Variables discriminantes

MAISON DE RETRAITE INTERCOMMUNALE
FONTENAY SOUS BOIS- VINCENNES- SAINT MANDE- MONTREUIL
Siège
Renseignements :
administratif :
HECTOR MALOT & DAME BLANCHE
 : 01 49 74 71 00
73, rue d’Estienne d’Orves
94125 FONTENAY SOUS BOIS Cedex
 ACCUEIL TEMPORAIRE :

 HÉBERGEMENT EN E.H.P.A.D :

FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Nom : ____________________________ Prénom : _______________________
Date de naissance : _________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________
Code Postal/Ville : _________________________________________________________________________
Coordonnées du médecin traitant : ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Coordonnées de l'aidant référant : ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
En cas d'hospitalisation actuelle, coordonnées de l'hôpital ou de la clinique et du médecin :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
MOTIF DE LA DEMANDE :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTS :
Médicaux : _______________________________________________________________________________
Chirurgicaux : ____________________________________________________________________________
Allergies connues : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
PATHOLOGIES ACTUELLES
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
1
EXAMEN CLINIQUE
Aspect général : ___________________________
Taille : ____________________
Poids : __________
VACCINATIONS :
Antitétanique :
Date du dernier rappel :
Antigrippale :
Date du dernier vaccin :
Antipneumococcique :
Date du dernier vaccin :
CARDIO-VASCULAIRE
Pression Artérielle : ____________________ Fréquence cardiaque : _______________
Rythme : ___________________________ Pace maker : __________________ Date de pose : _________
Anomalies à l'auscultation : _________________________________________________________________
État des membres inférieurs : Artérite : _____________ Oedèmes : __________ Ulcères : ___________
PULMONAIRE
Dyspnée : _______________________ Toux : _____________________ Expectoration : ______________
Auscultation pulmonaire : _____________________
Oxygénothérapie : Oui : 
Non : 
Bronchopathie chronique : ____________________
Continue : __________________
Discontinue : ___________
DIGESTIF - ALIMENTATION
Régime particulier : ________________________________________________________________________
Prothèse dentaire : Oui : 
Non : 
Type d'alimentation : Normal 
Haut : 
Haché 
Bas : 
Mixé 
Lisse 
Trouble du transit : ___________________ Diarrhée : __________________ Constipation : ____________
Amaigrissement : __________________ Progressif : ____________________ Rapide : _________________
Signes d'éthylisme : __________________ Sevré : _______________________ Non sevré : _____________
CUTANE
Escarres : ________________ Ulcères : ____________ Artéritiques : _________ Veineux : ___________
Mycoses : ____________________________________ Autres : ____________________________________
SPHINCTERS
Continence : _________________________ Incontinence : ______________________________
Urinaire : ________ Occasionnelle : ________ Diurne : ________ Nocturne : ________ Totale : ____
Fécale : __________________ Occasionnelle : ________________ Totale : _________________________
Accompagnement régulier aux toilettes : Oui : 
Protections à usage unique : Oui : 
Non : 
Non : 
2
SENSORIEL
Vue : Bonne 
Ouie : Bonne 
Mauvaise 
Cécité 
Mauvaise 
Lunettes : Oui : 
Prothèse auditive : Droite : 
Non : 
Gauche : 
NEURO-LOCOMOTEUR
Trouble de la marche : Oui : 
Chute fréquente : Oui : 
Non : 
Trouble de l’équilibre : Oui : 
Non :  Paralysie : 
Non : 
Parésie : 
NEURO-PSYCHOLOGIQUE
Antécédent de pathologie psychiatrique : _____________________________________________________
Secteur psychiatrique assurant le suivi : _____________________________________________________
Troubles de l'humeur : Anxiété 
Aphasie : 
Dysarthrie: 
Troubles cognitifs : Oui : 
Dépression : 
Autres :  _____________________
Autre :  _____________ Troubles du sommeil : Oui : 
Non : 
Non : 
MMS : ______________ Autres test : _______________
Troubles du comportement et/ou manifestations psychiatriques :
Fugues :  Déambulation :  Agitation – Agressivité

Avec famille :  Avec autres :

Autres troubles : _________________________________________________________________________
Un examen neuropsychologique a-t-il été fait lors d'une consultation mémoire : Oui : 
Non : 
Si oui, depuis quand : __________________________
Quel diagnostic a été posé : __________________________________________________________________
Coordonnées du spécialiste référent : _________________________________________________________
-Neurologue libéral : _______________________________________________________________________
-Consultation mémoire : ____________________________________________________________________
-Service hospitalier gériatrique : _____________________________________________________________
-Psychiatre : ______________________________________________________________________________
Afin de permettre le suivi et de contribuer à l'élaboration d'un projet d'accompagnement individualisé, merci de nous
adresser les comptes rendus ou bilans des évaluations neuropsychologiques.
INFORMATION DU PATIENT
L'annonce d'un diagnostic (Maladie d'Alzheimer ou maladie apparentée), a-t-il été fait :
Auprès du patient : Oui : 
Non :  De la famille : Oui : 
L'entrée en EHPAD a-t-elle été envisagée avec le patient : Oui : 
Non : 
Non : 
Traitements actuels : _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3
GRILLE AGGIR
DATE :______________ NOM :_____________ PRENOM :__________________ UNITE : _______
VARIABLES DISCRIMINANTES
Va r i a b le s d is c r i m i na n t es
COHERENCE
Converser et/ou se comporter de façon sensée
ORIENTATION
Se repérer dans le temps, les moments de la journée
et dans les lieux
TOILETTE
Concerne l’hygiène corporelle
Toilette haut
Toilette bas
HABILLAGE
S’habiller, se déshabiller, se présenter
Habillage haut
Habillage moyen
Habillage bas
ALIMENTATION
Mélanger les aliments préparés
Se servir
Manger les aliments préparés
ELIMINATION
Assurer l’Hygiène de l’Élimination urinaire et fécale
Assurer l’hygiène de l’élimination urinaire
Assurer l’hygiène de l’élimination fécale
TRANSFERTS
Se lever, se coucher, s’asseoir
DEPLACEMENT A L’INTERIEUR
Avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant
DEPLACEMENT A L’EXTERIEUR
A partir de la porte d’entrée sans moyen de transport
COMMUNICATION A DISTANCE
Utiliser les moyens de communication
(téléphone, sonnette, alarme)
Aides techniques nécessaires : Oui : 
Lesquelles :
Pour déplacements : 
Pour repas :

Autres :

VARIABLES*
A
B
C
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COMMENTAIRES
Non : 
Date :
Signature et cachet du médecin :
P.S : Ne pas oublier de noter le numéro de téléphone, l'adresse où l'on peut joindre le médecin.
Ce certificat médical est à adresser sous pli confidentiel au :
Service des admissions à l'attention de : Mme le docteur BANCEL, médecin coordonnateur
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