Proposition de RSCE 2008-2009

Université Paris Est Créteil
Département de Médecine Générale
MODULE SITUATIONS COMPLEXES T2
RSCE 2013-2014 : Le patient cancéreux
Mme G âgée de 51 ans, enseignante, vient consulter. Je connais bien la famille, le mari et le fils
âgé de 22 ans qui présente une pathologie hématologique rare avec une thrombopénie suivie en
milieu spécialisé, et que j’ai vu souvent.
Elle consulte rarement, la dernière fois il y a deux ans pour une infection urinaire simple. Ce jour,
elle consulte car elle a palpé au niveau du sein droit une petite boule en faisant sa toilette. Elle
parait très inquiète et ces premiers mots sont :
« Docteur je suis sûre que c’est un cancer, d’ailleurs cela ne m’étonne pas je suis tellement
surmenée depuis quelques mois »
« On va voir tout cela, mais racontez moi votre surmenage »
« Vous savez ces derniers mois, je n’arrive plus à faire face à mes élèves, je n’ai plus le feu sacré
mais c’est surtout la dernière hospitalisation de mon fils pour sa thrombopénie à 3.000, j’ai vraiment
cru qu’il allait mourir et lui aussi d’ailleurs. Je suis tellement inquiète. »
« Et vous pensez qu’il y a un rapport avec votre sein ? »
« J’ai souvent entendu dire que le stress pouvait entrainer un cancer»
« Bien je comprends, je vais m’en occuper, je vais d’abord vous poser quelques questions. A quand
remonte votre dernier examen gynécologique?»
« Oh je n’ai pas vu de gynécologue depuis que j’ai arrêté la pilule, vous savez avec mon fils, j’ai
autre chose à penser, et d’ailleurs je n’ai plus mes règles depuis une bonne année »
« Vous avez pris la pilule jusqu'à quel âge ? »
« Jusqu’à 40 ans et je l’ai prise pendant 15 ans environ, vous pensez que cela a une influence ? »
« Non mais j’ai besoin de ces informations »
« Vous n’avez eu qu’une seule grossesse, est ce que vous avez allaité ? »
« Non je n’ai pas allaité, j’aurai bien voulu mais les médecins m’ont dit qu’avec mes petits seins cela
serait difficile, alors cela m’a découragée »
« Dans votre famille y-a-t-il des antécédents de maladie mammaire »
« Vous voulez dire des cancers du sein ? Non aucun problème ni chez ma mère ni chez mes
sœurs »
« Avez-vous fait déjà une mammographie ? Vous auriez du recevoir un courrier à ce propos l’année
dernière »
« Non, j’en n’ai pas fait. Je me souviens du courrier mais je vous ai dit, j’avais autre chose à penser.
Si ça se trouve, j’aurais du la faire… ».
« Bon je vais vous examiner pour regarder cette boule, mais avant avez-vous des questions ou
d’autres renseignements à me donner… »
« Non rien de particulier »
L’examen de la patiente en position assise et en décubitus permet de constater des seins de petite
taille symétriques, sans déformation, ni modification de la peau. La palpation retrouve une masse
ronde d’environ 1.5 cm de diamètre du QSI du sein droit, indolore, non inflammatoire, non
adhérente, mobile sous la peau. Les aires ganglionnaires sont libres, enfin l’examen général est
normal. Dans le contexte, je décide de ne pas faire d’examen gynécologique pour le moment même
si des frottis seraient nécessaires.
Je demande à la patiente de se rhabiller, pendant qu’elle me demande
« Alors Docteur quel est votre avis »
« Je vous confirme qu’il y a bien une boule au niveau du sein droit, que sa taille est d’environ 1.5cm
et qu’elle ne présente pas d’aspect inquiétant à l’examen »
« Mais d’après vous c’est un cancer ?»
« C’est difficile de le dire juste à l’examen clinique, c’est une possibilité. Pour le savoir, vous allez
faire une mammographie et une échographie si nécessaire »
DUERMG Paris Est Créteil. RSCE PAT CANC 2013-2014
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« D’accord mais vous savez Docteur, je veux savoir la vérité, vous comprenez j’ai besoin de savoir,
car il faut que je sois là pour mon fils et mon mari ».
« Bien sur je connais votre situation, je vous dirai la vérité. On verra avec les examens, mais
l’examen clinique ne retrouve aucun élément péjoratif et ça c’est quand même bon signe ».
Je revois la patiente quelques jours plus tard avec les résultats de sa mammographie qui retrouve
une lésion spiculée du QSI du sein droit avec des micro calcifications classée ACR4; je propose à
Mme G de réaliser des biopsies écho guidées auprès d’un de mes correspondants. Elle accepte
très inquiète et de plus en plus sûre qu’il s’agit d’un cancer.
Une semaine après je reçois le compte rendu des biopsies qui conclut à la présence d’un
adénocarcinome canalaire infiltrant grade 1 du QSI du sein droit, les récepteurs hormonaux aux
œstrogènes et a la progestérone sont très positifs, la protéine HER2 est négative.
La patiente revient me voir pour les résultats.
« Alors Docteur vous avez les résultats, c’est un cancer ? »
« Oui c’est un cancer, mais j’ai de bonnes nouvelles, il est de petite taille, et surtout la recherche de
certains marqueurs très agressifs est négative »
« Vous ne me dites pas cela pour me rassurer Docteur ? »
« Ce sont les résultats objectifs du prélèvement, je souhaite vous rassurer mais je vous donne les
résultats tels qu’ils sont »
« Je vous crois Docteur, j’étais sûre d’avoir un cancer, je le sentais, vous croyez que l’on va
m’enlever le sein ? »
« Ca va dépendre du bilan complémentaire, mais compte tenu des résultats de la biopsie, j’ai
toutes les raisons de penser que l’on enlèvera que la tumeur et que vous prendrez surement un
traitement hormonal. Qu’est ce qui vous inquiète le plus pour la suite ? »
« J’ai très peur de la chimiothérapie, de perdre mes cheveux et puis de souffrir »
« Sur les résultats que j’ai, on s’oriente vers un traitement avec de la radiothérapie plutôt que de la
chimiothérapie, mais ça dépendra quand même des résultats de la chirurgie, de l’examen de la
tumeur ».
« Pour mon travail Docteur, j’ai tenu jusque là mais vraiment je n’ai plus la force de faire face à
mes élèves, je me sens faible »
« Je comprends. Je vais vous prescrire un arrêt de travail pour que vous puissiez vous reposer. Je
vais faire une demande de 100% pour le cancer du sein, donnez moi votre carte vitale je vais la
faire en ligne sur le site Ameli. Et je vais vous faire un courrier pour le service de gynécologie du
CHIC, à l’un des médecins spécialisés dans la chirurgie du sein »
Quelques temps plus tard je reçois un courrier de l’hôpital me confirmant que la patiente va
bénéficier d’une tumorectomie avec technique du ganglion sentinelle, d’un traitement
complémentaire associant radiothérapie et hormonothérapie par anastrozole (Arimidex).
En mars 2013, la patiente consulte à nouveau pour plusieurs raisons, elle est en cours de
radiothérapie, elle se sent fatiguée et présente un érythème cutané qui la gêne. Elle a besoin d’un
certificat de longue maladie pour sa mutuelle la MGEN, et d’une prolongation d’AT.
Entre temps, j’ai reçu le compte rendu anatomopathogique qui confirmait le carcinome canalaire
infiltrant (8mm) avec ganglion sentinelle négatif, récepteurs hormonaux positifs, HER2 négatif.
Au cours de cette consultation je prolonge son arrêt de travail jusqu’à la fin prévue de la
radiothérapie et je rédige le certificat pour sa mutuelle pour qu’elle puisse bénéficier du statut de
longue maladie. Avant de finir la consultation elle me demande
« Docteur vous êtes d’accord avec le traitement hormonal que je vais prendre ? »
« Oui tout à fait, les résultats définitifs confirment que vous aurez un bénéfice à le prendre »
«Mais il y a des effets secondaires, j’ai regardé sur internet, des fractures, des phlébites… »
« C’est exact mais je vous propose de voir cela quand vous le prendrez, pas d’anxiété anticipée,
comme je vous l’ai déjà dit vous aurez un bénéfice à le prendre, de nombreuses données
scientifiques l’ont prouvé, le but c’est d’éviter des récidives du cancer ».
« Bon d’accord, je vais arrêter de vous embêtez »
« Vous ne m’embêtez pas Madame je trouve tout à fait normal que vous vous posiez toutes ces
questions »
« Je vous revois à la fin de votre radiothérapie, ou avant si vous le souhaitez »
« Oui Docteur à bientôt »
DUERMG Paris Est Créteil. RSCE PAT CANC 2013-2014
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