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Fiche d’inscription
NOM de l’enfant : ……………………………… PRENOM : ………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : …………………………
NOM de l’enfant : …………………………….. PRENOM :………………………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE : ………………………
NOM de l’enfant : ……………………………. PRENOM : ……………………………………………………………………..
DATE DE NAISSANCE : ……………………..
ADRESSE : ……………………………………………………………………………………………………………
NUMERO DE TELEPHONE (EN JOURNEE) : …………………………………………………………..
ADRESSE E-MAIL : ……………………………………………………………………………………………….
NOM de la mère : …………………………………………………. Tél. : …………………………………
NOM du père : ……………………………………………………….. Tél : ………………………………….
Garderie : Merci d’indiquer les heures approximatives d’arrivée et de départ
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Matin dès 07h45
(1€)
Soir jusque 17h30
(1€)
Pas de garderie
Renseignements médicaux: Merci de bien vouloir remplir la fiche de renseignements suivante
(1 par enfant). Il est important pour nous de connaitre toutes les informations concernant la santé de
votre enfant afin que la semaine se passe au mieux. Les renseignements fournis resteront
confidentiels. (Une fois complétée, enregistrez cette fiche dans votre PC. Elle vous sera demandée à
chaque stage…)
Personnes à prévenir en cas de nécessité (si autres que parents):
1) Nom : …………………………. Prénom : ………………………… Tél. : ……………………………………..
2) Nom : …………………………. Prénom : ………………………… Tél. : ……………………………………….
Votre (vos) enfant(s) viendra-t-il/viendront-ils seul(s) : О oui О non
Autorisez-vous votre (vos) enfant(s) à rentrer seul(s) : О oui О non
En cas de nécessité, autorisez-vous le CIE à emmener votre (vos) enfant(s) en voiture : О oui О non
Autorisez-vous le CIE à utiliser les éventuelles photos (sur lesquelles votre (vos) enfant(s) figure(nt))
faites dans le cadre des activités de l'asbl  pour la publicité et le site de celle-ci : О oui О non
 sur notre page facebook : О oui О non
Si votre enfant ne peut manger de porc (barbecue du vendredi), veuillez le signaler
dans la présente fiche.
Pâques 2017 : Le grand voyage d’Olaf
Semaine du 3 au 7 avril

oui
non
Votre enfant est-il en ordre de tétanos ?
Votre enfant suit-il un traitement médical ?
 Si oui, Pathologie :
Votre enfant devra-t-il prendre des médicaments lors de nos activités ?
 Si oui, Nom : dose : horaire :
 Automédication :
Votre enfant souffre-t-il de manière permanente ou régulière de:
oui
non
 Diabète :
 Maladie cardiaque :
 Épilepsie :
 Asthme :
 Saignements de nez :
 Maux de tête :
 Maux de ventre :
 Autres :
Dans la positive, quelle attitude adoptée ?
Votre enfant est-il sensible aux coups de soleil ?
Votre enfant est-il allergique :
oui
non
 à certains produits alimentaires ?
Si oui lesquels :
Y a-t-il des aliments qu'il ne digère pas ?
Si oui lesquels :
A-t-il un régime particulier à suivre ?
Si oui, lequel ?
 A certains médicaments ?
Si oui, lesquels ?
 A d’autres choses ?
Si oui, à quoi ?
oui
non
Y a-t-il des activités, des sports que votre enfant ne peut pas pratiquer ?
 Si oui, lesquel(les) ?
Votre enfant a-t-il des troubles du comportement ?
 Si oui, quelle attitude nous conseillez-vous en cas de difficulté?
Type d’enseignement suivi :
Y a-t-il d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à nos activités ?
Nom du médecin : Téléphone :
Fiche de renseignements de
Date et signature