DOSSIER DE CANDIDATURE Certificat d`études avancées d

DOSSIER DE CANDIDATURE
Certificat d’études avancées
d’AgroParisTech
en « Stratégies pour l’environnement »
Nom :
Prénom(s) :
Date de la demande :
Renseignements – inscriptions :
Elise Bordeau Tél : [phone]
Dossier à renvoyer à :
Elise BORDEAU
Unité executive « Environnement et politiques publiques »
AgroParisTech
19 avenue du Maine
75732 PARIS CEDEX 15
Copie par mail à : [email protected]
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
> Une photocopie de la carte d’identité (ou du passeport) du candidat.
> Une photo d’identité récente.

Certificat d’études avancées d’AgroParisTech « Stratégies pour l’environnement »
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INFORMATIONS GÉNÉRALES
 INFORMATIONS PERSONNELLES
Madame Monsieur
NOM (et nom de jeune fille) :
Prénom(s) :
Date de naissance : Ville de naissance :
Département ou pays de naissance :
Nationalité :
N° de sécurité sociale :
Adresse personnelle :
Code postal : Ville :
Pays :
Tél. personnel :
Adresse électronique : @
Situation actuelle :
Salarié(e) En recherche d’emploi Autre, préciser :
 INFORMATIONS PROFESSIONNELLES
Nom de votre entreprise/structure actuelle :
secteur public entreprise privée association autres, préciser :
Secteur d'activité :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tél. :
Adresse électronique : @
Fonction :
Nombre de personnes sous votre responsabilité :
Décrivez la fonction que vous occupez et les responsabilités qu'elle recouvre :
Coordonnées de votre supérieur hiérarchique :
Nom : Prénom :
Titre et fonction :
Photo d’identité
obligatoire

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 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
> Activités professionnelles (et/ou stages) :
Date (et durée)
Entreprise ou organisme et ville (pays)
Fonction exercée
> Nombre d’années d’expérience professionnelle en tant que cadre : ans.
> Compétences acquises au cours de votre carrière :
 FORMATION
> Études supérieures, diplômes obtenus :
Année
Diplôme (pas d’abréviation)
Etablissement
Ville / Pays

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> Formations complémentaires (non sanctionnées par un diplôme) :
Année
Intitulé
Etablissement
> Comment avez-vous connu l’existence de ce certificat ?
 PROJET PROFESSIONNEL
> Quelles sont vos motivations pour l’inscription à ce CEA ?
> Quelles sont les connaissances et les compétences qu’il vous semble important d’acquérir pour
votre carrière ?
PARCOURS CHOISI
pour le CEA Stratégies pour l’environnement
Parcours « Conduire une stratégie »
Parcours « Démêler les controverses »
Deux modules à choisir parmi les 3 présentés ci-dessous
Débats clés en écologie et stratégie environnementale
Modèles contemporains de gestion environnementale
Histoire des politiques environnementales

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VALIDATION ET FINANCEMENT DE LA FORMATION
 FINANCEMENT
Le coût de formation est de 3 300 €/pers.
> Comment pensez-vous financer les frais de formation ?
votre entreprise
organisme de financement (OPCA, Fongecif…) : lequel :
ressources personnelles
autre, précisez :
 COORDONNÉES DU CONTACT POUR LE FINANCEMENT
Organisme :
Nom : Prénom :
Fonction :
Adresse :
Code postal : Commune :
Tél. :
Adresse électronique : @
 ENGAGEMENT
L’inscription ne deviendra définitive qu’après la signature de la convention de formation professionnelle.
A dater du premier jour de la formation, le candidat aura 18 mois pour réaliser ce parcours de formation ainsi
que la restitution de son projet d’application.
Le candidat devra respecter la clause d'assiduité l'engageant à suivre la totalité de la formation, pour
prétendre à l’obtention de son diplôme. Toute absence devra être dûment justifiée.
Je certifie l’exactitude des éléments portés à ce dossier.
(porter la mention manuscrite "lu et approuvé" suivie de votre nom, prénom et signature)
Fait à , le
Signature :
Visa du responsable hiérarchique
Visa du responsable de formation ou du financeur
Dossier de candidature CEA Stratégies pour l’environnement – V3 du 12/05/15