de l`Allier

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Syndicat Départemental
des Médecins
de l’Allier
Editorial du Président
La CSMF vient de fêter ses 80 ans, non sans une certaine fierté, surtout celle d’avoir su au
cours de ces 8 décennies rester fidèle à sa vision de la médecine reposant sur quatre grands
principes, le libre choix du patient, le respect du secret professionnel, la liberté
thérapeutique, l’entente avec les patients sur les soins et sur la fixation des honoraires, ce
dernier point évoluant depuis la signature des Conventions sur le paiement à l’acte.
Ce sont ces principes qui ont permis le développement dans notre pays d’une médecine
libérale et sociale qualifiée il y a encore quelques années par l’OMS comme le meilleur
système de santé au monde. Que va-t-il rester de tout cela si les projets de réforme en cours
aboutissent ?
En recevant l’année dernière à l’Elysée la CSMF, le Président Sarkozy s’était montré attaché
au maintien d’une médecine libérale et avait donné l’assurance qu’il ne voulait pas
nationaliser notre système de santé mais développer les relations ville/hôpital. Pourtant,
jamais un gouvernement, (mis à part celui de Juppé, est-ce une malédiction de la droite au
pouvoir ?) n’a porté de coups si rudes à la médecine libérale.
Tout est remis en cause : la maîtrise médicalisée accusée par le ministre du budget de ne pas
avoir atteint 100 % de ses objectifs, alors qu’en 3 ans, elle a apporté deux milliards
d’économie, la liberté d’installation à travers les SROSS ambulatoires, les négociations
conventionnelles, aucun avenant n’a été signé en 2008 et toute avancée tarifaire est soumise
à l’avis du Comité d’alerte avec une période probatoire de 6 mois et même la Convention
Nationale par l’intermédiaire des CAPI et des contrats individuels que pourront contracter
les ARS.
Il s’agit donc là, avec la loi Hôpital Patients Territoire Santé (HPTS), d’une rupture totale de
la politique du Gouvernement par rapport au gouvernement précédent pourtant issu de la
même majorité !
Que nous prépare-t-on pour demain ?
- la fin de la médecine libérale pour une médecine étatisée.
- la fin d’une médecine de proximité en remplaçant le médecin de famille par un médecin
mercenaire qui ira faire des vacations alternativement dans telles ou telles maisons
médicales de garde ou maisons pluridisciplinaires, la fin aussi de la médecine spécialiste
de ville, cantonnant les spécialistes uniquement dans les établissements de santé.
- la fin d’une médecine humaniste où le médecin adapte ses soins à la personnalité d’un
patient qu’il connaît bien, pour une médecine commerciale où le patient devient une série
d’objectifs à atteindre dont dépendra la rémunération du praticien.
Ce n’est pas parce que nous allons traverser une crise démographique, certes grave mais
forcément ponctuelle, que nous devons pour autant abandonner notre système de soins et nos
valeurs.

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Ces mauvais coups portés une nouvelle fois à la médecine libérale sont facilités par le
comportement irresponsable de certains syndicats sur lesquels s’appuie le Gouvernement, en
premier lieu Mg-France qui ne rêve que d’une médecine étatisée et de filières, voue par
ailleurs une haine aux spécialistes (Cf. épisode sur les radiologues ci-dessous), et aussi la
FMF dont la branche spécialistes a diffusé des messages irresponsables sur les dépassements
d’honoraires alors que sa branche généralistes s’allie à Espace Généraliste, dissident de
MG- France !
Il faudra bien se souvenir de tout cela lors du prochain vote aux élections des URML qui aura
probablement lieu l’année prochaine. En effet, ce vote ne peut être léger ou simplement
frondeur ou protestataire pour la forme car il engage profondément la profession pour les
années à venir ainsi que nous le voyons.
Le syndicalisme c’est aussi l’action locale, nous venons d’en avoir une expression concrète
sur le dossier de la PDS. Organisée dès la fin des années 1980 grâce au syndicat à travers
l’AMLAPS, bien en avance sur ce qui se faisait dans d’autres départements, la permanence
des soins a dû se réorganiser au fil des ans.
Une première étape a été conclue en 2005 pour redéfinir les secteurs, obtenir l’arrêt de la
garde à minuit en ville et jeter les bases d’une régulation libérale.
A l’époque Mg-03 avait crié au scandale nous accusant d’avoir abandonné les médecins de
campagne alors que lui-même n’avait rien fait, sinon nous entraver dans les négociations. Si
les conditions politiques du moment rendaient impossible l’arrêt à minuit en campagne, nous
avions promis d’arriver à cet objectif les années suivantes car nous savions que la régulation
libérale le permettrait. C’est aujourd’hui chose faite.
Mais une nouvelle étape est à obtenir, celle du développement de la régulation libérale à
laquelle plus de médecins devraient maintenant participer, et la mise en place de maisons
médicales de garde, points d’ancrage dans les campagnes et dans les villes après consensus
des médecins concernés.
L’action syndicale est passionnante, faite toutefois de déceptions, mais aussi de satisfactions
pour la profession. Nous avons bien sûr besoin de votre soutien financier sans lequel rien ne
serait possible mais aussi militant et sympathisant pour partager le travail et enrichir la
réflexion.
Par le renouvellement de votre cotisation ou par votre nouvelle adhésion, vous nous apportez
le soutien dont nous avons besoin, sans lequel rien ne serait possible.
Dr JP. Binon
Permanence des soins dans l'Allier, les dernières avancées
Après deux ans de réunion avec les Pouvoirs Publics, vos représentants syndicaux CSMF,
UNOF au sein de l’AMLAPS ont vu leurs efforts aboutir avec la signature d’un nouveau
protocole d’organisation de la PDS le 16/02/2009 avec Monsieur le Préfet.
Cette nouvelle organisation va enfin mettre tous les médecins libéraux à égalité sur deux
points :
 un arrêt de la PDS à minuit pour tous les secteurs urbains et ruraux,

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 une sectorisation transitoire pour les secteurs ruraux en les regroupant afin d’augmenter
le nombre d’effecteurs et diminuer ainsi la fréquence des gardes en attendant une
sectorisation définitive reposant sur des maisons médicales de garde au nombre de 3
urbaines et 5 rurales avec mutualisation de l’ensemble des médecins pour leur
fonctionnement.
Tout ceci n’a pu être défendu et obtenu auprès des Pouvoirs Publics que grâce aux données
statistiques obtenues par le biais de notre outil informatique de régulation libérale SYPPS qui
fonctionne depuis le 11/02/2008 grâce à 22 médecins libéraux volontaires.
Ceci doit vous conforter dans l’idée que cette régulation libérale est la pierre angulaire de
notre PDS et qu’elle doit être renforcée par de nouvelles bonnes volontés. C’est d’autant plus
nécessaire que vont se rajouter avec l’application de l’avenant 27 la régulation du samedi
après-midi, du lundi, vendredi, ou samedi au milieu d’un pont.
Dr Zilber ,
Délégué UNOF, secrétaire AMLAPS et coordinateur SYPPS
Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2009 (LFSS)
Derrière une apparente équité entre ville et hôpital sur le montant de l'ONDAM la loi de
finance de la SS 2009 qu'a voté le Parlement pénalise en fait et de nouveau le secteur libéral
en lui demandant de contribuer proportionnellement trois fois plus que l'hôpital au plan
d’économie de 2 ,2 milliards d’euros imposé par le Gouvernement. En outre, la loi ne prévoit
aucune recette nouvelle, ce qui, conjugué à la crise, rend l’ONDAM impossible à tenir, d’où
l’activation du Comité d’alerte, blocage de toutes éventuelles revalorisations et nouvelles
pénalités…. D’autres joyeusetés vont être mises en application :
➢ Augmentation de 50 à 70 % du ticket modérateur pour les patients consultant en accès
direct ou qui n’ont pas choisi de médecin traitant. Cette mesure remet en cause le système du
parcours de soins créé par la convention médicale pour le faire dériver vers une filière de
soins, obligeant les patients à consulter au préalable le médecin traitant même lorsque cela
n’est pas nécessaire.
➢ Appréciation par le seul directeur de la Caisse Primaire d’Assurance-Maladie du tact
et mesure concernant les dépassements d’honoraires, avec le pouvoir de déclencher une
procédure judiciaire en cas de dépassement jugé abusif. Jusqu’à présent la notion de tact et
mesure relevait uniquement de la compétence de l’Ordre des Médecins.
➢ Devis: c’est depuis le 1er février 2009 qu’est rendu obligatoire pour les médecins du
secteur 2 (et les médecins du secteur 1 susceptibles d’appliquer un DE ou un DA)
l’établissement d’une information écrite et préalable des patients sur les honoraires de leurs
consultations ou actes supérieurs à 70 euros.
➢ En outre, pour les actes ou consultations ultérieures, le médecin doit remettre une
information préalable pour tout acte comportant un dépassement d’honoraires quel qu’en soit
le montant. Le mode d’emploi de ce système est disponible au syndicat. (Tel. [phone])
➢ Prescriptions en DCI des médicaments génériques. A cet égard il faut savoir que les
pharmaciens, pour leur pouvoir de substitution, bénéficient d’une marge arrière de 500
millions d’euros…

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Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI)
Prévu dans la loi de financement 2008, le Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles
est un contrat à adhésion individuelle proposé par la Caisse aux médecins concernés et
seulement soumis à titre consultatif aux seuls syndicats signataires de la Convention. Le
premier CAPI vient de sortir, véritable usine à gaz où la rémunération du médecin est
proportionnelle aux objectifs atteints dans les différents thèmes : vaccinations, contrôle des
diabétiques, dépistage de certains cancers, prescriptions médicamenteuses et de génériques.
Autant dire que ce contrat ne peut recueillir notre assentiment, et cela d’autant plus :
 qu’il induit une relation d’employeur/employé entre la Caisse et les médecins, ces
derniers étant payé, en quelque sorte, au rendement.
 qu’il jette la suspicion d’un conflit d’intérêt entre le praticien et son patient,
 qu’il affaiblit le système conventionnel national et qu’il laisse le médecin seul face au
directeur de la Caisse.
Tout récemment le Conseil National de l’Ordre rejoint pleinement notre analyse sur les
atteintes à la déontologie médicale que comporte ce contrat.
Echec des négociations conventionnelles.
L’année 2008 aura été une année blanche en terme de revalorisation des honoraires, aucun
avenant conventionnel n’ayant été signé. Les négociations se sont déroulées sous une triple
contrainte, économique, crise financière oblige, politique, l’Elysée fixant un ultimatum au 31
décembre 2008 aux négociateurs pour arriver à un accord sur la démographie médicale et les
dépassements d’honoraires, faute de quoi, il procéderait par voie législative et aussi syndicale,
le retour de Mg voulu par le Gouvernement se traduisant par une cacophonie inaudible.
Les négociations tournaient autour de quatre points principaux : revalorisation du C à 23
euros et des spécialités cliniques à exercice exclusif, secteur optionnel, la démographie
médicale globale par la mise en oeuvre de mesures incitatives et réellement efficaces et
l’amélioration de la permanence des soins en ambulatoire et en établissements
 Sur le dernier point aucune avancée, notamment pour la rémunérations des astreintes
effectuées toujours bénévolement (pour combien de temps encore ?) par les médecins
spécialistes en établissements de soins.
 Le C à 23 euros dont le coût en année pleine est de 250 millions d’euros devait être gagé
par autant d’économies, 100 millions pris aux biologistes, 100 millions aux radiologues
et 50 millions à d'autres spécialités, notamment gastro-entérologues, anesthésistes,
cardiologues et psychiatres, ces derniers à la demande spécifique de MG ! Il n’est bien
sûr pour nous pas question d’accepter un tel troc moralement et politiquement
inacceptable, les receveurs d’aujourd’hui devenant obligatoirement les donneurs de
demain.
 Sur le secteur optionnel, nous avions obtenu des assurances complémentaires la prise en
charge des dépassements d’honoraires à hauteur de 50% du tarif opposable, à condition
pour le médecin adhérent d’effectuer 30 % de ses actes en tarif opposable avec prise en
charge des cotisations sociales au prorata des actes réalisés en secteur 1. Mais les
négociations ont buté sur le périmètre d'application de ce secteur qui doit concerné tous
les médecins quelque soit leur spécialité et secteur d'exercice et non limités à certains
comme le voulaient caisses et complémentaires et surtout sur la notion de régulation du
secteur 2 que l'on voulait aussi nous imposer.

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 Contrat de solidarité intergénérationnelle: reprenant une idée sortie de EGOS et que seule
la CSMF avait alors dénoncée, Mme Bachelot veut imposer aux médecins installés dans
les zones sur dotées soit d’assurer des vacations dans les zones sous dotées, soit
d’acquitter une taxe (un montant de l'ordre de 1000 euros par an à circuler). Seulement
applaudie aujourd'hui par MG-France, la taxe Bachelot a peut-être pris du plomb dans
l’aile. Grâce à l’intervention de la CSMF, le rapporteur du projet UMP de la Loi Bachelot
vient de proposer un amendement de compromis destiné à limiter l’installation dans les
zones sur dotées à partir de 2012 et seulement dans le cas où les mesures incitatives
s’avèreraient insuffisantes. Enfin du bon sens ?
Démographie médicale.
Le problème majeur de la démographie médicale qui va se poser dans les futures années
requière une réflexion plus bien plus approfondie et des réponses hautement plus pertinentes
que celles contenues dans la fumeuse Loi Bachelot.
Il est en outre important d’organiser la mise en œuvre de ces mesures afin d’éviter les
malencontreuses initiatives de certains élus qui soit paient très chers des sociétés de
recrutement pour faire venir des médecins qui repartent au bout de quelques mois faute d’un
nombre de patients suffisants soit se lancent dans des projets immobiliers qui, faute de
concertation avec les professionnels de santé, se transforment en locaux vides.
Autour de ce débat, la CSMF va être amenée à fixer les grands principes auxquels il convient
de ne pas déroger :
 Toute mesure coercitive ou non incitative repoussera les nouvelles installations et risque
d'entraîner la désinstallation des plus âgés ce qui aggravera le problème
démographique.
 Maintenir les médecins installés en place en tenant compte de leurs besoins réels à
confronter à ceux de la population.
 La cartographie définissant les zones sous dotées et très sous dotées doit prendre en
compte les critères influant sur la démographie médicale et être révisée annuellement, en
concertation avec les médecins.
 Dans un souci de développement de l'offre de soins, les aides proposées devront être
structurantes et pérennes.
 Création d’un parcours de carrière évolutif du médecin remplaçant au médecin installé,
passant par l’assistant libéral puis le collaborateur libéral.
 Permanence de soin organisée.
 Permettre les nouveaux modes d'organisation. , maison médicale de garde, mise à
disposition de moyens de transport par une garde ambulancière, meilleure rémunération
pour les médecins régulateurs libéraux.
 Les aides conventionnelles doivent faire l'objet d'un accord national, avec vision macro
régionale et pilotage départemental avec les professionnels de santé.
 L'évaluation des résultats sur ces zones ne pourra survenir qu'après un temps suffisant
ayant permis leur mise en oeuvre.
 Suppression de la réversion de 20 % pour les médecins libéraux intervenant dans les
hôpitaux locaux.
 Mesures incitatives fiscales pour les médecins désirant poursuivre une activité dans les
zones sous dotées et très sous dotées
 Devant une organisation locale structurée ou en cours de structuration l'arrivée de
médecins contraints et forcés pour des missions intérimaires de courte durée ne peut être
une solution. Cette contrainte peut fragiliser l'offre de soin local par un désengagement