Plusieurs considérations sont importantes avant d'envisager tout traitement de la MP.
Premièrement, l'indication à un traitement symptomatique doit avoir pour but essentiel
d'améliorer sélectivement un handicap fonctionnel bien défini et non pas de normaliser un
examen neurologique. Une abstention thérapeutique peut ainsi se justifier temporairement si
les symptômes sont minimes et non gênants, et l'amélioration subjective du patient doit primer
sur l'amélioration objective des signes neurologiques. Deuxièmement, l'introduction d'un
traitement doit suivre la règle du low and slow, chaque molécule devant être introduite très
prudemment, augmentée lentement et titrée à la plus faible dose d'entretien possible. Ce point
devient crucial lorsque, la maladie progressant, la multiplicité des molécules entraîne diverses
synergies tant bénéfiques que délétères. Troisièmement, en l'absence de recette miracle
applicable indistinctement à tous les patients, un traitement se doit d'être personnalisé et ciselé
en fonction de multiples paramètres : âge du patient, symptomatologie prédominante, stade de
la maladie, degré de handicap fonctionnel, comorbidités neurologiques, attentes du patient,
expérience du praticien, disponibilité et coûts des médicaments. Quatrièmement, le traitement
de la MP se doit d'être évolutif, pour faire face aux divers problèmes successivement posés
par la maladie. Cette progression se traduit par une augmentation des doses et du nombre de
médicaments, exposant à un risque élevé de mauvaise adhérence du patient à une thérapie
considérée comme lourde et contraignante. Il est donc essentiel de dialoguer avec le patient et
sa famille, et planifier clairement la stratégie thérapeutique. Finalement, l'évolutivité tant de la
MP que de son traitement doit être réévaluée correctement et les étapes, parfois subtiles, de
cette progression bien identifiées. Cela implique un suivi médical régulier, même quand la
situation semble stable. Ce travail d'observation, particulièrement important lorsqu'on
commence de discuter l'éligibilité d'un patient dans un programme de neurochirurgie
fonctionnelle, est rendu plus efficace lorsque médecin traitant et neurologue travaillent de
manière consensuelle.
Plus qu'un recueil de recettes personnelles ou une discussion des schémas thérapeutiques
proposés par d'autres, facilement consultables dans divers articles de revue,1,2 les
considérations qui suivent discutent de manière critique les bénéfices et inconvénients que
l'on peut attendre des traitements pharmacologiques et chirurgicaux actuellement disponibles
pour la MP.
Traitements pharmacologiques
Le traitement médicamenteux de la MP repose sur l'utilisation de cinq classes de substances :
1) la lévodopa (LD) ; 2) les inhibiteurs de la Catéchol-O-méthyltransférase (COMT) ; 3) les
agonistes dopaminergiques (AD), dérivés ou non de l'ergot ; 4) les anticholinergiques ; et 5)
les antiparkinsoniens dits mineurs par référence à leur faible pouvoir antiparkinsonien,
comprenant des molécules non dopaminergiques, telles que l'amantadine. De nombreuses
autres substances sont couramment utilisées dans la MP pour lutter contre les effets
secondaires des dopaminergiques ou pour traiter les symptômes non moteurs ; elles ne seront
pas discutées ici.
Lévodopa (LD)
Utilisée depuis plus de 30 ans, la LD, toujours associée à un inhibiteur périphérique de la
dopa-décarboxylase (bensérazide ou carbidopa) reste, de loin et probablement pour
longtemps, le traitement le plus efficace sur tous les signes cardinaux de la MP. D'utilisation
apparemment simple, le traitement par LD est, en réalité, régi par de multiples contraintes
pharmacodynamiques et pharmacocinétiques, qui expliquent une réponse clinique hautement