Programme de réadaptation cardiaque – Cœur en santé Cardiac Wellness Program – Cardiac rehabilitation program Programme conjoint : Université de Moncton Hôpital Dr-Georges-L.-Dumont Rapport d’étape Comme la santé de vos patients est très importante, nous avons préparé un rapport d’étape. Après avoir été aiguillé(e) au Programme Coeur en santé, votre patient(e) a commencé son Programme de réadaptation cardiaque (__________________________________) le _____________________. Nom : __________________________ DDN : _____________No d’assurance-maladie : _____________ JJ/MM/AAAA Poids (kg): Tour de taille (cm): Indice de masse corporelle (Kg/m2) : Test de marche de 6 minutes (m) : Exercice Assiduité Programme Irrégulière 2fois/semaine 3-4fois/semaine 4-5fois/semaine ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ Domicile Irrégulière 0fois/semaine 1-3fois/semaine 3-5fois/semaine ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Tension artérielle : Bien maîtrisée____________________ Non maîtrisée___________________ Habitudes alimentaires Ont été modifiées selon le régime alimentaire cardiaque Le patient/la patiente est suivi(e) pour la perte de poids Atteint les buts établis A effectué de nombreux changements positifs Accepte bien les recommandations A besoin de travailler sur les aspects suivants : ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Psychologue Évaluation initiale Suivi non nécessaire Consultations régulières Suivi non désiré par le patient/la patiente Éducation (séances Cœur à cœur) Anatomie et interventions cardiaques Nutrition Activité physique et sexualité Gestion du stress Médicaments Tension artérielle ______________________________ Participation Votre patient(e) a décidé de poursuivre le programme. Votre patient(e) ne poursuivra pas le programme Coeur en santé. Raison : ____________________________________________________________________________ Votre patient(e)n’a pas terminé le ___mois de son programme. Il/elle a complété ___semaines. Raison : ____________________________________________________________________________ ___________________________ Julienne LeBlanc, infirmière imm. _______________________________ Sophie Julie Thériault, kinésiologue Date : _______________ JJ/MM/AAAA Ceps local 136, Université de Moncton, Moncton (N.-B.) E1A 3E9 Tél. : 506- 858-3779 Téléc. : 506 858-3780