Prise en charge des métastases osseuses par le chirurgien orthopédiste
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°3
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tion des localisations anatomiques,
différents types de reconstructions
sont possibles. Le risque fracturaire
reste parfois difficile à évaluer. Une
destruction de plus de 50% de la cor-
ticale osseuse sur toutes les inciden-
ces radiologiques [1] ou encore une
avulsion complète du petit trochan-
ter sont considérés comme des signes
de fracture inévitable. On pourra éga-
lement s’aider des critères de Mirels
[2] qui permet d’estimer le risque de
fracture pathologique. Ce score lar-
gement utilisé aux USA [3] comporte
4 items : la douleur, la localisation ana-
tomique, la taille de la lésion par rap-
port au diamètre de la diaphyse os-
seuse et l’aspect radiologique. Un
score supérieur ou égal à 8 est corrélé
à un risque fracturaire significatif pour
lequel une stabilisation prophylacti-
que est conseillée (TT
TT
Taa
aa
abb
bb
bleau 1leau 1
leau 1leau 1
leau 1).
Score Localisation Aspect radiologique Taille /diamètre Douleur
1 Membre supérieur Condensant < 1/3 faible
2 Membre Inférieur Mixte 1/3-2/3 modérée
3 Région trochantérienne Lytique >2/3 importante
TT
TT
Taa
aa
abb
bb
bleau I - Scorleau I - Scor
leau I - Scorleau I - Scor
leau I - Score de Mire de Mir
e de Mire de Mir
e de Mirels / els /
els / els /
els / Mirels Scoring System
Pour les diaphyses des os longs, l’en-
clouage centromédullaire verrouillé
est la technique chirurgicale de choix.
On pourra y associer le comblement
des defects osseux par du ciment
chirurgical (Figure 1Figure 1
Figure 1Figure 1
Figure 1). Excepté le cas
des métastases de cancer du rein, la
contamination diaphysaire par les cel-
lules tumorales est acceptable à con-
dition de proposer une radiothérapie
de l’os en entier en post-opératoire.
Au niveau du membre supérieur et
plus particulièrement au niveau de
l’avant bras où les contraintes sont
moins importantes, on pourra propo-
ser une ostéosynthèse par plaque as-
sociée à du ciment chirurgical.
La prise en charge des fractures pa-
thologiques au niveau de la hanche
diffère de façon significative de la
prise en charge traumatologique cou-
rante. Un bilan complet doit être ef-
fectué (médical, chirurgical,
oncologique et radiologique). Quand
la lésion est limitée à la tête fémorale
ou au col fémoral, on peut proposer
une prothèse totale de hanche cimen-
tée ou une prothèse intermédiaire. Les
ostéosynthèses type vis-plaque sont
rarement indiquées du fait des taux
élevés d’échec dus à la nature patho-
logique de l’os. Un bilan radiologi-
que et scintigraphique complet de
tout le fémur sont nécessaires à la
recherche de lésions plus distales. On
pourra utiliser des tiges prothétiques
longues afin de diminuer le risque
de fracture sous prothèse. En cas de
destruction fémorale proximale im-
portante, des prothèses massives vi-
sant à remplacer toute l’extrémité
proximale du fémur seront utilisées
(Figure 2Figure 2
Figure 2Figure 2
Figure 2). Pour les lésions locali-
sées au niveau de l’acétabulum cer-
tains patients non répondeurs aux trai-
tements médicaux pourront bénéfi-
cier de reconstructions complexes
décrites par Harrington [4] et utilisant
prothèse totale de hanche cimentée,
broches de soutien au niveau de l’os
iliaque et/ou du sacrum, ciment chi-
rurgical pour combler les défects
osseux et anneaux de renfort afin
d’éviter toute migration intra-pel-
vienne de l’implant cotyloïdien (Fi-Fi-
Fi-Fi-
Fi-
gure 3gure 3
gure 3gure 3
gure 3).
Il ne faut jamais affirmer la nature
métastatique d’une lésion lytique iso-
lée ou se précipiter sur une fracture
pathologique: traction, bilan radiolo-
gique, biologique, scintigraphique et
IRM et discussion avec les membres
de l’équipe multidisciplinaire doi-
vent être de rigueur avant d’agir. En
cas de doute, une biopsie sera effec-
tuée par le chirurgien de l’équipe
multidisciplinaire avant d’envisager la
chirurgie définitive.
L’ostéosynthèse d’une soi-disant mé-
tastase qui se révèle au final être une
tumeur maligne primitive est une
catastrophe car il y a contamination
inévitable de toute la voie d’abord et
de toute la diaphyse en cas d’en-
clouage. Le traitement conservateur
est alors souvent impossible.
Les métastases uniques de cancer du
rein ont un meilleur pronostic si el-
les sont réséquées en bloc comme
une tumeur primitive. L’avis du co-
mité pluridisciplinaire est alors re-
commandé.
En conclusion, la prise en charge des
patients présentant une métastase
osseuse reste difficile car le choix
entre les différentes modalités théra-
peutiques doit apporter le meilleur
traitement palliatif tout en minimisant
les risques [5]. Il faut insister sur la
nécessité de la prise en charge de ces
patients au sein d’une équipe
multidisciplinaire afin de proposer le
traitement le plus adéquat possible
en fonction de l’état général et du
pronostic de survie.