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MAISON DE RETRAITE INTERCOMMUNALE
FONTENAY SOUS BOIS - VINCE NNES- SAINT MANDE- MONTREUIL
Siège
administratif :
73 Rue d’Estienne d’Orves
94125 FONTENAY SOUS BOIS Cedex
Renseignements :
HECTOR MALOT & DAME BLANCHE
 : 01 49 74 71 00
 ACCUEIL TEMPORAIRE :   HÉBERGEMENT EN E.H.P.A.D : 
FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
Nom : ____________________________ Prénom : _______________________
Date de naissance : _________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________________
Code Postal/Ville : _________________________________________________________________________
Coordonnées du médecin traitant : ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Coordonnées de l'aidant référant : ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
En cas d'hospitalisation actuelle, coordonnées de l'hôpital ou de la clinique et du médecin :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
MOTIF DE LA DEMANDE :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTS :
Médicaux : _______________________________________________________________________________
Chirurgicaux : ____________________________________________________________________________
Allergies connues : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
PATHOLOGIES ACTUELLES
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

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EXAMEN CLINIQUE
Aspect général : ___________________________ Taille : ____________________ Poids : __________
VACCINATIONS :
Antitétanique : Date du dernier rappel :
Antigrippale : Date du dernier vaccin :
Antipneumococcique : Date du dernier vaccin :
CARDIO-VASCULAIRE
Pression Artérielle : ____________________ Fréquence cardiaque : _______________
Rythme : ___________________________ Pace maker : __________________ Date de pose : _________
Anomalies à l'auscultation : _________________________________________________________________
État des membres inférieurs : Artérite : _____________ Oedèmes : __________ Ulcères : ___________
PULMONAIRE
Dyspnée : _______________________ Toux : _____________________ Expectoration : ______________
Auscultation pulmonaire : _____________________ Bronchopathie chronique : ____________________
Oxygénothérapie : Oui :  Non :  Continue : __________________ Discontinue : ___________
DIGESTIF - ALIMENTATION
Régime particulier : ________________________________________________________________________
Prothèse dentaire : Oui :  Non :  Haut :  Bas : 
Type d'alimentation : Normal  Haché  Mixé  Lisse 
Trouble du transit : ___________________ Diarrhée : __________________ Constipation : ____________
Amaigrissement : __________________ Progressif : ____________________ Rapide : _________________
Signes d'éthylisme : __________________ Sevré : _______________________ Non sevré : _____________
CUTANE
Escarres : ________________ Ulcères : ____________ Artéritiques : _________ Veineux : ___________
Mycoses : ____________________________________ Autres : ____________________________________
SPHINCTERS
Continence : _________________________ Incontinence : ______________________________
Urinaire : ________ Occasionnelle : ________ Diurne : ________ Nocturne : ________ Totale : ____
Fécale : __________________ Occasionnelle : ________________ Totale : _________________________
Accompagnement régulier aux toilettes : Oui :  Non : 
Protections à usage unique : Oui :  Non : 

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SENSORIEL
Vue : Bonne  Mauvaise  Cécité  Lunettes : Oui :  Non : 
Ouie : Bonne  Mauvaise  Prothèse auditive : Droite :  Gauche : 
NEURO-LOCOMOTEUR
Trouble de la marche : Oui :  Non :  Trouble de l’équilibre : Oui :  Non : 
Chute fréquente : Oui :  Non :  Paralysie :  Parésie : 
NEURO-PSYCHOLOGIQUE
Antécédent de pathologie psychiatrique : _____________________________________________________
Secteur psychiatrique assurant le suivi : _____________________________________________________
Troubles de l'humeur : Anxiété  Dépression :  Autres :  _____________________
Aphasie :  Dysarthrie:  Autre :  _____________ Troubles du sommeil : Oui :  Non : 
Troubles cognitifs : Oui :  Non :  MMS : ______________ Autres test : _______________
Troubles du comportement et/ou manifestations psychiatriques :
Fugues :  Déambulation :  Agitation – Agressivité  Avec famille :  Avec autres : 
Autres troubles : _________________________________________________________________________
Un examen neuropsychologique a-t-il été fait lors d'une consultation mémoire : Oui :  Non : 
Si oui, depuis quand : __________________________
Quel diagnostic a été posé : __________________________________________________________________
Coordonnées du spécialiste référent : _________________________________________________________
-Neurologue libéral : _______________________________________________________________________
-Consultation mémoire : ____________________________________________________________________
-Service hospitalier gériatrique : _____________________________________________________________
-Psychiatre : ______________________________________________________________________________
Afin de permettre le suivi et de contribuer à l'élaboration d'un projet d'accompagnement individualisé, merci de nous
adresser les comptes rendus ou bilans des évaluations neuropsychologiques.
INFORMATION DU PATIENT
L'annonce d'un diagnostic (Maladie d'Alzheimer ou maladie apparentée), a-t-il été fait :
Auprès du patient : Oui :  Non :  De la famille : Oui :  Non : 
L'entrée en EHPAD a-t-elle été envisagée avec le patient : Oui :  Non : 
Traitements actuels : _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

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GRILLE AGGIR
DATE :______________ NOM :_____________ PRENOM :__________________ UNITE : _______
VARIABLES DISCRIMINANTES
VARIABLES*
COMMENTAIRES
Va r i a b le s d i s c r i m i na n t e s
COHERENCE
Converser et/ou se comporter de façon sensée
A
B
C
ORIENTATION
Se repérer dans le temps, les moments de la journée
et dans les lieux
A
B
C
TOILETTE
Concerne l’hygiène corporelle
Toilette haut
A
B
C
Toilette bas
A
B
C
HABILLAGE
S’habiller, se déshabiller, se présenter
Habillage haut
A
B
C
Habillage moyen
A
B
C
Habillage bas
A
B
C
ALIMENTATION
Mélanger les aliments préparés
Se servir
A
B
C
Manger les aliments préparés
A
B
C
ELIMINATION
Assurer l’Hygiène de l’Élimination urinaire et fécale
Assurer l’hygiène de l’élimination urinaire
A
B
C
Assurer l’hygiène de l’élimination fécale
A
B
C
TRANSFERTS
Se lever, se coucher, s’asseoir
A
B
C
DEPLACEMENT A L’INTERIEUR
Avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant
A
B
C
DEPLACEMENT A L’EXTERIEUR
A partir de la porte d’entrée sans moyen de transport
A
B
C
COMMUNICATION A DISTANCE
Utiliser les moyens de communication
(téléphone, sonnette, alarme)
A
B
C
Aides techniques nécessaires : Oui :  Non : 
Lesquelles :
Pour déplacements : 
Pour repas : 
Autres : 
Date : Signature et cachet du médecin :
P.S : Ne pas oublier de noter le numéro de téléphone, l'adresse où l'on peut joindre le médecin.
Ce certificat médical est à adresser sous pli confidentiel au :
Service des admissions à l'attention de : Mme le docteur BANCEL, médecin coordonnateur

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