2016- Processus inflammatoire en rhumatologie

Novembre 2015
Cours IFSI
Dr Amélie BOHM-SIGRAND
Rhumatologie : étude des pathologies de l’appareil locomoteur
(rhumatismes)
-> Maladies des os/articulations/muscles/tendons/ligaments
Demande résulte la plupart du temps d’une douleur
Classification des pathologies :
Selon la structure atteinte : pathologie articulaire / périarticulaire
Selon la localisation de l’atteinte : pathologie axiale (rachidienne) /
périphérique
Caractéristiques de la douleur
Mécanique :
▪ A l’effort (calmée par le repos)
▪ Plus importante le soir
Inflammatoire :
▪ Prédominante au repos
=> réveils nocturnes
▪ Plus importante le matin, Raideur
=> dérouillage matinal
Définir la topographie de l’atteinte :
Atteinte Axiale : rachis
Atteinte Périphérique : articulations
▪ Atteinte Proximale : épaules, hanches
▪ Atteinte Distale : aux extrémités (petites articulations)
Définir le nombre d’articulations impliquées :
Monoarthrite : une articulation
Oligo arthrite : de 2 à 4 articulations
Polyarthrite : à partir de 5 articulations
Pièces Osseuses
Cartilage
Capsule/Synoviale
Structures péri-articulaires :
Muscles
Tendons
Ligaments
Enthèse
Arthrose
Dégénérescence cartilagineuse
Douleur mécanique
Arthrite
•
•
•
•
•
Inflammation synoviale
cartilage indemne
Douleur inflammatoire
Aspect inflammatoire
(rougeur/chaleur locale),
augmentation de volume
Etiologies :
• Arthrite septique
• Arthrite microcristalline
• Rhumatisme inflammatoire
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde
Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Arthrite septique
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Biothérapies (anti TNF alpha)
Pathologie inflammatoire
articulaire (synoviale)
péri-articulaire (enthèse)
Evolution chronique
A connaître :
Polyarthrite rhumatoïde
Spondylarthropathies
Rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent
prévalence 0.5 à 0.8 % de la population
Femme (4/1)
Entre 40 et 60 ans
Etiologie : multi-factorielle
Facteurs endogènes (génétiques, hormonaux)
Facteurs exogènes (environnementaux, germes,
psychologique, tabac etc)
Formes différentes
Co-morbidités :
cardiovasculaire,
infectieuse,
lymphome
Saine
Synoviale
Cavité
articulaire
Cartilage
Os
Polyarthrite
Rhumatoïde
Inflammation
Synoviale
Patiente 50 ans
Douleur : INFLAMMATOIRE
Réveils nocturnes
Dérouillage matinal > 30 min
Articulaire, gonflements (=arthrite) ++ mains
▪ polyarthrite
▪ distale (petites articulations : MCP et IPP)
Symétrique
Douleur à la pression
Examen :
Nombres d’articulations gonflées = arthrite
Nombre d’articulation douloureuse à la pression
Evolution depuis > 6 semaines
Clinique
Paraclinique
Biologique
▪ Syndrome inflammatoire biologique
▪ Vitesse de sédimentation : VS
▪ Protéine C réactive : CRP
▪ Immunologique :
▪ Facteur rhumatoïde (FR) +
▪ Anti-CCP ou ACPA (Ac anti-protéines citrullinées) +
Radiologique : destruction articulaire progressive :
▪ Pincement articulaire
▪ Erosions
▪ Pas de reconstruction
Echographique
Visualisation :
Synovite : inflammation synoviale, activité
Ténosynovite : autour des tendons
Erosions osseuses
Le suivi :
Score DAS 28 :
▪
▪
▪
▪
Nb d’articulation douloureuses
Nb d’articulations gonflées
EVA activité (0-10)
Sd inflammatoire biologique (VS ou CRP)
Suivi radiologique : érosions
Suivi échographique
Savoir l’évolution : chronique, destruction articulaire
Mettre en place le traitement de fond : INDISPENSABLE
Urgence articulaire
Traitement de la crise :
Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS)
Corticothérapie cure courte
Antalgiques
Traitements locaux : infiltration
Traitement de fond indispensable
Au départ per os (DMARDs = disease modifying anti-rheumatics drugs)
▪ Méthotrexate (Novatrex©, Imeth ©)
▪ Leflunomide (Arava©)
▪ Sulfasalazine (Salazopyrine©)
Methotrexate injectable (METOJECT©)
En cas d’échec et selon l’activité de la maladie : biothérapies (anti TNF
alpha, etc)
En Sous cutané (possible à domicile, et suivi en consultation)
En IV : perfusion en Hospitalisation de jour régulièrement
Prise en charge globale : kinésithérapie, ergothérapie, infirmière, éducation
thérapeutique, chirurgie, etc....
Anti-TNF alpha
En sous cutané :
▪
▪
▪
▪
HUMIRA = adalimumab
ENBREL = etanercept
CIMZIA = certolizumab
SIMPONI = golimumab
A Domicile
En Intra-veineux :
▪ REMICADE = infliximab
Les autres Biothérapies
Anti CD20 : MABTHERA = rituximab
Anti IL6 : ROACTEMRA = tocilizumab
Anti CTLA4 : ORENCIA = abatacept
Hospitalisation
de Jour
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde
Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Biothérapies (anti TNF alpha)
Groupe de rhumatismes inflammatoires comprenant :
Spondyloarthrite Ankylosante (SPA)
Rhumatisme psoriasique (RP)
SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite)
Rhumatismes liés aux entérocolopathies : Crohn et RCH
Arthrites réactionnelles
Prévalence SPA 0.31% en France
Complications : liées à l’ankylose +++,
perte mobilités rachis,
syndrome restrictif,
instabilités cervico-occipitales
Aspects épidémiologiques :
Homme : 3 Hommes pour 1 femme
À tout âge, mais le plus souvent adulte jeune
étiologies :
▪ Prédisposition génétique : HLA B27
▪ Rôle des micro organismes (infection digestive ou urogénitale)
concernant les Arthrites réactionnelles
Cible anatomique :
▪ enthèse
▪ puis synovites secondaires.
Enthèses :
zone d’insertion au niveau de l’os des :
▪ tendons
▪ ligaments
▪ capsule articulaire
Sacro-iliaque :
Atteinte axiale : rachis + sacro-iliaques
Rachialgies
Fessalgies d’horaire inflammatoire = sacro-iliaques
Atteinte périphérique : enthésitique, articulaire
Enthèses :
▪ Tendon d’Achille et aponévrose plantaire (talalgies souvent symétriques)
▪ Tubérosité tibiale antérieure, épicondyliens (coude), moyen fessier peuvent
aussi être touchées
Articulaire :
▪
▪
▪
▪
oligo-arthrite
grosses articulations
asymétrique
membres inférieurs
Evolution vers l’ankylose
Mesure de l’ankylose : distance occiput / mur
Exemple test mobilité rachidienne : mesure distance doigts / sol
Atteinte enthésopathique périphérique :
Enthésite : tendon d’Achille (talalgie inférieure et
postérieure)
Dactylite : Aspect « en saucisse » des doigts ou
des orteils
Syndrome articulaire périphérique :
Oligoarthrite asymétrique des membres
inférieurs, touchant en particulier genoux /
chevilles
Manifestations systémiques :
Signes généraux (sujet âgé)
Ophtalmo : uvéite antérieure aigue
Cardiaque : rythme, Insuffisance aortique, atteinte myocardique…
Pulmonaire : syndrome restrictif
Rénale : amylose
Atteintes neurologiques
Musculaires ….
Pathologies associées
Cutanées : psoriasis
Digestives : maladie chroniques inflammatoires de l’intestin (maladie de
Crohn, rectocolite hémorragique)
Biologie :
Recherche d’ un syndrome inflammatoire
HLA B27
Prélèvements spécifiques (urinaires, digestifs) dans le cadre d’une
arthrite réactionnelle
Imagerie :
Radiographies standards
Scanner
Scintigraphie
IRM rachis et sacro iliaques.
Premier temps : AINS : « test diagnostic »
Si échec : discussion traitement de fond
Formes périphériques :
▪ ARAVA / SALAZOPYRINE / METHOTREXATE
Formes «axiales » biothérapies (anti TNF alpha)
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde
Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Biothérapies (anti TNF alpha)
Sujet âgé (> 60 ans)
Douleurs articulaires des ceintures
épaules
hanches
Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP)
Altération de l’état général
Rechercher une vascularite associée
Signes oculaires : maladie de Horton
Bon pronostic
Non destructeur
Prise en charge :
Corticothérapie
▪ longue
▪ posologie dégressive..
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde
Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Biothérapies (anti TNF alpha)
Dépôts intra-articulaires ou péri-articulaires de microcristaux
Responsables de mono ou oligo-arthrites récidivantes
3 grand types :
Goutte : cristaux d’acide urique (dégradation des purines)
Chondrocalcinose : cristaux pyrophosphate de calcium
Rhumatisme à Hydroxyapatite (péri-articulaire)
Hyperuricémie chronique > 420 micromol/L (résultant de la
dégradation des purines)
formation de cristaux d’urate monosodique (UMS) qui se
déposent dans les structures articulaires et périarticulaires
Différentes manifestations cliniques :
• Accès aigus (arthrite mono ou oligoarticulaire) ou chronique
=> crise de goutte du gros orteil
• Avec le temps, dépôts de ces cristaux forment des tophus
goutteux : correspondant à une extension extra articulaire
de la maladie
Tableau clinique :
En cas de poussée aiguë : monoarthrite du gros orteil
▪ Parfois subfébrile ou fièvre
▪ Survenue nocturne
▪ Hyperalgique avec allodynie
▪ Pseudo septique avec syndrome inflammatoire
Rhumatisme inflammatoire chronique :
▪ Destruction progressive articulaire
▪ Apparition de dépôts extra articulaires : tophus goutteux
Paraclinique :
Possible syndrome inflammatoire biologique
Hyper-uricémie (peut être absente lors de la crise, contrôle à distance)
Diagnostic :
Ponction articulaire (grosse articulation) : visualisation des cristaux
Goutte avec tophus des 2 gros orteils.
Localisation préférentielle de la goutte
Terrain :
Homme de plus de 35 ans,
Femme ménopausée
Régime alimentaire : excès d’alcool
et viandes riches en purines
Greffé, dialysé
Diurétiques long cours
Crise : colchicine ou anti-inflammatoires
Traitement de fond :
Règles hygiéno diététiques (bannir sodas,
bières, alimentation riche en protéine, alcool)
Adaptation médicamenteuse
Traitement hypo uricémiant (pour faire
diminuer le taux d’acide urique dans le
sang) : Allopurinol…
Terrain : femme âgée
Peut être secondaire à d’autres affections (hyper-parathyroïdie, hémochromatose,
hypomagnésémie, hypophosphatasie, hypothyroïdie, etc...)
Forme aigue : mono ou oligoarthrite
genou/poignet
Peut être asymptomatique
Diagnostic :
radiologique : calcifications
ponction : cristaux visualisés
Traitement :
Crise : AINS ou colchicine
Pas de traitement de fond
Dépôt le plus souvent péri-articulaire
épaules/hanches
Crises aigues
Peut être asymptomatique
Terrain :
femme jeune (30 à 50 ans)
hémodialysé
Signes radiologiques : calcifications tendineuses
Traitement :
AINS
Pas de traitement de fond
traitements physiques : ondes de choc, trituration calcification, etc...
Rhumatismes inflammatoires chroniques :
Polyarthrite Rhumatoïde
Spondylarthropathies
Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
Rhumatismes intermittents :
Goutte
Chondrocalcinose
Rhumatisme à hydroxyapatite
Les choses à savoir sur les traitements :
Corticothérapie
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Biothérapies (anti TNF alpha)
Plusieurs voies d’administration :
Orale (Cortancyl ®)
Intra-Musculaire (kenacort ®)
Intra-veineuse (Solumédrol)
Locale (infiltration)
Plusieurs modalités :
en bolus IV en hospitalisation :
▪ polyarthrite rhumatoïde en crise polyarticulaire
en cure courte :
▪ polyarthrite rhumatoïde,
▪ arthropathies microcristallines
▪ pathologies rachidiennes : lombosciatiques
au long court :
▪ pseudopolyarthrite rhizomélique
A court terme :
Hypertension artérielle (HTA)
Déséquilibre gycémique
Psychiatrique (agitation psycho-motrice, insomnie)
Au long court :
Risque cardiovasculaire (rétention hydro-sodée)
Ostéoporose
Effet immunosuppresseur (risque infectieux)
Modalités de prise :
le matin
régime peu salé, peu sucré
Bilan biologique + ECG avant de lancer la perfusion
Attendre le feu vert du médecin
Surveillance :
Tension artérielle
glycémie (dextro)
Mesures associées :
régime sans sel, sans sucre
Ne jamais arrêter brutalement
risque d’insuffisance surrénale aigue (asthénie,
douleurs abdominales, nausées, vomissements,
hypotension artérielle)
Régime peu salé et peu sucré
Effets secondaires :
HTA
Diabète
Risque cardio-Vasculaire
Ostéoporose
Favorise les infections
Anti-inflammatoires
Stéroïdiens : Corticoïdes
Non Stéroïdien : AINS
Traitement infiltratif
Inhibiteurs de la synthèse de prostaglandines
Propriétés :
anti-pyrétique
diminue fièvre quelle que soit son origine (infectieuse/inflammatoire/néoplasique)
antalgique
anti-inflammatoire
inhibition des fonctions plaquettaires
Complications :
Digestives
Rénales
Gynécologiques/Obstétricales
Réactions cutanéo-muqueuses (intolérances/allergies)
générale :
orale
rectale
intra-musculaire
intra-veineuse
locale :
pommade, gel
A prendre au cours des repas
Digestifs :
Ulcères gastro-duodénaux
Cutanés :
éruption, allergie/oedème de Quincke
prurit
Rénales :
insuffisance rénale aigue
rétention hydro-sodée
vasculaires (HTA) /gynéco-obstétricales, etc
Geste médical
Indications :
intra-articulaires
▪ arthrite inflammatoire
▪ arthrose en poussée
péri-articulaire
▪ tendinopathie
▪ bursite
syndrome canalaires : canal carpien
rachidiennes : épidurales
Contre-indications :
Infection générale ou locale
Trouble de la coagulation
Hypersensibilité à un constituant de la préparation
Modalités :
asepsie stricte
repos 24 à 48 heure suivant le geste
limiter nombre d’infiltration (3-4/an sur même site)
Complications :
locales :
▪ infection
▪ hématome
générales :
▪ déséquilibre de diabète
Ces traitements visent principalement à bloquer des
mécanismes importants de l’inflammation, en ciblant
précisément une cellule ou un messager chimique.
Anti-TNF alpha cible le TNF (rôle central dans
l’inflammation et dans la production d’enzymes qui
détruisent l’os et le cartilage) Actuellement 5 anti-TFF sur
le marché
Anti-interleukine (Tocilizumab = anti-IL6)
Anti-lymphocytes
▪ Anti-lymphocytes B = RITUXIMAB (via récepteur
membranaire CD 20)
▪ Anti-lymphocyte T = ABATACEPT
Utilisées en association au méthotrexate si
possible (car plus efficaces)
Large bilan pré-thérapeutique comprenant :
NFS-ionogramme-urée-créatinémie
ALAT, ASAT
Sérologies virales VHB, VHC, VIH
Eléctrophorèse des protéines sériques
RP + panoramique dentaire
IDR +/- quantiféron
Mise à jour du calendrier vaccinal
-Évidemment les vaccinations obligatoires (dTP :
diphtérie, tétanos, polio +/- coqueluche) REVAXIS ou
BOOSTRIXtetra
-Vaccination anti-VHB (ENGERIX) J1-J10-J21 = schéma
rapide
-Vaccination anti-pneumococcique :
PREVENAR 13 puis 2 mois plus tard PNEUMO 23
-Vaccination anti-grippale : annuelle
Injections sous cutanées : les premières
Education du patient
Surveillance biologique régulière
Méthotrexate en Sous cutané : METOJECT : 1/semaine
Se poser la question de faire ou non l’injection si :
Dyspnée (patient essouflé)
Infection sévère, fièvre
désir de grossesse OU PATERNITE !!......
Produit gardé au frigo (2 à 8 °C)
Sortir 20 minutes avant l’injection
Zone saine
Stylo injecteur ou seringue pré-remplie
▪ stylo injecteur :
⇒ne pas retirer rapidement l’aiguille du site d’injection (perte de produit)
Les effets secondaires :
▪ Infections +++ :
▪ voies aériennes supérieures/urinaires/cutanées
▪ Reviviscence de tuberculose latente
▪ Réaction locale au point d’injection, limitée :
▪ changer de site
▪ glacer suite à l’injection
▪ Plus importante : déclarer au médecin
Améliorer tolérance :
▪ sortir 20 minutes avant du frigo
▪ glacer la zone avant l’injection
▪ varier les sites d’injection (cuisses, abdomen)
▪ Ne pas masser au point d’injection, possible de mettre du froid (surtout si réaction cutanée limitée)
Dans quel cas ne pas faire l’injection :
Fièvre, infection
Intervention chirurgicale programmée,
ou dans les suites quand non encore cicatrisé
Soit découverte d’un rhumatisme inflammatoire : bilan de
polyarthrite
Soit en impasse du traitement per os :
=> bilan pré-thérapeutique
Infections, tuberculose/hépatites/VIH
Vaccinations (anti-grippale : 1/an, anti-pneumococcique : Prévenar 13 puis Pneumo 23)
Cancer, tumeur : atcd ou nouveau (TDM TAP)
Bilan hépatique, rénal, cardiovasculaire
Contraception
Soit en crise :
Traitement de la crise : bolus solumédrol
+/- remise en question traitement de fond
Soit en traitement en HJ : régulièrement
Evolutivité de la maladie :
score DAS 28 (clinique)
radio/écho
La corticothérapie : objectif : la stopper !!
Dose, tjs essayer de diminuer
effets secondaires :
▪ Risque infectieux
▪ Ostéoporose
▪ Risque cardiovasculaire
Effets secondaires des traitements de fonds :
Methotrexate : pulmonaire, hépatique, rénal
Arava : Tension artérielle, effets digestifs
Biothérapies :
▪ INFECTIONS +++
▪ Cancers : poids (altération de l’état général), Adénopathie, etc..
Désir de grossesse ?
Intervention chirurgicale ? à programmer
Polyarthrite rhumatoïde :
atteinte destructrice articulaire : nécessite un traitement de
fond
Traitements de fond
biothérapie :
attention au risque infectieux
La corticothérapie :
surveiller : diabète/HTA/Infections
au long court : danger en cas d’arrêt brutal