Période du / au / ANNEE 3

Dossier de candidature - Initiatives économiques sociales et solidaires Année 2017

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Titre du projet et structure porteuse

………………………………………………..

Ce dossier doit être rempli, accompagné de toutes les pièces demandées à l'adresse suivante :

Hôtel de Ville

Service Action Économique et Commerce

BP 667

59033 Lille Cedex

ou par email : afranzetti@mairie-lille.fr – actioneco@mairie-lille.fr

Le dossier doit respecter les critères d’éligibilité suivants :

 La structure a une activité économique sur le marché.

Une attention particulière sera portée sur l’évolution de l’autofinancement en N+1 et N+2. L’hybridation des

ressources (publiques et privées) est un critère qui sera pris en compte dans l’instruction du dossier (produits publics,

privés et valorisation de l’implication des membres).

 L’aide sert au démarrage de l’activité économique.

Elle est versée une seule fois.

 La structure doit avoir une activité économique sur le territoire.

Lille et ses communes associées Hellemmes et Lomme.

 La structure doit exister, d’un point de vue légal, à la date du dépôt du dossier.

L’aide au démarrage est possible jusqu’à 3 ans après la date de création de la structure.

 La structure traduit les valeurs et les principes de l’économie sociale et solidaire dans sa gouvernance et

son activité.

Ces principes sont : gouvernance collective, lucrativité limitée, gestion démocratique, implication citoyenne dans la

structure, utilité sociale, ancrage territorial, dynamique collective, innovation sociale

Dossier de candidature

Appel à projets permanent

« Initiatives économiques sociales et solidaires »

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S'agit-il de votre première demande de subvention auprès de la Ville de Lille ?

□ Oui

□ Non, en ce cas précisez :

L'année de votre dernière demande de subvention auprès de la Ville de Lille:.....................................

Le titre du projet pour lequel l'aide était sollicitée :...............................................................................

Vous trouverez dans ce dossier 11 fiches :

Fiche 1 : Présentation de votre organisme

Fiche 2 : Budget prévisionnel de votre organisme

Fiche 3 : Description du projet

Fiche 4 : En quoi le projet s'inscrit-il dans l'économie sociale et solidaire ?

Fiche 5 : Budget prévisionnel du projet sur 3 ans (5a/5b/5C)

Fiche 6 : Déclaration sur l’honneur

Fiche 7 : Pièces à joindre au dossier

Fiche 8 : Rappel de la réglementation

Cadre réservé à l’administration

Dossier reçu le : / /

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné au traitement des demandes de subvention. Elles

sont exclusivement réservées à l’usage des services de la Ville. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier

1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous

pouvez exercer en vous adressant au Service de l’Action Economique et du Commerce, Hôtel de Ville Place Augustin Laurent BP

667 59033 Lille Cedex. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous

concernant.

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1. Présentation de votre organisme

1.1. Nature juridique de votre organisme

Cochez la case correspondante :

□ Association Loi 1901 et autres (précisez :................................................................)

□ Entreprise, en ce cas précisez s'il s'agit d'une

□ Société Anonyme

□ Société A Responsabilité Limitée

□ Société par Actions Simplifiées

□ SCIC

□ SCOP

□ Autre : …………………………………………………………………..

1.2. Identification

Nom statutaire de l'organisme (remplir en majuscules) :

.............................................................................................................................................................................................

(Nom tel que déclaré en préfecture :..................................................................................................................................)

Sigle :....................................................................................................................................................................................

Objet statutaire de l'organisme :..........................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Numéro SIRET :.....................................................................................................................................................................

Numéro de déclaration Préfecture :.....................................................................................................................................

Date de déclaration Préfecture :..........................................................................................................................................

Ces deux numéros (SIRET et Préfecture) sont obligatoires pour toute demande de subvention. Si vous ne disposez pas

de numéro SIRET, vous devez en faire la demande auprès de la direction générale de l'INSEE. Cette démarche est

gratuite.

1.3. Votre organisme est-il affilié à une fédération ?

□ Non

□ Oui, en ce cas précisez :

Nom de la fédération

N° d’affiliation

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1.4. Votre organisme dispose-t-il d'un agrément ?

□ Non

□ Oui, en ce cas précisez :

Numéro

d'agrément

Type d'agrément

Attribué par

Date d'attribution

1.5. Votre organisme est-il reconnu d'utilité publique ?

□ Non

□ Oui, en ce cas précisez depuis quelle date : / /

1.6. Adresse du siège social

N° de voie :...........................................................................................................................................................................

Rue :......................................................................................................................................................................................

Boîte postale :.......................................................................................................................................................................

Code postal :...................................................................Commune:....................................................................................

Téléphone :.....................................................................Fax :..............................................................................................

Mail :...............................................................................Site internet :................................................................................

Adresse de correspondance si différente

N° de voie :...........................................................................................................................................................................

Rue :......................................................................................................................................................................................

Boîte postale :.......................................................................................................................................................................

Code postal :.......................................................... Commune:............................................................................................

1.7. Représentants de l'organisme

Fonction

Nom et Prénom

Téléphone

Mail

Président

Secrétaire

Trésorier

Personne en charge du dossier de subvention au sein de votre organisme :

Nom :...................................................................Prénom :..................................................................................................

Fonction:...............................................................................................................................................................................

Téléphone:...........................................................Mail :.......................................................................................................

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1.8. les comptes de votre organisme sont-ils certifiés par un Commissaire aux Comptes ?

□ Non

□ Oui, en ce cas précisez ses coordonnées :

Nom :...................................................................Prénom :..................................................................................................

Téléphone:...........................................................Mail :.......................................................................................................

1.9. Votre organisme a-t-il demandé une subvention à la Ville de Lille pour l'année en cours ?

□ Non

□ Oui, en ce cas précisez les directions concernées :

Directions – Ville de Lille

Année 2013

Objet de l’aide

Montant accordé

-