PRISE EN CHARGE DE LA MENOPAUSE : SECONDE GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES
NOM : PRENOM : DATE :
Cocher la case adéquate selon que l'indicateur est retrouvé ou pas dans le dossier-patient (PNC = Patient Non Concerné par cet indicateur)
ENONCE DES INDICATEURS
Patiente 1
Patiente 2
Patiente 3
Patiente 4
Patiente 5
Fait
Non
fait
PNC
Non
fait
PNC
Fait
Non
fait
PNC
Fait
Non
fait
PNC
Non
fait
PNC
Diagnostic de la ménopause (principalement clinique) clairement affirmé
Evaluation des troubles fonctionnels du climatère
Evaluation des troubles mucotrophiques
Evaluation du risque fracturaire
Evaluation du risque cardiovasculaire
Recherche d’antécédents de cancer mammaire et d’hystérectomie
Instauration d’un THS optimal suivant les recommandations de la HAS
si accord de la patiente
Recours à une thérapeutique alternative au THS
en cas de contre indication ou de refus de la patiente
Information de la patiente concernant l’alimentation et le sport
dans la prise en charge de la ménopause
Réévaluation annuelle du traitement en cas de THS
Indicateur additionnel éventuel choisi par le participant :
THS : traitement hormonal substitutif
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