Carte d`accompagnement

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Questionnaire de santé
(veuillez la remplir et cocher ce qui convient)
Le questionnaire de santé est facultatif. Toutes les informations
communiquées sont soumises à la protection des données.
Je commande les médicaments selon l’/les ordonnance(s) ci-jointe(s).
Madame
Monsieur F
A
cm
Votre poids actuel en
Trouble de la fonction thyroïdienne
Diabète
Pression intraoculaire élevée
Troubles cardiaques
Asthme
Rhumatismes
Hypertension
Maladie de l’estomac/
de l’intestin
Rue / nº Autres
NPA / localité
Souffrez-vous d’intolérance ou d’allergie aux substances suivantes?
Téléphone
Pénicilline
E-mail
Adresse de livraison identique à celle du domicile ci-dessus
MediService SA, Ausserfeldweg 1, 4528 Zuchwil.
Mes données d’assurance
Sulfamidés
Aspirine
Autres
Date de naissance
Date de livraison souhaitée
une fois
toujours
Prenez-vous des médicaments en plus de ceux qui vous ont
été prescrits?
Etes-vous enceinte?
Oui
(renseignez les rubriques ou joignez une copie de votre carte d’assuré)
Non
Si «oui», date prévue pour l’accouchement
Allaitez-vous?
15PDS0001F_a
kg
Souffrez-vous de l’une des affections suivantes?
I
Prénom
Envoyez l’ordonnance originale de votre médecin
avec cette fiche réponse à
Notre service clientèle se tient à votre disposition au
numéro de téléphone 0848 40 80 40.
Langue:
Nom Autre adresse de livraison
Vos médicaments vous seront envoyés par la poste
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Votre taille en
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Carte d’accompagnement
Assurance de base
N° d’assurance
Assurance complémentaire
N° d’assurance
Oui
Date
Non
Signature