Cachet du Médecin Cachet du Club Je soussigné(e), Docteur…………………………………………………………………………….. Certifie que, Madame, Mademoiselle, Monsieur,…………………………………………….. Adresse…………………………………………………………………………….. Présente une : ° Aptitude : Définitive Temporaire ° Inaptitude : Définitive Temporaire à la pratique du canoë, hors compétition, dans le cadre de la section « Canobus » du Club CKCM destiné : aux femmes traitées pour un cancer du sein. et à tous ceux et celles traités pour un autre type de cancer. Fait le …………………………………. à la demande de l’intéressé(e) et remis en main propre pour faire valoir ce que de droit. Signature Médecin Durée de validité : 1 an Signature Participant Signature Président du Club