MAISON DE RETRAITE INTERCOMMUNALE FONTENAY SOUS BOIS- VINCENNES- SAINT MANDE- MONTREUIL Siège Renseignements : administratif : HECTOR MALOT & DAME BLANCHE : 01 49 74 71 00 73 Rue d’Estienne d’Orves 94125 FONTENAY SOUS BOIS Cedex ACCUEIL TEMPORAIRE : HÉBERGEMENT EN E.H.P.A.D : FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Nom : ____________________________ Prénom : _______________________ Date de naissance : _________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________________________ Code Postal/Ville : _________________________________________________________________________ Coordonnées du médecin traitant : ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Coordonnées de l'aidant référant : ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ En cas d'hospitalisation actuelle, coordonnées de l'hôpital ou de la clinique et du médecin : _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ MOTIF DE LA DEMANDE : ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTS : Médicaux : _______________________________________________________________________________ Chirurgicaux : ____________________________________________________________________________ Allergies connues : _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ PATHOLOGIES ACTUELLES _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 1 EXAMEN CLINIQUE Aspect général : ___________________________ Taille : ____________________ Poids : __________ VACCINATIONS : Antitétanique : Date du dernier rappel : Antigrippale : Date du dernier vaccin : Antipneumococcique : Date du dernier vaccin : CARDIO-VASCULAIRE Pression Artérielle : ____________________ Fréquence cardiaque : _______________ Rythme : ___________________________ Pace maker : __________________ Date de pose : _________ Anomalies à l'auscultation : _________________________________________________________________ État des membres inférieurs : Artérite : _____________ Oedèmes : __________ Ulcères : ___________ PULMONAIRE Dyspnée : _______________________ Toux : _____________________ Expectoration : ______________ Auscultation pulmonaire : _____________________ Oxygénothérapie : Oui : Non : Bronchopathie chronique : ____________________ Continue : __________________ Discontinue : ___________ DIGESTIF - ALIMENTATION Régime particulier : ________________________________________________________________________ Prothèse dentaire : Oui : Non : Type d'alimentation : Normal Haut : Haché Bas : Mixé Lisse Trouble du transit : ___________________ Diarrhée : __________________ Constipation : ____________ Amaigrissement : __________________ Progressif : ____________________ Rapide : _________________ Signes d'éthylisme : __________________ Sevré : _______________________ Non sevré : _____________ CUTANE Escarres : ________________ Ulcères : ____________ Artéritiques : _________ Veineux : ___________ Mycoses : ____________________________________ Autres : ____________________________________ SPHINCTERS Continence : _________________________ Incontinence : ______________________________ Urinaire : ________ Occasionnelle : ________ Diurne : ________ Nocturne : ________ Totale : ____ Fécale : __________________ Occasionnelle : ________________ Totale : _________________________ Accompagnement régulier aux toilettes : Oui : Protections à usage unique : Oui : Non : Non : 2 SENSORIEL Vue : Bonne Ouie : Bonne Mauvaise Cécité Mauvaise Lunettes : Oui : Prothèse auditive : Droite : Non : Gauche : NEURO-LOCOMOTEUR Trouble de la marche : Oui : Chute fréquente : Oui : Non : Trouble de l’équilibre : Oui : Non : Paralysie : Non : Parésie : NEURO-PSYCHOLOGIQUE Antécédent de pathologie psychiatrique : _____________________________________________________ Secteur psychiatrique assurant le suivi : _____________________________________________________ Troubles de l'humeur : Anxiété Aphasie : Dysarthrie: Troubles cognitifs : Oui : Dépression : Autres : _____________________ Autre : _____________ Troubles du sommeil : Oui : Non : Non : MMS : ______________ Autres test : _______________ Troubles du comportement et/ou manifestations psychiatriques : Fugues : Déambulation : Agitation – Agressivité Avec famille : Avec autres : Autres troubles : _________________________________________________________________________ Un examen neuropsychologique a-t-il été fait lors d'une consultation mémoire : Oui : Non : Si oui, depuis quand : __________________________ Quel diagnostic a été posé : __________________________________________________________________ Coordonnées du spécialiste référent : _________________________________________________________ -Neurologue libéral : _______________________________________________________________________ -Consultation mémoire : ____________________________________________________________________ -Service hospitalier gériatrique : _____________________________________________________________ -Psychiatre : ______________________________________________________________________________ Afin de permettre le suivi et de contribuer à l'élaboration d'un projet d'accompagnement individualisé, merci de nous adresser les comptes rendus ou bilans des évaluations neuropsychologiques. INFORMATION DU PATIENT L'annonce d'un diagnostic (Maladie d'Alzheimer ou maladie apparentée), a-t-il été fait : Auprès du patient : Oui : Non : De la famille : Oui : L'entrée en EHPAD a-t-elle été envisagée avec le patient : Oui : Non : Non : Traitements actuels : _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 3 GRILLE AGGIR DATE :______________ NOM :_____________ PRENOM :__________________ UNITE : _______ VARIABLES DISCRIMINANTES Va r i a b le s d is c r i m i na n t es COHERENCE Converser et/ou se comporter de façon sensée ORIENTATION Se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux TOILETTE Concerne l’hygiène corporelle Toilette haut Toilette bas HABILLAGE S’habiller, se déshabiller, se présenter Habillage haut Habillage moyen Habillage bas ALIMENTATION Mélanger les aliments préparés Se servir Manger les aliments préparés ELIMINATION Assurer l’Hygiène de l’Élimination urinaire et fécale Assurer l’hygiène de l’élimination urinaire Assurer l’hygiène de l’élimination fécale TRANSFERTS Se lever, se coucher, s’asseoir DEPLACEMENT A L’INTERIEUR Avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant DEPLACEMENT A L’EXTERIEUR A partir de la porte d’entrée sans moyen de transport COMMUNICATION A DISTANCE Utiliser les moyens de communication (téléphone, sonnette, alarme) Aides techniques nécessaires : Oui : Lesquelles : Pour déplacements : Pour repas : Autres : VARIABLES* A B C A B C A A B B C C A A A B B B C C C A A B B C C A A B B C C A B C A B C A B C A B C COMMENTAIRES Non : Date : Signature et cachet du médecin : P.S : Ne pas oublier de noter le numéro de téléphone, l'adresse où l'on peut joindre le médecin. Ce certificat médical est à adresser sous pli confidentiel au : Service des admissions à l'attention de : Mme le docteur BANCEL, médecin coordonnateur 4 5