CORRECTION du PQRST 13

PQRST 13
2012
2013
Enoncé
Mr J., 77 ans, est conduit par son fils aux urgences de l’hôpital (où vous êtes encore de garde !), en
raison de malaises répétés depuis quelques jours. Alors qu’il attendait sagement de pouvoir être
examiné, vous êtes alerté par le bip du scope posé à son arrivée (Iconographie 1).
Mr J. est inconscient, le pouls carotidien impalpable, la ventilation spontanée inexistante.
Question N°1
Quel est votre diagnostic et votre prise en charge immédiate ?
Question N°2
Quels sont les trois examens complémentaires à visée étiologique à réaliser, dans un tel contexte,
avant même le transfert du patient dans le service de Réanimation ?
Votre prise en charge, très rapide, permet à Mr J. de reprendre conscience avec un Glasgow à 11,
une fréquence cardiaque (FC) à 40 bpm, une pression artérielle (PA) à 107/66mmHg, une
fréquence respiratoire (FR) à 23/min.
Les examens demandés à la Q2/ n’apportent aucune information étiologique.
Entre temps, les antécédents de Mr J. vous ont été rapportés : un tabagisme à 54 PA ; une HTA
sous aténolol (Ténormine® 50mg, 1 cp/jour) et hydrochlorothiazide (Esidrex® 25mg, 1 cp/jour) ;
une furonculose récidivante ; une hypertrophie bénigne de la prostate traitée depuis 6 ans par
finastéride (Chibroproscar®). Son fils vous signale que « depuis quelques jours, il se plaignait de
poussées de fièvre et de frissons ». Il lui avait conseillé de consulter son médecin, « mais il n’avait
plus envie de vivre et n’en faisait qu’à sa tête depuis la mort de son épouse ».
En Réanimation, l’examen retrouve une PA à 76/42 mmHg, une FC à 71 bpm, une SaO2 à 92 %
en air ambiant (AA), une FR à 29/min. La température est à 39,2°C. L’examen cardio-vasculaire
note un souffle diastolique 3/6, le long du bord gauche du sternum, sans galop ; les pouls
périphériques sont perçus ; le tracé d’ECG vous est joint (Iconographie 2). L’examen pulmonaire
est normal. L’abdomen est souple, dépressible, indolore ; vous ne palpez pas d’hépatomégalie ni
d’adénopathie, mais le pôle d’une splénomégalie. L’examen neurologique est normal ; le score de
Glasgow à 11. L’examen cutané note quelques marbrures des genoux et un anthrax de la nuque.
Le bilan biologique réalisé aux Urgences vous est transmis :
 Hb = 10.1 g/dl ; leucocytes = 24.500/mm3 (dont 18.620 polynucléaires neutrophiles) ;
plaquettes = 525.000/mm3 ; VS = 45 mm à la première heure; CRP = 76 mg/l ;
 Na+ = 136 mmol/l ; K+ = 4,7 mmol/l ; Cl- = 99 mmol/l ; HCO3- = 18mmol/l ;
urée = 12,8 mmol/l ; créatinine = 102 µmol/l ; lactates = 4,3 mmol/l ; pH = 7,30 ;
 Glycémie = 8,6 mmol/l
 ASAT = 2,5N ; ALAT = 2,3N ; bilirubine totale normale ;
 Troponine Ic = 0,22 µg/l (normale < 0,10 µg/l).
 A la bandelette urinaire : leucocytes -, hématies -, nitrites -, cétone -, glucose -.
Une première perfusion de 500 ml de NaCl 0.9% en débit libre n’apporte aucune amélioration
hémodynamique.
Question N°3
Quelle est votre prise en charge symptomatique immédiate ?

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Question N°4
Sur quels critères jugerez-vous l’efficacité de votre traitement au cours des 6 premières heures ?
Question N°5
Quel diagnostic étiologique évoquez-vous ? Justifiez.
Question N°6
Quels sont les trois examens complémentaires à réaliser pour le confirmer ?
Votre hypothèse diagnostique se confirme. Les prélèvements réalisés en urgence reviennent
positifs à un Cocci Gram + en amas dont l’antibiogramme montre : pénicilline R ; oxacilline R ;
tobramycine R ; érythromycine R ; pristinamycine S ; vancomycine CMI = 1.50 ; teicoplanine
CMI = 1.50 ; tétracycline S.
Question N°7
Quel traitement étiologique proposeriez-vous ? Justifiez.
Question N°8
Après six semaines d’hospitalisation, Mr J. sort, enfin, de l’hôpital. Quels conseils lui donnez-
vous concernant sa pathologie cardiaque et ses traitements ?
Quatre mois plus tard, Mr J. est ramené aux urgences par son fils. Celui-ci vous rapporte que,
depuis trois jours, il tenait des propos incohérents, dormait le jour et l’appelait la nuit, très agité,
en lui demandant où sa femme était partie, ne sachant plus où il était.
Un bref coup d’œil sur son ordonnance vous permet de constater que son médecin traitant a
reconduit ses traitements d’avant et de sortie d’hospitalisation.
Question N°9
Quelles sont les causes de syndrome confusionnel à évoquer chez Mr J. ?
A l’examen clinique : la température est à 37,2°C, la FC à 100 bpm, la PA à 110/70 mmHg, la FR
à 21/min, la SaO2 à 97% en AA. L’auscultation cardio-pulmonaire est inchangée. L’examen
neurologique est normal, sans signes de localisation. L’ampoule rectale est vide, mais vous palpez
une masse hypogastrique, sensible. La glycémie capillaire est normale.
Le sondage urinaire soulage rapidement Mr J.
Au bilan biologique réalisé, le PSA est à 3,2 ng/ml.
Question N°10
Quel examen vous semble-t-il nécessaire ? Justifiez. Quelle précaution indispensable prenez-
vous ?

PQRST 13
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Iconographie 1
Iconographie 2

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CORRECTION du PQRST 13
Q1/
12 points
Arrêt Cardio-Respiratoire par asystolie
Prise en charge immédiate :
 Urgence vitale
 Appel de renfort +++ / Noter l’heure
 Décubitus dorsal sur plan dur
 Airways :
- Libération des VAS
- Retrait des corps étrangers intra-buccaux (prothèse dentaire)
- Hyperextension cervicale et subluxation mandibule
- Canule de Guédel
 Breathing : ventilation au masque voire IOT et ventilation assistée si besoin.
 Circulation :
- Pose d’une voie veineuse périphérique
- Pose d’un défibrillateur automatique externe pour analyse du rythme
- Débuter le massage cardiaque externe : 5 cycles de 30 compressions en
alternance avec 2 insufflations (Fréquence de 100/minute)
- Analyse du rythme et reprise 5 cycles RCP si rythme non choquable
- Traitement vasoconstricteur :
 Injection Adrenaline 1 mg IV à répéter toutes les 3-5 minutes
 Recherche d’une cause curable
 Se relayer entre personnel soignant pour maintenir une RCP efficace
 Poursuivre la réanimation jusqu’à la reprise de ventilation et/ou conscience
et/ou mouvements de la victime
2 (1+1)
1
1
1
2+ 1
2 + 1
1
Causes curables à rechercher lors d’un ACR :
 6H : Hypovolémie, Hypoxémie, Hydrogène (Acidose), Hypo/Hyperkaliémie,
Hypoglycémie, Hypothermie
 5T : Toxines (intoxication), Tamponnade, Tension (pneumothorax),
Thrombose (pulmonaire, cardiaque), Trauma
Q2/
7 points
Devant un ACR par asystolie sans orientation étiologique :
 En première intention : Coronarographie = recherche d’une ischémie
myocardique par occlusion
 Si coronarographie normale :
- Angio-TDM = recherche d’une EP massive
- TDM cérébral = recherche d’une hémorragie méningée
3
2
2
Q3/
14 points
Prise en charge du choc septique : en urgence +++
 Traitement spécifique :
- Repos strict au lit
- Mise en place d’un scope
- Monitoring : TA, FC, FR, SpO2, T°, EVA douleur, Glycémie, diurèse, poids
- Oxygénothérapie au masque, Ventilation invasive avec IOT si besoin
 Objectif SpO2 > 94%
1
1

PQRST 13
2012
2013
- Remplissage vasculaire par cristalloïdes ou colloïdes en débit libre
 prudent car insuffisance aortique aiguë et risque d’OAP massif
- Amines vasopressives si remplissage insuffisant : Noradrénaline
- Antibiothérapie à large spectre type
 C3G (Ceftriaxone) +
 Aminoside (Gentamycine) +
 Glycopeptide (Vancomycine) car suspicion de porte d’entrée cutanée
 Terrain :
- Arrêt de l’aténolol
- Arrêt de l’hydrochlorothiazide
- Arrêt du Chibroproscar
- Pose d’une sonde urinaire
 Traitement préventif des complications de décubitus :
- Bas de contention
- Matelas anti-escarres + Nursing
2+1
2
2
1
1
Q4/
3 points
Critères d’efficacité :
 Disparition des marbrures
 Diurèse > 0.5ml/kg/heure
 PAM > 65mmHg
 SaO2 > 90%
 Amélioration de l’état de conscience
 Baisse des lactates artériels
1
1
1
Q5/
9 points
Endocardite bactérienne subaiguë d’Osler sur valve aortique native
 Compliquée de choc septique
 Et d’un abcès septal de l’anneau aortique
 Avec insuffisance aortique
 De probable porte d’entrée cutanée
 Endocardite subaiguë d’Osler sur valve aortique :
- T° en poussée
- Souffle d’insuffisance aortique
- Splénomégalie
 Abcès septal : BAV II Mobitz 2
 Porte d’entrée cutanée : anthrax
 Choc septique :
- Hypotension artérielle
- FC = 71bpm sous traitement antihypertenseur
- Echec de tentative de remplissage vasculaire
- Signes d’hypoperfusion périphérique :
 Marbrures
 Cytolyse : foie de choc débutant
 Insuffisance rénale aiguë probablement fonctionnelle débutante
 Acidose lactique
 Elévation modérée de la troponine
2 + 1
1
2
1
2