Direction de santé publique RAPPORT DE COUNSELLING EN ABANDON DU TABAGISME Destinataire : Pharmaciens Objet : Ordonnance collective pour initier une thérapie de remplacement de la nicotine Madame, Monsieur, J’ai procédé à une intervention en cessation tabagique auprès de : Nom : _________________________________________________ Date de naissance : ______________________________________ Cette personne désire obtenir une thérapie de remplacement de la nicotine (TRN). Nous vous la référons pour l’application de l’Ordonnance collective pour initier la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN), signée par le Dr Jean Rodrigue, directeur de santé publique de la Montérégie (voir au verso). La version intégrale de l’ordonnance collective est disponible sur l’extranet de Santé et des services sociaux Montérégie dans la section « Affaires médicales et professionnelles : Outils et informations pour les professionnels » : http://extranet.santemonteregie.qc.ca/affaires-medicales-professionnelles/index.fr.html Commentaire : _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Date : __________________________ Professionnel ayant fait le counselling : Infirmière Hygiéniste dentaire Inhalothérapeute Pharmacien d’établissement Dentiste Autre _____________ Nom et signature : __________________________________________________________________ Coordonnées : __________________________________________________________________ Ordonnance collective — Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 1 Ordonnance collective pour initier la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) Direction de santé publique Référence à un protocole : Oui Non Date d’entrée en vigueur : 18 décembre 2014 MAJ : 11 juin 2015 Date de révision prévue : 18 décembre 2016 Professionnels habilités à exécuter l’ordonnance Pharmaciens communautaires et en établissement exerçant en Montérégie, en application des activités réservées : 1) initier la thérapie médicamenteuse; 2) surveiller la thérapie médicamenteuse. Groupe des personnes visées Toute personne âgée de 18 ans et plus, résidant en Montérégie, qui désire cesser l’usage de la cigarette. Cette personne doit détenir une carte d’assurance maladie valide ou être bénéficiaire du Programme fédéral de santé intérimaire. En établissement, les conditions précédentes s’appliquent pour la clientèle ambulatoire seulement. Médecin signataire de l’ordonnance collective L’ordonnance devra être individualisée au nom de Dr Jean Rodrigue, directeur de santé publique de la Montérégie. Intention ∙ Cessation de l’usage de la cigarette; ∙ Réduction progressive de l’usage de la cigarette avant l’arrêt. thérapeutique Le pharmacien individualisant cette ordonnance collective doit : ∙ Faire un counselling bref en abandon du tabac; OU : ∙ Recevoir du fumeur un Rapport de counselling en abandon du tabagisme de la Conditions part d’un CAT ou d’un autre professionnel de la santé. Sélectionner le médicament et la posologie selon les préférences du fumeur et son niveau de dépendance, en fonction des options proposées par cette ordonnance collective; ∙ Donner au fumeur l’information appropriée sur le médicament sélectionné; ∙ Surveiller la thérapie médicamenteuse; ∙ Référer le fumeur dans un centre d’abandon du tabagisme (CAT) ou à la ligne J’arrête (1 866 527-7383) pour un suivi psychocomportemental. Pour toute question, contacter le professionnel de garde (boîte vocale) à la Direction de santé publique de la Montérégie : 450 928-6777, poste 13401. Produits remboursés par le Régime général d’assurance médicaments du Québec (RGAMQ) : ∙ 1 timbre/jour : Nicoderm ou Habitrol de 21 mg, 14 mg ou 7 mg; ∙ 10 gommes/jour : Nicorette ou Thrive de 2 ou 4 mg; ∙ 10 pastilles/jour : Thrive de 1 ou 2 mg. Produits non remboursés par le RGAMQ : ∙ Pastilles Nicorette de 2 ou 4 mg; ∙ Inhalateur Nicorette de 10 mg par cartouche; ∙ Vaporisateur buccal VapoÉclair de 1 mg par vaporisation. ∙ Moins de 18 ans; ∙ Grossesse ou allaitement; ∙ Infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral au cours des 2 semaines précédentes; ∙ Angine instable ou sévère; ∙ Arythmie sévère; ∙ Allergie aux diachylons (timbres); ∙ Maladie cutanée généralisée (timbres); ∙ Maladie bucco-dentaire sévère (gommes, pastilles, inhalateur, vaporisateur); ∙ Hypersensibilité au menthol (inhalateur, vaporisateur). ∙ La TRN devrait être évitée si le patient prend la Varénicline (Champix); ∙ Se référer au médecin pour voir la pertinence de doser ou surveiller certaines classes de médicaments dont l’effet peut être modifié par l’arrêt tabagique comme : les antipsychotiques (particulièrement la clozapine), la théophylline et ses dérivés, ainsi que l’insuline. ∙ Actions Médicaments concernés Contre-indications Mises en garde Ordonnance collective — Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) 2