CORRECTION du PQRST 13
publicité
PQRST 13 2012 2013 Enoncé Mr J., 77 ans, est conduit par son fils aux urgences de l’hôpital (où vous êtes encore de garde !), en raison de malaises répétés depuis quelques jours. Alors qu’il attendait sagement de pouvoir être examiné, vous êtes alerté par le bip du scope posé à son arrivée (Iconographie 1). Mr J. est inconscient, le pouls carotidien impalpable, la ventilation spontanée inexistante. Question N°1 Quel est votre diagnostic et votre prise en charge immédiate ? Question N°2 Quels sont les trois examens complémentaires à visée étiologique à réaliser, dans un tel contexte, avant même le transfert du patient dans le service de Réanimation ? Votre prise en charge, très rapide, permet à Mr J. de reprendre conscience avec un Glasgow à 11, une fréquence cardiaque (FC) à 40 bpm, une pression artérielle (PA) à 107/66mmHg, une fréquence respiratoire (FR) à 23/min. Les examens demandés à la Q2/ n’apportent aucune information étiologique. Entre temps, les antécédents de Mr J. vous ont été rapportés : un tabagisme à 54 PA ; une HTA sous aténolol (Ténormine® 50mg, 1 cp/jour) et hydrochlorothiazide (Esidrex® 25mg, 1 cp/jour) ; une furonculose récidivante ; une hypertrophie bénigne de la prostate traitée depuis 6 ans par finastéride (Chibroproscar®). Son fils vous signale que « depuis quelques jours, il se plaignait de poussées de fièvre et de frissons ». Il lui avait conseillé de consulter son médecin, « mais il n’avait plus envie de vivre et n’en faisait qu’à sa tête depuis la mort de son épouse ». En Réanimation, l’examen retrouve une PA à 76/42 mmHg, une FC à 71 bpm, une SaO2 à 92 % en air ambiant (AA), une FR à 29/min. La température est à 39,2°C. L’examen cardio-vasculaire note un souffle diastolique 3/6, le long du bord gauche du sternum, sans galop ; les pouls périphériques sont perçus ; le tracé d’ECG vous est joint (Iconographie 2). L’examen pulmonaire est normal. L’abdomen est souple, dépressible, indolore ; vous ne palpez pas d’hépatomégalie ni d’adénopathie, mais le pôle d’une splénomégalie. L’examen neurologique est normal ; le score de Glasgow à 11. L’examen cutané note quelques marbrures des genoux et un anthrax de la nuque. Le bilan biologique réalisé aux Urgences vous est transmis : Hb = 10.1 g/dl ; leucocytes = 24.500/mm3 (dont 18.620 polynucléaires neutrophiles) ; plaquettes = 525.000/mm3 ; VS = 45 mm à la première heure; CRP = 76 mg/l ; Na+ = 136 mmol/l ; K+ = 4,7 mmol/l ; Cl- = 99 mmol/l ; HCO3- = 18mmol/l ; urée = 12,8 mmol/l ; créatinine = 102 µmol/l ; lactates = 4,3 mmol/l ; pH = 7,30 ; Glycémie = 8,6 mmol/l ASAT = 2,5N ; ALAT = 2,3N ; bilirubine totale normale ; Troponine Ic = 0,22 µg/l (normale < 0,10 µg/l). A la bandelette urinaire : leucocytes -, hématies -, nitrites -, cétone -, glucose -. Une première perfusion de 500 ml de NaCl 0.9% en débit libre n’apporte aucune amélioration hémodynamique. Question N°3 Quelle est votre prise en charge symptomatique immédiate ? PQRST 13 2012 2013 Question N°4 Sur quels critères jugerez-vous l’efficacité de votre traitement au cours des 6 premières heures ? Question N°5 Quel diagnostic étiologique évoquez-vous ? Justifiez. Question N°6 Quels sont les trois examens complémentaires à réaliser pour le confirmer ? Votre hypothèse diagnostique se confirme. Les prélèvements réalisés en urgence reviennent positifs à un Cocci Gram + en amas dont l’antibiogramme montre : pénicilline R ; oxacilline R ; tobramycine R ; érythromycine R ; pristinamycine S ; vancomycine CMI = 1.50 ; teicoplanine CMI = 1.50 ; tétracycline S. Question N°7 Quel traitement étiologique proposeriez-vous ? Justifiez. Question N°8 Après six semaines d’hospitalisation, Mr J. sort, enfin, de l’hôpital. Quels conseils lui donnezvous concernant sa pathologie cardiaque et ses traitements ? Quatre mois plus tard, Mr J. est ramené aux urgences par son fils. Celui-ci vous rapporte que, depuis trois jours, il tenait des propos incohérents, dormait le jour et l’appelait la nuit, très agité, en lui demandant où sa femme était partie, ne sachant plus où il était. Un bref coup d’œil sur son ordonnance vous permet de constater que son médecin traitant a reconduit ses traitements d’avant et de sortie d’hospitalisation. Question N°9 Quelles sont les causes de syndrome confusionnel à évoquer chez Mr J. ? A l’examen clinique : la température est à 37,2°C, la FC à 100 bpm, la PA à 110/70 mmHg, la FR à 21/min, la SaO2 à 97% en AA. L’auscultation cardio-pulmonaire est inchangée. L’examen neurologique est normal, sans signes de localisation. L’ampoule rectale est vide, mais vous palpez une masse hypogastrique, sensible. La glycémie capillaire est normale. Le sondage urinaire soulage rapidement Mr J. Au bilan biologique réalisé, le PSA est à 3,2 ng/ml. Question N°10 Quel examen vous semble-t-il nécessaire ? Justifiez. Quelle précaution indispensable prenezvous ? PQRST 13 2012 2013 Iconographie 1 Iconographie 2 PQRST 13 2012 2013 CORRECTION du PQRST 13 Q1/ Arrêt Cardio-Respiratoire par asystolie Prise en charge immédiate : Urgence vitale Appel de renfort +++ / Noter l’heure Décubitus dorsal sur plan dur Airways : - Libération des VAS - Retrait des corps étrangers intra-buccaux (prothèse dentaire) - Hyperextension cervicale et subluxation mandibule - Canule de Guédel Breathing : ventilation au masque voire IOT et ventilation assistée si besoin. Circulation : - Pose d’une voie veineuse périphérique - Pose d’un défibrillateur automatique externe pour analyse du rythme - Débuter le massage cardiaque externe : 5 cycles de 30 compressions en alternance avec 2 insufflations (Fréquence de 100/minute) - Analyse du rythme et reprise 5 cycles RCP si rythme non choquable - Traitement vasoconstricteur : Injection Adrenaline 1 mg IV à répéter toutes les 3-5 minutes Recherche d’une cause curable Se relayer entre personnel soignant pour maintenir une RCP efficace Poursuivre la réanimation jusqu’à la reprise de ventilation et/ou conscience et/ou mouvements de la victime Causes curables à rechercher lors d’un ACR : 6H : Hypovolémie, Hypoxémie, Hydrogène (Acidose), Hypo/Hyperkaliémie, Hypoglycémie, Hypothermie 5T : Toxines (intoxication), Tamponnade, Tension (pneumothorax), Thrombose (pulmonaire, cardiaque), Trauma Q2/ Devant un ACR par asystolie sans orientation étiologique : En première intention : Coronarographie = recherche d’une ischémie myocardique par occlusion Si coronarographie normale : - Angio-TDM = recherche d’une EP massive - TDM cérébral = recherche d’une hémorragie méningée Q3/ Prise en charge du choc septique : en urgence +++ Traitement spécifique : - Repos strict au lit - Mise en place d’un scope - Monitoring : TA, FC, FR, SpO2, T°, EVA douleur, Glycémie, diurèse, poids - Oxygénothérapie au masque, Ventilation invasive avec IOT si besoin Objectif SpO2 > 94% 12 points 2 (1+1) 1 1 1 2+ 1 2+1 1 7 points 3 2 2 14 points 1 1 PQRST 13 - Remplissage vasculaire par cristalloïdes ou colloïdes en débit libre prudent car insuffisance aortique aiguë et risque d’OAP massif - Amines vasopressives si remplissage insuffisant : Noradrénaline - Antibiothérapie à large spectre type C3G (Ceftriaxone) + Aminoside (Gentamycine) + Glycopeptide (Vancomycine) car suspicion de porte d’entrée cutanée Terrain : - Arrêt de l’aténolol - Arrêt de l’hydrochlorothiazide - Arrêt du Chibroproscar - Pose d’une sonde urinaire Traitement préventif des complications de décubitus : - Bas de contention - Matelas anti-escarres + Nursing Q4/ Critères d’efficacité : Disparition des marbrures Diurèse > 0.5ml/kg/heure PAM > 65mmHg SaO2 > 90% Amélioration de l’état de conscience Baisse des lactates artériels Q5/ Endocardite bactérienne subaiguë d’Osler sur valve aortique native Compliquée de choc septique Et d’un abcès septal de l’anneau aortique Avec insuffisance aortique De probable porte d’entrée cutanée 2012 2013 2+1 2 2 1 1 3 points 1 1 1 9 points 2+1 1 2 1 Endocardite subaiguë d’Osler sur valve aortique : - T° en poussée - Souffle d’insuffisance aortique - Splénomégalie Abcès septal : BAV II Mobitz 2 Porte d’entrée cutanée : anthrax Choc septique : - Hypotension artérielle - FC = 71bpm sous traitement antihypertenseur - Echec de tentative de remplissage vasculaire - Signes d’hypoperfusion périphérique : Marbrures Cytolyse : foie de choc débutant Insuffisance rénale aiguë probablement fonctionnelle débutante Acidose lactique Elévation modérée de la troponine 2 PQRST 13 Q6/ Hémocultures aéro-anaérobies : 3 paires séparées d’une heure aux pics fébriles et frissons + examen direct + mise en culture sur milieux aero-anaérobies et milieu de Sabouraud + antibiogramme + calcul de CMI Prélèvement de la porte d’entrée (anthrax) ETT +/- ETO si négative avec recherche des signes évocateurs : - Végétations aortiques + abcès septal/anneau aortique + mutilation valvulaire/rupture de cordage - Estimation FEVG + quantification de la fuite aortique + cinétique cardiaque - Etat du péricarde Q7/ En urgence++ Antibiothérapie parentérale IV, bactéricide et synergique dirigée contre Staphylocoque doré (contexte d’anthrax et Cocci Gram Positif en amas) Vancomycine 30 mg/kg/j IVSE pendant 6 semaines Gentamycine 5 mg/kg IV en association pendant 3-5 jours Arrêt de la C3G Traitement du BAV 2 Mobitz 2 : Isoprénaline : 5 amp. 250 ml de G5% (objectif = FC entre 75 et 85 bpm) Mise en place d’un stimulateur externe Sonde d’entrainement electro-systolique si besoin Traitement chirurgical en urgence car choc septique, insuffisance aortique et abcès septal très probable - Remplacement valvulaire aortique (PMZ) - et mise en place d’une bioprothèse (Zéro si prothèse mécanique) - Mise en culture + examen anapath de la valve aortique - Traitement de l’abcès Au décours de la chirurgie : - Pose de pace-maker si persistance trouble conductif - Traitement par héparine non fractionnée IV continue - puis relais par antivitamines K après 2 INR consécutifs entre 2 et 3 Traitement de la porte d’entrée Surveillance : - Efficacité : signes de choc, auscultation cardiaque, cicatrisation porte d’entrée, ECG ; vancocinémie, pic gentamicine ; INR - Tolérance : cicatrice de thoracotomie ; résiduelle gentamicine, urée, créatinine, plaquettes 2 fois par semaine pendant traitement par héparine Q8/ Éducation du patient aux AVK ++ Carnet d’anticoagulant ++ Surveillance régulière par INR (INR cible = 2-3) Durée de traitement : 3 mois Résultat à communiquer le jour même au médecin traitant Contacter le médecin si l’INR est en dehors de la cible prescrite Surveiller les saignements et contacter le médecin si saignement Eviter les sports violents, les travaux dangereux, la consommation d’alcool 2012 2013 8 points 2 2 2+2 17 points 1 2 2 (1+1) 2 (1+1) 1 1 1 2 1 1 1 1 1 15 points 2 1 1 2 2 PQRST 13 2012 2013 Ne pas modifier ou interrompre le traitement sans avis médical Prise médicamenteuse unique à heure fixe, chaque jour Contre-indiquer l’auto-médication : AINS, aspirine, antibiotiques, 1 hypnotiques, miconazole Consommer modérément les aliments riches en vitamine K : chou… Education à la prothèse cardiaque Carte de porteur de prothèse cardiaque 2 Soins dentaires réguliers (deux fois par an) 2 Antibioprophylaxie avant chaque geste ou soin invasif dentaire 2 Q8/ 12 points Causes infectieuses : infection urinaire sur rétention aiguë d’urine ou autre 1 Causes générales : - Fécalome 2 - Rétention aiguë d’urines sur hypertrophie bénigne de prostate 2 - Douleur Trouble Métabolique : hypoglycémie ; hyponatrémie ; hypercalcémie 2 Iatrogène : Déshydratation par accident des diurétiques 1 Affection Neurologique : - Hématome sous-dural post-Traumatique (AVK + chute) - Accident Vasculaire Cérébral Ischémique (PMZ) : thrombose 2 Occlusive/Non Occlusive de Prothèse avec embole cérébral - Accident Vasculaire Cérébral Hémorragique : AVK + HTA Etat dépressif 1 Modification de l’environnement du patient 1 NB/ Toute valve aux urgences est thrombosée jusqu’à preuve du contraire Q9/ 6 points Biopsies prostatiques par voie endo-rectale 2 - Car prise de Chibroproscar = baisse de 50% du PSA (PSA > 4ng/ml) 1 Précaution indispensable : arrêt total et définitif des AVK (PMZ) 3 - Traitement > 3 mois non indiqué en cas de bioprothèse Zéro si relais par Héparine Références programme de l’ENC 063. Confusion, dépression, démences chez le sujet âgé. 080. Endocardite infectieuse 087. Infections cutanéo-muqueuses bactériennes et mycosiques. 105. Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire. 156. Tumeurs de la prostate. 175. Prescription et surveillance des anti-thrombotiques. 185. Arrêt cardio-circulatoire. 199. État confusionnel et trouble de conscience. 200. État de choc. 203. Fièvre aiguë chez l'enfant et chez l'adulte. Critères de gravité d'un syndrome infectieux. 209. Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte. 216. Rétention aiguë d'urine. 249. Insuffisance aortique. 284. Trouble de la conduction intra-cardiaque. 309. Électrocardiogramme : indications et interprétation.
