SENSORIEL
Vue : Bonne Mauvaise Cécité Lunettes : Oui : Non :
Ouie : Bonne Mauvaise Prothèse auditive : Droite : Gauche :
NEURO-LOCOMOTEUR
Trouble de la marche : Oui : Non : Trouble de l’équilibre : Oui : Non :
Chute fréquente : Oui : Non : Paralysie : Parésie :
NEURO-PSYCHOLOGIQUE
Antécédent de pathologie psychiatrique : _____________________________________________________
Secteur psychiatrique assurant le suivi : _____________________________________________________
Troubles de l'humeur : Anxiété Dépression : Autres : _____________________
Aphasie : Dysarthrie: Autre : _____________ Troubles du sommeil : Oui : Non :
Troubles cognitifs : Oui : Non : MMS : ______________ Autres test : _______________
Troubles du comportement et/ou manifestations psychiatriques :
Fugues : Déambulation : Agitation – Agressivité Avec famille : Avec autres :
Autres troubles : _________________________________________________________________________
Un examen neuropsychologique a-t-il été fait lors d'une consultation mémoire : Oui : Non :
Si oui, depuis quand : __________________________
Quel diagnostic a été posé : __________________________________________________________________
Coordonnées du spécialiste référent : _________________________________________________________
-Neurologue libéral : _______________________________________________________________________
-Consultation mémoire : ____________________________________________________________________
-Service hospitalier gériatrique : _____________________________________________________________
-Psychiatre : ______________________________________________________________________________
Afin de permettre le suivi et de contribuer à l'élaboration d'un projet d'accompagnement individualisé, merci de nous
adresser les comptes rendus ou bilans des évaluations neuropsychologiques.
INFORMATION DU PATIENT
L'annonce d'un diagnostic (Maladie d'Alzheimer ou maladie apparentée), a-t-il été fait :
Auprès du patient : Oui : Non : De la famille : Oui : Non :
L'entrée en EHPAD a-t-elle été envisagée avec le patient : Oui : Non :
Traitements actuels : _______________________________________________________________________
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