Shigella a peu d’intérêt en raison d’une réaction croisée avec Escherichia coli
 HLA B27 + dans 80 % des cas
 Radiographies
 habituellement normales
 sacro-iliite uni- ou bilatérale est évocatrice
 Rhumatisme post-streptococcique
 Terrain : rare dans les pays développés, peut s’observer chez les migrants, ATCD de RAA fréquent, adulte
jeune, sex ratio = 1, diagnostic d’élimination
 2/3 des cas : angine récente, précédant signes articulaires d’une semaine à un mois
 Polyarthrite aiguë d’installation en qqs jours, symétrique, touchant préférentiellement mb inf
 Atteinte oligoarticulaire ds ¼ des cas
 Caractère migrateur est évocateur mais inconstant, érythème noueux est évocateur du diagnostic
 Atteinte cardiaque est + rare qu’au cours du RAA (péricardite, myocardite, endocardite)
 Chorée et nodosités sous-cutanées ne s’observent jamais chez l’adulte
 Elévation des enzymes streptococciques (ASLO, antistreptodornases, antistreptokinases) témoigne de
l’infection déclenchante ms ne peut suffire à porter le diagnostic (fréquence des angines streptococciques)
 Prélèvement de gorge : recherche streptocoque

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Spondylarthropathies
- Arthrites réactionnelles
- SPA
- Rhumatisme psoriasique
- Entérocolopathies chroniques
(Crohn et RCUH)
 SPONDYLARTHROPATHIES : arthrites réactionnelles, SPA (débute
rarement par des manifestations périphériques), rhumatisme psoriasique et
les entérocolopathies chroniques (Mie de Crohn et RCUH)
 oligoarthrite des mb inf  manifestations axiales
 Signes extradigestifs (diarrhée, urétrite, balanite, lésions
psoriasiformes, oculaires...)
 Signes radiographiques : rachis dorsolombaire (syndesmophytes, «
mise au carré » des vertèbres), arthrite sacro-iliaque uni- ou bilatérale
 HLA B 27 + ds 50 % des rhumatismes psoriasiques avec manifestations axiales, 80 % des arthrites
réactionnelles et 90 % des SPA
 POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
 Dans 70 % des cas, PR débute par oligoarthrite distale : main (poignets, MCP, IPP) et parfois avt-pieds.
Douleurs d’horaire inflammatoire, avec un dérouillage articulaire matinal
 Atteinte des mains et des poignets grossièrement symétrique
 Atteinte tendineuse (ténosynovite des extenseurs ou des fléchisseurs, du cubital postérieur), terrain (surtout la
femme entre 40 et 50 ans) st évocateurs
 Au stade initial, aucune déformation, RX normales ou tuméfaction des parties molles et/ou une déminéralisation
épiphysaire métacarpophalangienne « en bande »
 Biologie : syndrome inflammatoire aspécifique, FR svt - au début
 Liquide synovial inflammatoire, à prédominance de PNN
 PR débute dans 20 % des cas par une polyarthrite aiguë avec fièvre et AEG
 Des manifestations articulaires intermittentes régressives en 24 à 48 heures (rhumatisme palindromique) sont
un mode de début rare de PR
 AUTRES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES
 Pseudopolyarthrite rhizomélique
 douleurs des ceintures, synovites des mains et des poignets
 peut mimer PR à début rhizomélique (évolution permet de faire la différence)
 Polyarthrite œdémateuse du sujet âgé (RS3PE pour Remiting Synovitis Seronegative Symetrical Pitting
Edema) : rare
 polyarthrite bilatérale et symétrique + volumineux œdèmes des mains en « gants de boxe » et parfois des pieds
 évolution favorable avec une faible corticothérapie
 peut évoluer vers PR ou un autre rhumatisme
 Maladie de Still
 adulte jeune
 arthralgies ou polyarthrite + fièvre hectique, avec clochers thermiques supérieurs à 39°, et rash maculaire
ou maculopapuleux rosé non prurigineux intermittent
 pharyngite non bactérienne, adénopathies, splénomégalie
 hyperleucocytose > 10 000 / mm³, avec > 80 % PNN
 hyperferritinémie souvent considérable, avec effondrement de la fraction glyquée
 examens immunologiques et bactériologiques st –
 Maladie de Behçet
 polyarthrite inconstante + aphtose bipolaire (buccale et génitale) chez patient originaire du bassin
méditerranéen
 ATCD de thrombose veineuse ou artérielle, uvéite antérieure ou postérieure, manifestations dermatologiques
(érythème noueux, pseudofolliculite) sont évocateurs
 Maladie de Whipple (rare)
 Manifestat° articulaires peuvent précéder de plusieurs années les troubles digestifs à type de diarrhée chronique.
 Purpura rhumatoïde
 polyarthralgies + syndrome douloureux abdominal + purpura des membres inférieurs
 Maladie périodique
 polyarthrite récurrente fébrile avec douleurs abdominales chez les juifs séfarades
 Sarcoïdose
 peut débuter par polyarthrite aiguë associée à un érythème noueux et des infiltrats pulmonaires (Sd de Löfgren)
 Polyarthrites paranéoplasiques