Sommaire de congé 2

Ceps local 136, Université de Moncton, Moncton (N.-B.) E1A 3E9
Tél. : [phone] Téléc. : 506 858-3780
Programme conjoint :
Université de Moncton
Hôpital Dr-Georges-L.-Dumont
Rapport d’étape
Comme la santé de vos patients est très importante, nous avons préparé un rapport d’étape. Après avoir été
aiguillé(e) au Programme Coeur en santé, votre patient(e) a commencé son Programme de réadaptation
cardiaque (__________________________________) le _____________________.
Nom : __________________________ DDN : _____________No d’assurance-maladie : _____________
JJ/MM/AAAA
___________________ ___________________
Poids (kg): ___________________ ___________________
Tour de taille (cm): ___________________ ___________________
Indice de masse corporelle (Kg/m2) : ___________________ ___________________
Test de marche de 6 minutes (m) : ___________________ ___________________
Exercice
Assiduité Programme Domicile
 Irrégulière  Irrégulière ________________________________
 2fois/semaine  0fois/semaine ________________________________
 3-4fois/semaine  1-3fois/semaine ________________________________
 4-5fois/semaine  3-5fois/semaine ________________________________
Tension artérielle :  Bien maîtrisée____________________  Non maîtrisée___________________
Habitudes alimentaires
 Ont été modifiées selon le régime alimentaire cardiaque  Atteint les buts établis
 Le patient/la patiente est suivi(e) pour la perte de poids  A effectué de nombreux changements
positifs
 Accepte bien les recommandations
 A besoin de travailler sur les aspects suivants : ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Psychologue
 Évaluation initiale Suivi non nécessaire  Consultations régulières  Suivi non désiré par le
patient/la patiente
Éducation (séances Cœur à cœur)
 Anatomie et interventions cardiaques  Nutrition  Médicaments  Tension artérielle
 Activité physique et sexualité  Gestion du stress ______________________________
Participation
 Votre patient(e) a décidé de poursuivre le programme.
 Votre patient(e) ne poursuivra pas le programme Coeur en santé.
Raison : ____________________________________________________________________________
 Votre patient(e)n’a pas terminé le ___mois de son programme. Il/elle a complété ___semaines.
Raison : ____________________________________________________________________________
___________________________ _______________________________ Date : _______________
Julienne LeBlanc, infirmière imm. Sophie Julie Thériault, kinésiologue JJ/MM/AAAA
Programme de réadaptation cardiaque – Cœur en santé
Cardiac Wellness Program – Cardiac rehabilitation program