Camp Versébock date limite d`inscription 22 juin

Fiche d’inscription camp Versébock 14-15-16 juillet 2017
Vos coordonnées
Nom du père: _______________________________________________
Nom de la mère: _____________________________________________
Nom de l’enfant : __________________________________________
Adresse : _________________________________
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Code postal : _____________________
Courrier électronique : ________________________________________________________
Téléphone : ( ___ ___ ___ ) ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___
Cellulaire : ( ___ ___ ___ ) ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___
Date de naissance (AAAA/MM/JJ) : ____________ / ______ / _______
Âge ________
Numéro d'assurance-maladie (Obligatoire) : _______________________
Votre enfant a-t-il des allergies ou un problème de santé précis. Si oui, merci de nous l’indiquer.

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Décharge de responsabilité
En signant ce document vous attestez l’avoir lu attentivement et consentez aux règlements qui s’y
trouvent. Vous acceptez aussi toutes les conséquences du non-respect de ces règles, c’est-à-dire : que
des sanctions puissent être prises pour tout comportement allant à l’encontre de la sécurité des
participants ou de la préservation du terrain.
Vous êtes âgés de 18 ans et plus. Dans le cas contraire, vous convenez de faire signer votre parent ou
tuteur légal.
Vous êtes entièrement responsable du matériel que vous amenez avec vous. Vous devez laisser votre
site de campement dans le même état qu’il était lors de votre arrivée.
Toute maladie ou handicap physique nécessitant des soins particuliers, y compris les allergies, doivent
être déclarés aux organisateurs du grandeur nature, et ce, avant le début de l’activité. Dans le cas où
vous passez sous silence une information de cette nature, nous ne pourrons êtres tenus pour
responsables. Vous consentez à nous décharger de toutes responsabilités à votre égard en ce qui
concerne les blessures, les bris de matériel ou encore l’insatisfaction en rapport avec la présente
activité.
Par la présente décharge, vous donnez aussi la permission à l’organisation de Versébock de diffuser les
photos, vidéos et enregistrements sonores pris pendant l’événement dont vous pourriez faire l’objet,
que ce soit sur ses réseaux ou toutes formes de publicité et ce quel qu’en soit l’auteur.
J’accepte et conviens, en ma pleine conscience, des termes ci-haut mentionnés en cette
date du ______________________________ (signature) ___________________________
(Sans signature, votre inscription est considérée comme nulle. Aucun remboursement ne peut être fait une fois l’inscription active à
l’exception qu’elle soit annulée. Pour toute demande d’information, contactez-nous par l’entremise de notre adresse courriel ou
encore en appelant au [phone])
En cas d’urgence
J'autorise l’organisation à prendre les dispositions relatives à la sécurité de mon enfant. Si celle-ci le juge
nécessaire, je l'autorise également à transporter mon enfant par ambulance ou autrement dans un établissement
hospitalier ou dans une clinique médicale.
J'accepte les conditions mentionnées ci-dessus.
Nom de la personne répondante: _____________________________________
Signature : _____________________________________________

Téléphone : ____________________________________________________
Information
Prendre note qu’il est obligatoire de s’inscrire avant la date du 22 juin.
Donc paiement et fiche d’inscription reçus.
Envoi
Activités Médiévales Versébock
473, rang St-Placide sud
Baie St-Paul (Qc)
G3Z 3B1
Faites votre chèque ou mandat poste au nom de Mathieu Filion .
Votre inscription ne sera activée qu’une fois votre fiche et votre paiement reçus.
P.S. il n’y aura aucun remboursement à l’exception de l’annulation de
l’évènement ou d’un problème médical approuvé d’un médecin.
Lieu de l’évènement : À Baie St-Paul sur la rue de L’ermitage
Quand : du vendredi 14 juillet au dimanche 16 juillet
Heure d’arrivée: entre 12h30 et 14h le vendredi
Heure de départ : 11h le dimanche
Coût : 180$
Matériel à apporter
Sac de couchage
Couverture de laine
1 paire de bas de laine
4 paires de bas
1 paire d'espadrilles
1 paire de bottes en cas de pluie
3 pantalons

3 gilets à manche courte
1 coton-ouaté
Débarbouillette
Serviette de bain
Costume de bain
Tapis de sol
Imperméable
Lampe de poche
Dentifrice
Brosse à dents
Savon et shampooing
Crème solaire
Huile à mouche
Costume (facultatif)
Si on a des armes, on peut les apporter (facultatif)