Camp Versébock date limite d`inscription 22 juin
publicité
Fiche d’inscription camp Versébock 14-15-16 juillet 2017 Vos coordonnées Nom du père: _______________________________________________ Nom de la mère: _____________________________________________ Nom de l’enfant : __________________________________________ Adresse : _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Code postal : _____________________ Courrier électronique : ________________________________________________________ Téléphone : ( ___ ___ ___ ) ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ Cellulaire : ( ___ ___ ___ ) ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ Date de naissance (AAAA/MM/JJ) : ____________ / ______ / _______ Âge ________ Numéro d'assurance-maladie (Obligatoire) : _______________________ Votre enfant a-t-il des allergies ou un problème de santé précis. Si oui, merci de nous l’indiquer. ___________________________________________________________________________________________ _ Décharge de responsabilité En signant ce document vous attestez l’avoir lu attentivement et consentez aux règlements qui s’y trouvent. Vous acceptez aussi toutes les conséquences du non-respect de ces règles, c’est-à-dire : que des sanctions puissent être prises pour tout comportement allant à l’encontre de la sécurité des participants ou de la préservation du terrain. Vous êtes âgés de 18 ans et plus. Dans le cas contraire, vous convenez de faire signer votre parent ou tuteur légal. Vous êtes entièrement responsable du matériel que vous amenez avec vous. Vous devez laisser votre site de campement dans le même état qu’il était lors de votre arrivée. Toute maladie ou handicap physique nécessitant des soins particuliers, y compris les allergies, doivent être déclarés aux organisateurs du grandeur nature, et ce, avant le début de l’activité. Dans le cas où vous passez sous silence une information de cette nature, nous ne pourrons êtres tenus pour responsables. Vous consentez à nous décharger de toutes responsabilités à votre égard en ce qui concerne les blessures, les bris de matériel ou encore l’insatisfaction en rapport avec la présente activité. Par la présente décharge, vous donnez aussi la permission à l’organisation de Versébock de diffuser les photos, vidéos et enregistrements sonores pris pendant l’événement dont vous pourriez faire l’objet, que ce soit sur ses réseaux ou toutes formes de publicité et ce quel qu’en soit l’auteur. J’accepte et conviens, en ma pleine conscience, des termes ci-haut mentionnés en cette date du ______________________________ (signature) ___________________________ (Sans signature, votre inscription est considérée comme nulle. Aucun remboursement ne peut être fait une fois l’inscription active à l’exception qu’elle soit annulée. Pour toute demande d’information, contactez-nous par l’entremise de notre adresse courriel ou encore en appelant au (418) 240-0478) En cas d’urgence J'autorise l’organisation à prendre les dispositions relatives à la sécurité de mon enfant. Si celle-ci le juge nécessaire, je l'autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement hospitalier ou dans une clinique médicale. J'accepte les conditions mentionnées ci-dessus. Nom de la personne répondante: _____________________________________ Signature : _____________________________________________ Téléphone : ____________________________________________________ Information Prendre note qu’il est obligatoire de s’inscrire avant la date du 22 juin. Donc paiement et fiche d’inscription reçus. Envoi Activités Médiévales Versébock 473, rang St-Placide sud Baie St-Paul (Qc) G3Z 3B1 Faites votre chèque ou mandat poste au nom de Mathieu Filion. Votre inscription ne sera activée qu’une fois votre fiche et votre paiement reçus. P.S. il n’y aura aucun remboursement à l’exception de l’annulation de l’évènement ou d’un problème médical approuvé d’un médecin. Lieu de l’évènement : À Baie St-Paul sur la rue de L’ermitage Quand : du vendredi 14 juillet au dimanche 16 juillet Heure d’arrivée: entre 12h30 et 14h le vendredi Heure de départ : 11h le dimanche Coût : 180$ Matériel à apporter Sac de couchage Couverture de laine 1 paire de bas de laine 4 paires de bas 1 paire d'espadrilles 1 paire de bottes en cas de pluie 3 pantalons 3 gilets à manche courte 1 coton-ouaté Débarbouillette Serviette de bain Costume de bain Tapis de sol Imperméable Lampe de poche Dentifrice Brosse à dents Savon et shampooing Crème solaire Huile à mouche Costume (facultatif) Si on a des armes, on peut les apporter (facultatif)
